超聲診斷宮腔粘連臨床應(yīng)用進(jìn)展

向小珍，胡 兵，李 歡，吳齊英

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

宮腔粘連(intrauterine adhesions， IUA)指宮腔手術(shù)操作、創(chuàng)傷或感染等因素致子宮內(nèi)膜基底層受損后異常修復(fù)時(shí)發(fā)生的纖維化等一系列生理病理改變[1]，可引起宮腔、宮頸管內(nèi)粘連或瘢痕；臨床表現(xiàn)隨粘連程度而不盡相同，主要包括月經(jīng)量減少或繼發(fā)閉經(jīng)、周期性盆腔疼痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕和胎盤異常等[2]。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)、費(fèi)用較高且增加再粘連風(fēng)險(xiǎn)，使其臨床應(yīng)用受限。超聲無輻射，可實(shí)時(shí)、清晰顯示子宮內(nèi)膜及宮腔的形態(tài)及血流變化，為診斷和治療IUA提供影像學(xué)依據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲新技術(shù)亦在IUA診療中發(fā)揮重要作用。本文對超聲診斷IUA的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 多模態(tài)超聲診斷IUA

1.1 經(jīng)陰道二維超聲(two-dimensional transvaginal ultrasound， 2D-TVS) 2D-TVS檢查經(jīng)濟(jì)、便捷，常作為婦科病變的首選輔助檢查手段，可于橫斷面及矢狀面觀察子宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜情況并測量內(nèi)膜厚度。IUA最常見2D-TVS聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚薄不均、邊緣局部毛糙、內(nèi)膜線回聲連續(xù)性中斷，可伴不同程度宮腔積液或高回聲鈣化等[3]。KIM等[4]研究表明，內(nèi)膜邊緣缺損、不規(guī)則、鈣化等是IUA的特征性表現(xiàn)，上述征象越多越傾向于IUA。隨IUA所致粘連嚴(yán)重程度不同，2D-TVS診斷準(zhǔn)確率存在較大差異。既往研究[5]報(bào)道，2D-TVS對輕度IUA的準(zhǔn)確檢出率為56.7%，對中、重度IUA分別為76.9%、88.9%，推測原因可能在于輕度IUA粘連范圍較小、粘連帶較薄，未明顯影響宮腔形態(tài)及內(nèi)膜的完整性，故二維超聲易漏診；且2D-TVS不能顯示子宮冠狀切面，故子宮底部、雙側(cè)宮角及子宮后壁粘連的檢出率較低。2D-TVS雖對診斷IUA具有一定價(jià)值，但單一2D-TVS診斷IUA的準(zhǔn)確率有限。

1.2 經(jīng)陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound， 3D-TVS) 3D-TVS經(jīng)重建圖像后可獲得子宮腔冠狀面的準(zhǔn)確回聲信息，整體、直觀顯示包括宮頸內(nèi)口及雙側(cè)宮角在內(nèi)的子宮腔形態(tài)和內(nèi)膜連續(xù)性，并可用于術(shù)前測量子宮內(nèi)膜表面積和宮腔容積、計(jì)算粘連面積及其占宮腔總面積比例，提供粘連位置、程度及功能性子宮內(nèi)膜范圍等信息[6]。IUA冠狀面3D-TVS聲像圖典型表現(xiàn)為宮腔兩側(cè)邊內(nèi)聚成角，宮腔失去正常倒三角形，內(nèi)膜不同程度缺損，局部或呈低回聲，宮底及兩側(cè)壁宮腔邊緣不光滑[7]。3D-TVS可顯示冠狀面，這一優(yōu)勢能在一定程度上彌補(bǔ)二維超聲的不足，為診斷IUA及其程度分級提供依據(jù)，其對輕、中、重度IUA的檢出率分別為93.33%、89.47%、96.15%[8]，與宮腔鏡檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究[9]報(bào)道，以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-TVS診斷IUA的準(zhǔn)確率可達(dá)96.73%。

另一方面，3D-TVS亦有其局限性，對檢查者技術(shù)要求較高，且三維重建圖像建立在二維圖像基礎(chǔ)上，其質(zhì)量受二維圖像的影響；子宮位置呈過度前傾位或后屈位時(shí)，三維重建冠狀面難以確切定位宮底和左右宮角位置而易致漏診。為此不斷開發(fā)出新的三維超聲成像模式并用于臨床診療IUA。

1.2.1 3D-TVS自由解剖成像(Omniview) Omniview技術(shù)可自由描記不同形態(tài)宮腔，獲得宮腔全景冠狀面圖像，其成像不受傳統(tǒng)三維超聲正交平面的限制，可在任意曲面、以任意角度進(jìn)行三維成像[10]，且操作便捷，大幅降低了操作者經(jīng)驗(yàn)依賴性。采用Omniview成像曲線定位宮底及左右宮角位置，能夠排查常規(guī)超聲可能漏診的粘連病變。Omniview診斷IUA的準(zhǔn)確率高達(dá)97.95%，分型效能亦優(yōu)于傳統(tǒng)三維成像技術(shù)[11]，其對中央型、周圍型和混合型IUA診斷準(zhǔn)確率分別為94.67%、93.33%及94.67%[12]。

1.2.2 斷層超聲顯像(tomographic ultrasound imaging，TUI) TUI可在短時(shí)間內(nèi)對容積數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)預(yù)定數(shù)量和間距的斷層，獲取一系列與CT或MRI類似的連續(xù)、平行及多層斷面圖像[13]，清晰顯示宮腔內(nèi)細(xì)微病灶，并進(jìn)一步彌補(bǔ)傳統(tǒng)三維成像的不足。在婦科領(lǐng)域，TUI常用于診斷盆底功能障礙性疾病及子宮畸形。葉琴等[14]認(rèn)為三維TUI可為臨床診療IUA提供更多依據(jù)。另有研究[15]顯示，TUI技術(shù)診斷IUA的敏感度達(dá)100%，準(zhǔn)確率達(dá)99.17%，與宮腔鏡檢查結(jié)果相當(dāng)。作為一種新型成像方式，TUI在顯示不同斷層面粘連征象的同時(shí)，還能根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度調(diào)整層間距，以顯示粘連的細(xì)微特征，有助于提高對雙側(cè)宮角及宮底部的IUA檢出率。

1.2.3 三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound， 3D-PDU) 3D-PDU將三維超聲與能量多普勒技術(shù)相結(jié)合，具有對低速血流敏感性高、連續(xù)性好且不受多普勒角度影響等諸多優(yōu)勢。研究[4,16]報(bào)道，IUA患者子宮內(nèi)膜血流信號容積百分比、血流平均速度及血流灌注均明顯低于正常人群，粘連程度越重，內(nèi)膜功能受損越嚴(yán)重，則血流灌注越少。3D-PDU可通過測量子宮內(nèi)膜區(qū)血流指數(shù)(flow index， FI)、血管化指數(shù)(vascularization index, VI)及血管化血流指數(shù)(vascularization-flow index, VFI)等參數(shù)判斷有無粘連及粘連嚴(yán)重程度。呂立威等[17]發(fā)現(xiàn)3D-PDU診斷IUA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為97.83%、95.00%和97.32%。3D-PDU對IUA分級亦具有較高敏感度和特異度[18]。此外，3D-PDU對評估IUA患者子宮內(nèi)膜容受性及預(yù)測IUA術(shù)后妊娠率亦具有一定臨床價(jià)值[19-20]。

1.3 宮腔聲學(xué)造影(sonohysterography， SHG) SHG通過導(dǎo)管經(jīng)宮頸向?qū)m腔內(nèi)注入適量生理鹽水，使宮腔膨隆，其內(nèi)形成無回聲窗，增大病變與宮腔間的聲阻差，利于顯示宮腔內(nèi)微小病變。SHG操作簡單、費(fèi)用低、患者耐受性好，已廣泛用于診斷IUA。輕度IUA的SHG表現(xiàn)為薄回聲帶連于宮腔兩側(cè)壁，隨粘連程度加重，形成趨于廣泛的較厚橋帶狀強(qiáng)回聲，若宮腔完全粘連，則不能注液、難以擴(kuò)張[21]。一項(xiàng)Meta分析[22]結(jié)果顯示，SHG診斷IUA的敏感度和特異度分別為82%和99%。3D-SHG可能進(jìn)一步提高SHG診斷IUA準(zhǔn)確性。涂友梅等[23]報(bào)道，3D-SHG診斷IUA敏感度、正確率及特異度均高于3D-TVS；LUDWIN等[24]研究證實(shí),3D-SHG診斷IUA的準(zhǔn)確率為97.2%、敏感度為97%。3D-SHG技術(shù)提高了整個(gè)宮腔的可視化程度，能更準(zhǔn)確地觀察粘連和腔體破壞程度并對粘連進(jìn)行分級[21]。SHG對診斷膜樣粘連具有獨(dú)特優(yōu)勢。膜樣粘連與內(nèi)膜回聲相似，常規(guī)超聲易漏診；而造影后宮腔內(nèi)見液性暗區(qū)，可清晰顯示與宮壁相連的粘連回聲帶[25]；但該方法不能顯示宮腔殘留子宮內(nèi)膜量及其分布等，且當(dāng)宮腔閉塞或?qū)m頸粘連時(shí)應(yīng)用受限。

上述方法對評估IUA各具優(yōu)勢，亦有其局限性。聯(lián)合應(yīng)用多種超聲技術(shù)，如TUI聯(lián)合3D-PDU、3D-SHG聯(lián)合3D-PDU[15,26]等，可為診斷IUA及其分型提供更豐富的信息，進(jìn)而提高診斷效能。

2 超聲用于治療IUA

宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions， TCRA)是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)中可能存在子宮穿孔、臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是重度IUA可致宮腔嚴(yán)重變形，增加手術(shù)操作難度，適當(dāng)選擇術(shù)中監(jiān)護(hù)手段至關(guān)重要；超聲可提示臨床醫(yī)師宮腔鏡術(shù)中分離粘連的方向與深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔征象，有效提高手術(shù)治療IUA的安全性和有效性[27]。對IUA術(shù)后患者，臨床多采用二次宮腔鏡檢查以評估治療效果[28]，但其有創(chuàng)，患者接受度低，且存在出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2D-TVS可顯示月經(jīng)周期內(nèi)膜變化；3D-TVS可于冠狀面觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)，評估粘連范圍及粘連帶變化等；3D-PDU則可觀察內(nèi)膜血流恢復(fù)情況。SHG術(shù)后可采用上述超聲技術(shù)評估效果，其評估準(zhǔn)確率與宮腔鏡相當(dāng)[24]。

3 小結(jié)與展望

多模態(tài)超聲在診斷IUA、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪等方面均有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。IUA嚴(yán)重程度、粘連類型與選擇手術(shù)方案及預(yù)后密切相關(guān)，早期診斷IUA并進(jìn)行分級具有重要意義。但目前臨床尚無IUA超聲分級標(biāo)準(zhǔn)，如何利用超聲檢查準(zhǔn)確識別不同類型粘連并對粘連嚴(yán)重程度進(jìn)行分級有待進(jìn)一步探索。