控制帕金森病，這些新信息要了解
——訪江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授張克忠

李靖

知帕不怕帕，方能控制帕

接受了來訪，張教授介紹說：隨著人口老齡化，現(xiàn)在帕金森病患者越來越多，而且近年來帕金森病還呈現(xiàn)出一定的年輕化趨勢，40 歲以下的早發(fā)型帕金森病患者并不鮮見。

隨著對帕金森病認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及新藥物、新技術(shù)的出現(xiàn)，帕金森病雖仍無法治愈，但憑借目前的醫(yī)療手段基本上能達(dá)到比較滿意的療效。帕金森平均發(fā)病年齡為65歲左右，病程通常為15～20年。如果可以早期發(fā)現(xiàn)，科學(xué)干預(yù)，早中期經(jīng)藥物治療，患者完全可以正常生活，后期藥物治療效果不佳時(shí)，部分患者還可給予腦起搏器手術(shù)治療，至少可以達(dá)到生活基本能自理的狀態(tài)，并且可以將這種狀態(tài)維持到80～90 歲高齡。

患者確診后，首先要正確認(rèn)識(shí)和全面了解帕金森病的臨床癥狀和治療方法，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，做到“知帕不怕帕”。良好的心態(tài)，這本身就會(huì)對疾病的進(jìn)展產(chǎn)生積極的治療作用，而緊張、抑郁、焦慮，即使服藥治療，效果也很差，還可能加快病情發(fā)展的速度。目前有很多帕金森病患者群（俱樂部）進(jìn)行疾病知識(shí)的自我教育，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，彼此鼓勵(lì)，這是一種非常好的健康干預(yù)活動(dòng)方式。

一旦確診，應(yīng)盡早開始藥物治療

過去認(rèn)為，尚未明顯影響工作效率和生活質(zhì)量的帕金森病患者，應(yīng)鼓勵(lì)其采用運(yùn)動(dòng)等非藥物治療手段。但新的研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病早期癥狀比中期以后發(fā)展速度快。發(fā)病后1～3年內(nèi)便開始藥物治療的患者，在自理能力、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量等方面，明顯優(yōu)于發(fā)病后4～6年才開始藥物治療的患者。

目前，國際和國內(nèi)的帕金森病治療指南均已經(jīng)更新，帕金森病一旦確診，患者應(yīng)盡早啟動(dòng)藥物治療。早期藥物治療一般予單藥治療，也可以用優(yōu)化的小劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，力求達(dá)到療效最佳、維持時(shí)間較長而運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥發(fā)生率最低?，F(xiàn)有證據(jù)提示，早期應(yīng)用小劑量左旋多巴（400mg/d 以內(nèi)）并不增加異動(dòng)癥的產(chǎn)生。并不建議早期患者刻意推遲使用左旋多巴，特別對于晚發(fā)型帕金森病患者或者運(yùn)動(dòng)功能改善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選。

關(guān)注睡覺拳打腳踢，嗅覺減退等非運(yùn)動(dòng)癥狀

提起帕金森病，大家印象深刻的莫過于肢體上的抖、僵、慢（運(yùn)動(dòng)癥狀）。其實(shí)，如果出現(xiàn)這些癥狀，帕金森的病情已經(jīng)不算早期了。帕金森病還伴有多種多樣的非運(yùn)動(dòng)癥狀，它們常出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)癥狀前數(shù)年甚至數(shù)十年。常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀有：

1.睡覺拳打腳踢 睡覺時(shí)經(jīng)常會(huì)因做噩夢而大喊大叫、拳打腳踢，有時(shí)甚至?xí)騻驳睦习椤＿@是一種睡眠障礙性疾病，稱之為快動(dòng)眼睡眠行為障礙（RBD）。研究顯示，有這種問題的人，15年內(nèi)90%以上會(huì)患帕金森病或帕金森綜合征。

2.鼻子嗅覺不靈 國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)發(fā)布了最新的《帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》，專門增加了一項(xiàng)典型癥狀，就是嗅覺減退。研究發(fā)現(xiàn)，在帕金森患者出現(xiàn)手抖、步緩典型癥狀之前3～7年，大約90%的患者就已經(jīng)出現(xiàn)嗅覺減退癥狀。

3.便秘 表現(xiàn)為大便費(fèi)勁，好幾天一次，便后仍有不凈感，但大便不一定干結(jié)。帕金森病患者便秘主要是因?yàn)榕疟慵∪夥αΑ⑷砘顒?dòng)緩慢和僵硬、腸道蠕動(dòng)受到影響所致。有些患者在典型癥狀出現(xiàn)前10～20年就有了這種便秘表現(xiàn)。

4.焦慮抑郁等精神癥狀 帕金森患者在運(yùn)動(dòng)癥狀前20年就會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀，這種抑郁單純按抑郁治療效果不理想。此外，約40%的帕金森病患者伴有焦慮癥狀，表現(xiàn)為精神性焦慮和軀體性焦慮，常感到莫名其妙的恐懼緊張，常坐立不安，心神不定。因此，有抑郁、焦慮情緒的患者，一旦伴有抖、僵、慢等運(yùn)動(dòng)癥狀，要聯(lián)想到帕金森病。

近年來，科研人員在大力研究帕金森病的早期診斷方法，如能在這個(gè)階段及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，也就贏得了數(shù)年甚至更長的干預(yù)時(shí)間，控制帕金森病的效果可事半功倍，甚至能阻止其發(fā)展。

腦起搏器，讓晚期帕金森病患者柳暗花明

張教授告訴我們：帕金森病具有持續(xù)進(jìn)展的特點(diǎn)，用藥一段時(shí)間后，可能就又無法達(dá)到理想的控制效果，且會(huì)出現(xiàn)藥物相關(guān)并發(fā)癥。此時(shí)，有一部分患者可以考慮接受俗稱“腦起搏器（DBS）”的手術(shù)治療。這種手術(shù)可以明顯地改善帕金森病患者所產(chǎn)生的動(dòng)作遲緩、肌肉僵直、震顫等癥狀，也可明顯降低服用藥物所產(chǎn)生的副作用。

張教授提醒：腦起搏器手術(shù)要取得較好療效，手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握十分關(guān)鍵。以前，腦起搏器治療時(shí)機(jī)通常選擇在帕金森病晚期，病程12年左右。近年來，對腦起搏器治療時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí)有要提前的趨勢。

《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)（第二版）》于2020年發(fā)布。建議手術(shù)時(shí)機(jī)：病程≥5年的帕金森患者行腦起搏器（DBS）手術(shù)治療；病程＜5年，但符合原發(fā)性帕金森臨床確診標(biāo)準(zhǔn)的，手術(shù)適應(yīng)證明確，病程放寬至4年；以震顫為主的帕金森患者，經(jīng)規(guī)范的藥物治療震顫改善不理想，且震顫嚴(yán)重，影響生命質(zhì)量的，經(jīng)過評估后，病程放寬至3年。

腦起搏器技術(shù)在臨床使用已超過30年，在我國也逐漸發(fā)展成熟。2016年正式納入江蘇醫(yī)保和新農(nóng)合，可以報(bào)銷部分費(fèi)用。江蘇省人民醫(yī)院是國內(nèi)最早開展該手術(shù)的醫(yī)院之一，成功開展近200例手術(shù)。

控制帕金森，需要多學(xué)科合作全程管理

張教授接著介紹：帕金森病的診斷和治療都很復(fù)雜。對患者來說，他們對帕金森病沒有專業(yè)的了解，常常不知道什么階段該做怎樣的治療，多種藥物如何聯(lián)合等等。2020年帕金森中國指南提出：帕金森應(yīng)該強(qiáng)調(diào)多學(xué)科治療模式，提倡在臨床條件允許的情況下，組建神經(jīng)內(nèi)科、功能神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、康復(fù)乃至社區(qū)全科醫(yī)生等多學(xué)科的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。此外，明確帕金森需要全程管理，目的是讓患者確保能跟著大夫走，到了什么時(shí)候該做什么事，出現(xiàn)問題如何解決，如果遵醫(yī)行為好，能跟著下來，那獲益肯定也是最大的。

2018年，江蘇省人民醫(yī)院多學(xué)科共同打造了帕金森病綜合診療中心，大大縮短傳統(tǒng)問診和檢查流程，為帕金森病患者提供全方位、立體式的一站式管理服務(wù)。患者只要堅(jiān)持在診療中心就診，就能完成前期診斷、藥物治療，中后期術(shù)前評估、手術(shù)方案制訂、藥物調(diào)整、康復(fù)鍛煉、心理輔導(dǎo)等多方面長程的疾病治療和管理周期，幫助患者打好抗帕持久戰(zhàn)。