基于中醫(yī)“治未病”理論試析乳腺癌的中醫(yī)診療特點(diǎn)

吳曉晴，崔永佳，盧雯平

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

“治未病”思想證明中醫(yī)早在先秦至漢代就意識到預(yù)防疾病發(fā)生的重要性。治有治療、醫(yī)治、治??；管理、處理[1]的意思，未病可概括為三層意思：1）未患病的健康狀態(tài)；2）伏邪未發(fā)的狀態(tài)；3）疾病進(jìn)程中將要累及的狀態(tài)[2-3]。結(jié)合乳腺癌的疾病特點(diǎn)，“未病”的概念可擴(kuò)充為：1）患病高風(fēng)險(xiǎn)，但還未患病的狀態(tài)；2）經(jīng)歷過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范化治療的無瘤狀態(tài)；3）乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移后，生命體征穩(wěn)定的帶瘤狀態(tài)。治未病的思想時時蘊(yùn)含并應(yīng)用在乳腺癌治療的各個階段之中，與西醫(yī)規(guī)范化治療相配合，與手術(shù)、化療協(xié)同作用[4]。根據(jù)患者的預(yù)后，不同強(qiáng)度（劑量、劑型、用藥周期等）的干預(yù)也是治療的一部分。

1 未病先防

中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)偏頗、陰陽失衡是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在原因之一[5]，未病先防主要體現(xiàn)在以平和質(zhì)為目標(biāo)，糾正偏頗體質(zhì)，調(diào)整陰陽平衡?！鹅`樞·論勇》中記載：“有人于此，并行而立，其年之少長等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈風(fēng)暴雨，或病或不病”，闡明了體質(zhì)與疾病易感性、傾向性的關(guān)系。體質(zhì)是在人的生命過程中，在先天的基礎(chǔ)上形成的，在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等方面具有的綜合性、相對穩(wěn)定的內(nèi)在特征[6]。在乳腺癌的中醫(yī)診療中，以體質(zhì)為基礎(chǔ)，以病證為標(biāo)準(zhǔn)，辨證論治貫穿于整個過程?！毒霸廊珪费裕骸爱?dāng)識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見，成敗所由。故當(dāng)以因人為先，因證次之。”徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中提到：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，……則以病同而人異也?！比螒?yīng)秋先生說：“異病之所以同治，同病之所以異治，雖云決定于證，但就證的本質(zhì)而言，仍關(guān)系于體質(zhì)之有所不同?！笨梢哉f證具有體質(zhì)的一部分特征，體質(zhì)是內(nèi)在的源頭，證是疾病外在某一時間段的呈現(xiàn)，司外揣內(nèi)，臨床通過生活習(xí)慣、飲食偏嗜、生活環(huán)境、性格愛好結(jié)合證型來窺探體質(zhì)的類型，治療時也會通過調(diào)整體質(zhì)來達(dá)到減輕病理證候的目的。體質(zhì)決定了證的形成和從化趨勢，例如素體陽虛，感受外邪后易從寒化；素體陰虛，外邪易化熱，素體陰津不足，外邪易燥化，所以糾正體質(zhì)偏頗是“未病先防”的重要依據(jù)。

明確患乳腺癌的高危體質(zhì)，是“未病先防”的基礎(chǔ)?！锻饪普凇吩疲骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核，名曰乳巖”；《醫(yī)學(xué)入門》中有云：“郁怒有傷肝脾……名曰乳巖”；《醫(yī)宗金鑒》云：“乳癌由肝脾兩傷，氣郁凝滯而成”。王琦教授提出了現(xiàn)代的9 種體質(zhì)的基本分型，并提出了“體病相關(guān)學(xué)說”，即具有某些體質(zhì)的人對某些疾病具有更高的易感性。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的易感體質(zhì)類型有：氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)[7]。人長期處于抑郁、焦慮狀態(tài)，或長期久坐，缺乏運(yùn)動，導(dǎo)致三焦氣機(jī)不暢，臟腑氣機(jī)逆亂，氣不行則血瘀，氣不布津則痰凝，與多種外來病理因素雜糅搏結(jié)而成癌毒，進(jìn)一步交結(jié)而成有形之物，完成從無形之邪至有形之物，從功能失調(diào)至器質(zhì)性損傷的病理過程。治療時，對氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)人群，在疏肝理氣，活血化瘀的同時要多給予心理疏導(dǎo)，氣郁質(zhì)用逍遙蔞貝散加減疏肝理氣，化瘀散結(jié)，血瘀質(zhì)用桃紅四物湯加減活血化瘀，扶正祛邪；痰濕質(zhì)人群，治以化痰除濕，并對其進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重，用六君子湯合蜂穿不留湯加減健脾化濕，化痰散結(jié)。

基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，尋找中醫(yī)體質(zhì)類型和乳腺癌發(fā)病的關(guān)系，篩選出乳腺癌的高發(fā)人群，提早干預(yù)，從而進(jìn)行個體化的治療并給予生活建議，是對中醫(yī)“治未病”理論的應(yīng)用方式之一。

2 瘥后防復(fù)，鞏固治療

盡管我國醫(yī)療水平不斷提高，乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率仍在15%～35%[8]。有研究表明，惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移在早期即發(fā)生異常細(xì)胞游離[9]，這就強(qiáng)調(diào)了“瘥后防復(fù)”的重要性。此階段總體的治則為防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、“先安為受邪之地”。

2.1 循因預(yù)防 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范化治療后，很多患者達(dá)到了“無瘤狀態(tài)”，若致病因素仍然存在，則會引起乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

乳腺癌的發(fā)病與肝郁脾虛，沖任失調(diào)相關(guān)。乳房屬胃，乳頭屬肝，任脈上通膻中，沖脈為五臟六腑之海，與足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)相互溝通，共同主管乳房的生長發(fā)育?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》中曾說“肝足厥陰之脈，……上貫膈，布脅肋”“胃足陽明之脈，……其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉”；朱丹溪認(rèn)為乳房屬胃，乳頭屬肝；傅青主認(rèn)為“乳巖乃性情每多疑忌，失于調(diào)理，忿怒所釀，憂郁所積，濃味釀成，以致厥陰之氣不行，陽明之血騰沸，孔竅不通，結(jié)成堅(jiān)核，形如棋子”。故乳腺癌的病因預(yù)防應(yīng)從肝、脾入手，又因沖任系于肝腎，思慮傷脾，惱怒傷肝，導(dǎo)致沖任脈中之氣血運(yùn)行不暢，累及先天之本，沖任失調(diào)，故治療中應(yīng)以疏肝益腎，調(diào)理沖任為法，在此基礎(chǔ)上根據(jù)辨證調(diào)整用藥。

2.2 清除余毒 患者經(jīng)歷了手術(shù)、放化療后邪氣大傷，卻仍有余毒未清，或伏之未發(fā)，伺機(jī)而動，或旁竄他處。伏邪遇內(nèi)在或外來病理因素引動，也易致疾病復(fù)發(fā)或傳舍他臟。正邪交爭，余毒邪氣與臟腑正氣的強(qiáng)弱決定了腫瘤的轉(zhuǎn)移與否，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)備加關(guān)注的腫瘤微環(huán)境學(xué)說不謀而合?！鹅`樞·百病始生篇》中云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，……留而不去，傳舍于經(jīng)，……留而不去，傳舍于輸，……留而不去，傳舍于伏沖之脈，……留而不去，傳舍于腸胃，……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間。留著于脈，稽留而不去，息而成積”，描述了腫瘤由原發(fā)病灶至他臟的轉(zhuǎn)移過程?！段烈哒摗分姓f：“若無故自發(fā)者，以伏邪未盡。”此時的病機(jī)主要為正氣虧虛，余毒未清。癌毒隱匿，毒性猛烈，易走竄，且易致虛致瘀致痰[10-11]。余毒的致病能力部分決定了其能否旁竄他處，使用清熱解毒、抗癌散結(jié)中藥，如白花蛇舌草、鮮龍葵果、紅豆杉、山慈菇、半枝蓮等清解余毒，達(dá)到瘥后防復(fù)的目的。

2.3 先安未受邪之地 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，研究表明，腫瘤微環(huán)境對腫瘤細(xì)胞在特定器官的生長和轉(zhuǎn)移具有重要作用[12]，這就提示我們不僅要預(yù)防余毒增長和癌毒四處走竄，更要顧護(hù)轉(zhuǎn)移部位的正氣，“先安為受邪之地”。

不同病理分型乳腺癌的預(yù)后以及易轉(zhuǎn)移部位不同，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果指導(dǎo)中醫(yī)遣方用藥不可或缺。三陰乳腺癌預(yù)后較差，最容易轉(zhuǎn)移的部位是肺、腦、肝和骨，轉(zhuǎn)移到肺的風(fēng)險(xiǎn)是40%，轉(zhuǎn)移到腦的風(fēng)險(xiǎn)為30%，轉(zhuǎn)移到肝的風(fēng)險(xiǎn)為20%，轉(zhuǎn)移到骨的風(fēng)險(xiǎn)為10%[13]。所以，對于三陰乳腺癌患者患病后的前3 年，以預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主。用藥在顧護(hù)正氣的同時，采用補(bǔ)肺透腦清肝的藥物，如沙參、麥冬、魚腥草、川貝母、百部等滋陰潤燥，桔梗、杏仁引藥入肺；枸杞子、生地黃補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)腦髓，菊花、天麻引藥上浮入腦；為防止肝轉(zhuǎn)移，常用艾草、龍葵、八角蓮、甲蟲、穿山甲等清熱利濕，選用入肝經(jīng)之藥。Luminnal A 型易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低[14]，預(yù)后相對較好，用藥應(yīng)酌加骨碎補(bǔ)、桑寄生、透骨草、川續(xù)斷、牛膝、威靈仙補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。有研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與肝經(jīng)相關(guān)[15]，故可加貓爪草、橘核、白僵蠶等歸屬肝經(jīng)之藥，且能化痰散結(jié)。骨轉(zhuǎn)移易發(fā)生在Luminnal B 型和HER-2 過表達(dá)型乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移較易發(fā)生在HER-2 過表達(dá)型乳腺癌中，且轉(zhuǎn)移率均高于Luminnal A 型[16-17]，重在抗癌解毒、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，HER-2 過表達(dá)型加用入腦絡(luò)、滋養(yǎng)腦髓藥物。

3 既病防變，帶瘤生存

晚期乳腺癌很難治愈，但可以治療，通過辨病灶，控制腫瘤進(jìn)展，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量[18-20]?！爸挝床　钡睦碚撛谶@一階段體現(xiàn)在預(yù)防病邪深入，改善轉(zhuǎn)移器官功能，盡力使患者“帶疾而終天”。

3.1 扶正祛邪是關(guān)鍵 正邪交爭的過程始終存在于腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中，通過辨正邪關(guān)系強(qiáng)弱，予以扶正、祛邪或扶正祛邪并用，使患者處于“正邪交爭，邪難勝正”的特殊階段，是實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”的關(guān)鍵。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提到：“至虛之處，便是留邪之地?！薄吨T病源候論·石癰候》云：“有下于乳者，其經(jīng)虛，為風(fēng)寒邪氣客之，則血澀結(jié)成癰腫，但結(jié)核如石，謂之石癰。”復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者多存在正氣虛損，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“大積大聚不可犯也，衰其大半而止，過則死，此治積聚之法也?！贝藭r患者正氣已虛，不宜過于攻伐，而應(yīng)保持正邪之間的平衡。脾胃為先天之本，水谷精微化生之源，為人體正氣的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，“有胃氣則生，無胃氣則死”，因此在治療過程中應(yīng)時時顧護(hù)脾胃，健脾和胃，調(diào)暢中焦。

3.2 改善轉(zhuǎn)移器官功能 晚期乳腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移時，常出現(xiàn)很多兼癥，預(yù)防因轉(zhuǎn)移器官衰竭而引起的死亡或生活質(zhì)量下降，是此階段的目標(biāo)之一。晚期出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時，可能會出現(xiàn)病理性骨折、劇烈骨痛，中藥中加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂強(qiáng)筋健骨，預(yù)防病理性骨折，透骨草、鹿銜草、威靈仙、枸杞子補(bǔ)腎活血止痛；出現(xiàn)肺或胸膜轉(zhuǎn)移，見咳嗽、胸悶，予葶藶子、萊菔子瀉肺平喘，杏仁、桔梗引藥入肺；出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，惡心厭油，食欲差，加茵陳、垂盆草、田基黃、熟大黃利濕退黃；出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時加全蝎、冰片、石菖蒲豁痰開竅，天麻、鉤藤引藥上行。

中醫(yī)“治未病”思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“三級預(yù)防”的內(nèi)涵不謀而合，是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的精髓，在乳腺癌各階段治療中應(yīng)時刻謹(jǐn)記“治未病”的思想內(nèi)涵?！爸挝床　彼枷朐谌橄侔┲械膽?yīng)用可簡單地概括為未病先防、瘥后防復(fù)、既病防變。對于乳腺癌高危人群、規(guī)范治療后鞏固治療人群和晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移人群，治療目標(biāo)不同，重點(diǎn)不同，靈活辨證，與辨體、辨病相結(jié)合。

4 病案舉例

張某，女，64 歲，2019 年1 月來診?；颊哂?018年8 月行右乳改良根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌，高分化，病灶1 直徑為0.7 cm，病灶2 直徑為1 cm，前哨淋巴結(jié)（0/4）。IHC：ER（+，70%），PR（+，40%），HER-2（0），Ki67（50%）。術(shù)后環(huán)磷酰胺、多西他賽化療8 周期，現(xiàn)口服阿那曲唑片1 mg，每日1 次。2019 年1 月24 日乳腺超聲結(jié)果顯示：左乳實(shí)性結(jié)節(jié)，BI-RADS 3—4a 類，大小0.5 cm×0.3 cm，呈分葉狀，CDFI：點(diǎn)狀血流。同日胸片顯示：肺部小結(jié)節(jié)，傾向良性。來診時癥見：性情急躁，腹脹，食后脹甚，食欲可，入睡困難，大便不成形，每日1 次，小便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：乳巖，肝郁脾虛證；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：乳腺癌 Luminnal B 型。辨體質(zhì)為氣郁證?？诜兴帨珓荷酱裙?2 g，皂角刺12 g，白花蛇舌草15 g，重樓9 g，橘核12 g，烏藥9 g，川楝子9 g，青皮9 g，肉桂6 g，澤瀉30 g，川芎9 g，莪術(shù)9 g，紫草12 g，黃芪30 g，茯苓15 g，法半夏9 g，黃連6 g，炒萊菔子15 g，炒杏仁9 g，骨碎補(bǔ)15 g，炒酸棗仁30 g。10 劑，水煎服，日1 劑。

藥后諸癥減輕，效不更方，交替使用抗癌中藥，隨患者癥狀加減中藥緩解患者癥狀?；颊呤澈蟾姑浘徑?，睡眠可，大便每日1 次，成形。復(fù)查左乳腺結(jié)節(jié)、肺部小結(jié)節(jié)無明顯變化。隨訪至2020 年2 月，患者無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移傾向，生活質(zhì)量明顯改善。

按：患者中老年女性，平素性情急躁，易多愁善感，舌淡苔薄白，脈弦，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)量表判定為氣郁質(zhì)?！督饏T翼·積聚統(tǒng)論》云：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾?！睔庥魟t臟腑氣機(jī)不利，氣機(jī)不利易導(dǎo)致血瘀、痰凝的發(fā)生，氣、瘀、痰相互膠著，留滯不去，乃成積聚，若聚而成毒或與病理因素雜糅，則易發(fā)生惡性腫瘤。盡管該患者左乳腺結(jié)節(jié)、肺小結(jié)節(jié)尚可觀察、隨診，但是足以說明患者體質(zhì)偏頗，易產(chǎn)生積聚，因此此次診療的目的為調(diào)整患者氣郁質(zhì)體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和發(fā)生對側(cè)乳腺原發(fā)乳腺癌。方中橘核、烏藥、川楝子、青皮理氣不傷氣，為主藥，橘核、烏藥疏肝理氣散結(jié)，力度和緩，川楝子、青皮疏肝行氣，散結(jié)破堅(jiān)，藥力較為峻烈，四藥配伍理氣消脹，驅(qū)邪而不傷正，目的在于緩解患者的一派氣郁之象。山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草、重樓針對患者原發(fā)病辨病治療，防止乳腺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，考慮到Luminnal B 型乳腺癌易轉(zhuǎn)移至骨、肺[15]，結(jié)合患者體質(zhì)，選用萊菔子、炒杏仁宣降肺氣，骨碎補(bǔ)強(qiáng)筋健骨，“先安為受邪之地”。氣郁則血瘀，氣滯則痰凝，故加用川芎、莪術(shù)、紫草以活血通絡(luò)，茯苓、法半夏助津液輸布，既治療患者大便溏的癥狀，又防止津液輸布障礙而致成濕、成痰，從積聚的病理因素出發(fā)，逐個擊破。唯恐活血化瘀藥加速癌癥轉(zhuǎn)移，加用大劑量黃芪扶助正氣，做到攻邪不傷正，扶正不助邪。肉桂、澤瀉引邪氣下行，給邪氣以出路，緩解患者的腹脹癥狀。炒酸棗仁養(yǎng)心安神，保證睡眠，有利于患者條暢情緒。全方攻補(bǔ)兼施，相互協(xié)同，相互制約，共奏扶正固本、祛邪解毒之效，高度體現(xiàn)了“治未病”的中醫(yī)思想，不僅踐行了“瘥后防復(fù)”的思想，在遣方用藥上更是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，根據(jù)病邪的傳變、生克特點(diǎn)，提前預(yù)防病邪入里或侵及他臟。