血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)輔助原位開窗術(shù)用于腔內(nèi)修復(fù)胸主動(dòng)脈夾層

耿金寶，王 兵，王 越，司江濤，牛曉陽，王廣華

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052)

胸主動(dòng)脈病變(如Stanford B型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈穿透性潰瘍)為極其兇險(xiǎn)疾病，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重危害[1-2]。傳統(tǒng)主動(dòng)脈人工血管置換方法具有較高死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[3]。目前腔內(nèi)修復(fù)胸主動(dòng)脈(thoracic endovascular aortic repair， TEVAR)已成為治療胸主動(dòng)脈病變的主要術(shù)式，但用于治療累及弓上動(dòng)脈、升主動(dòng)脈及錨定區(qū)不足病變時(shí)仍面臨挑戰(zhàn)。本研究觀察TEVAR術(shù)中應(yīng)用血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)輔助原位開窗技術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月—2021年3月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影 (CT angiography, CTA)確診的23例胸主動(dòng)脈弓病變患者，男14例，女9例，年齡45～75歲，平均(63.7±8.4)歲；合并高血壓20例、冠心病6例、糖尿病5例、腦梗死4例、肺部感染2例、心功能衰竭1例，長(zhǎng)期吸煙15例；包括主動(dòng)脈弓夾層19例和主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例；術(shù)前CTA顯示其中18例Ⅰ型主動(dòng)脈弓、2例Ⅱ型主動(dòng)脈弓、3例Ⅲ型主動(dòng)脈弓。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、穿透性潰瘍或Stanford B型主動(dòng)脈夾層；②錨定區(qū)<15 mm，左鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓夾角>30°，需覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈以增加錨定距離；③主動(dòng)脈弓病變涉及單個(gè)或多個(gè)弓上分支動(dòng)脈。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 以Siemens DR-2000C DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。全麻下以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，預(yù)置2把縫合器。經(jīng)左肱動(dòng)脈切口置入6F動(dòng)脈鞘(Medtronic)，將導(dǎo)管送入升主動(dòng)脈后造影，觀察病變位置、大小、累及范圍，確定優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈；之后引入0.035inch導(dǎo)絲(Terumo)，交換8F Fustar可調(diào)彎鞘(先建科技)，使其前端抵達(dá)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口處。經(jīng)右股動(dòng)脈交換超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入胸主動(dòng)脈覆膜支架(先建科技AnKura/美敦力Captivia/戈?duì)朇-TAG)，準(zhǔn)確定位后釋放支架。經(jīng)Fustar可調(diào)彎鞘管引入FuthroughTM主動(dòng)脈覆膜支架破膜系統(tǒng)穿刺針(先建科技)，使之抵住胸主動(dòng)脈支架，多角度轉(zhuǎn)動(dòng)C-臂，確?？烧{(diào)彎鞘頭端于主動(dòng)脈弓平行位和切線位平面上均垂直于胸主動(dòng)脈覆膜支架；充盈固定血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)頭端球囊，激發(fā)穿刺針行原位開窗，穿刺過程中有落空感時(shí)立即停止穿刺，以避免損傷對(duì)側(cè)血管壁。開窗成功后引入V-18導(dǎo)絲(Boston Scientific)，沿導(dǎo)絲依次送入直徑4 mm、8 mm高壓球囊對(duì)窗口進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張；之后交換Amplatz導(dǎo)絲(Boston Scientific)，引入分支血管覆膜支架(Fluency自膨式覆膜支架8～10 mm×40～80 mm)重建分支動(dòng)脈。釋放支架成功后行全主動(dòng)脈造影，觀察各分支動(dòng)脈通暢及支架無移位、狹窄及內(nèi)漏等后拔除鞘管，縫合股動(dòng)脈穿刺口及左肱動(dòng)脈小切口。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及患者住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。于出院后1、3、6、12個(gè)月及隨后每年隨訪，復(fù)查主動(dòng)脈CTA或MRA，評(píng)估支架有無移位、變形及其通暢性，弓上動(dòng)脈血供、真假腔變化、假腔內(nèi)血栓形成情況、有無新發(fā)夾層、動(dòng)脈瘤及內(nèi)漏等。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均成功(圖1)，技術(shù)成功率100%。手術(shù)時(shí)間116～198 min，平均(155.74±22.73) min。術(shù)后住院時(shí)間10～21天，平均(14.22±2.47)天。術(shù)中1例胸主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，以彈簧圈(12 mm×40 mm)進(jìn)行封堵后復(fù)查造影顯示遠(yuǎn)端破口封堵良好。術(shù)后1例訴胸背部疼痛，予止痛、擴(kuò)血管治療3天后癥狀改善。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 患者男，65歲，胸主動(dòng)脈弓夾層 A.主動(dòng)脈CTA重建圖像示主動(dòng)脈弓夾層(箭)距左鎖骨下動(dòng)脈距離12 mm； B.引入FuthroughTM主動(dòng)脈覆膜支架破膜系統(tǒng)進(jìn)行穿刺破膜； C.于左鎖骨下動(dòng)脈植入Fluency自膨式覆膜支架； D.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA顯示主體支架和分支支架位置形態(tài)良好，無內(nèi)漏發(fā)生

隨訪1～34個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月；復(fù)查主動(dòng)脈CTA均顯示主動(dòng)脈夾層或弓部動(dòng)脈瘤隔絕良好,假腔和瘤腔內(nèi)均不同程度血栓化；Ⅱ型內(nèi)漏消失，無新發(fā)內(nèi)漏；胸主動(dòng)脈覆膜支架無變形和移位，弓上分支動(dòng)脈供血良好，分支支架無明顯狹窄或移位。

3 討論

近年來，TEVAR已成為主動(dòng)脈弓病變的首選治療方式[4]，主要包括煙囪技術(shù)、分支支架技術(shù)、預(yù)開窗技術(shù)及原位開窗技術(shù)等[5]。TEVAR采用原位開窗技術(shù)破膜、開窗，重建為覆膜支架所覆蓋的分支動(dòng)脈的血流，開窗成功率高、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快、內(nèi)漏發(fā)生率低[6]。

原位開窗包括機(jī)械開窗(穿刺針、導(dǎo)絲)和物理開窗(激光和射頻)。激光開窗對(duì)設(shè)備和器械操作要求較高，且激光灼燒過程中可能產(chǎn)生微小血栓[7]。機(jī)械開窗時(shí)，垂直于覆膜支架穿刺時(shí)成功率較高，但對(duì)Ⅱ型、Ⅲ型主動(dòng)脈弓或角度過小時(shí)穿刺成功率較低。本研究以FuthroughTM主動(dòng)脈覆膜支架破膜系統(tǒng)和Fustar可調(diào)彎鞘組成的血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)進(jìn)行原位開窗，可根據(jù)術(shù)前CTA所示主動(dòng)脈弓直徑調(diào)節(jié)破膜系統(tǒng)穿刺針的穿刺深度，避免損傷對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁；該穿刺針中空，穿刺成功后可快速引入V-18導(dǎo)絲；穿刺針前端的球囊可固定穿刺針與覆膜支架，以保證穿刺針精準(zhǔn)、快速穿破覆膜支架上壁，獲得安全、快速、有效的開窗效果。開窗前應(yīng)多角度轉(zhuǎn)動(dòng)C臂，通過調(diào)整頭端，盡量使Fustar可調(diào)彎鞘在主動(dòng)脈弓平行位和切線位上均垂直于覆膜支架，以便穿刺覆膜支架時(shí)能夠垂直進(jìn)針，提高穿刺成功率。開窗成功后引入V-18導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲引入球囊，按從小到大的順序進(jìn)行擴(kuò)張，以免窗口過大而發(fā)生內(nèi)漏。本組23例技術(shù)成功率達(dá)100%，規(guī)避了穿刺角度過小及主動(dòng)脈弓形對(duì)穿刺成功率的影響。

重建弓上分支動(dòng)脈時(shí)，分支支架的耐用性是決定TEVAR長(zhǎng)期效果的重要因素之一。王利新等[8]采用Viabahn自膨式覆膜支架加球囊擴(kuò)張式裸支架進(jìn)行加固，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏及支架移位。本組采用Fluency自膨式覆膜支架，其金屬骨架支撐力強(qiáng)，效果與球囊擴(kuò)張式覆膜支架相當(dāng)；考慮到輸送鞘外徑較大，可能損傷肱動(dòng)脈，術(shù)前應(yīng)用超聲評(píng)估肱動(dòng)脈直徑，術(shù)中于肱動(dòng)脈做橫行小切口，配合硬導(dǎo)絲輸送Fluency支架，均未造成肱動(dòng)脈撕裂，術(shù)后肱動(dòng)脈愈后良好，未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥；術(shù)后即刻造影顯示分支支架定位準(zhǔn)確，無內(nèi)漏發(fā)生。隨訪期間胸主動(dòng)脈均無新發(fā)夾層、逆撕；主體覆膜支架未發(fā)生逆撕、移位和內(nèi)漏；分支支架通暢，無明顯移位、狹窄和變形。

綜上，TEVAR術(shù)中應(yīng)用血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)輔助原位開窗術(shù)能快速有效開窗、破膜，保證主動(dòng)脈弓上分支動(dòng)脈血供，本組中期效果較好，提示其可作為一種備用選擇；但開窗使支架原有結(jié)構(gòu)受到破壞，其對(duì)支架的長(zhǎng)期影響有待進(jìn)一步觀察。