甲減論治須究三焦，溫陽化濕不離氣血

張美珍，郝曉暉，史麗偉，倪 青

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053）

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）是由各種原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣珊头置跍p少或外周組織作用減弱而引起的全身性低代謝綜合征[1]。目前國內(nèi)外甲減患者的患病率均呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，且以女性多見[2-3]。臨床以體重增加、易疲勞、記憶力減退、反應(yīng)遲緩、怕冷、精神抑郁、筋肉痙攣等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生粘液性水腫甚至死亡。甲減常與Ⅰ型糖尿病、胃萎縮、腹腔疾病等其他自身免疫性疾病一起發(fā)生[4]，病情復(fù)雜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用甲狀腺激素替代治療，一定程度上可以有效改善甲狀腺功能，達(dá)到激素動(dòng)態(tài)平衡，但需要甲狀腺激素終身替代治療[5]。而中醫(yī)藥在改善癥狀、減少甲狀腺激素用量等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床常使用中西醫(yī)結(jié)合治療甲減，療效良好。

甲減在古代文獻(xiàn)無對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“癭病”“虛勞”等范疇，甲減的主要發(fā)病部位在脾與腎，脾腎陽虛、水濕內(nèi)停被認(rèn)為是甲減之根本。脾為先天之本，腎為元陰元陽之臟，脾腎陽虛不能溫煦周身，導(dǎo)致六郁發(fā)生，出現(xiàn)氣結(jié)、血瘀等等。氣為陽，主溫煦；血為陰，主濡之?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！闭f明甲減的發(fā)生與三焦、氣血均有很大的關(guān)系。此類患者多“郁”，憂思太過傷脾，導(dǎo)致肝脾不和，日久脾氣虛及脾陽虛，耗損腎陽，脾腎陽虛運(yùn)化失司出現(xiàn)水濕內(nèi)停[6]，而三焦具有疏通水道，運(yùn)行水液的作用，人體的津液代謝必須以三焦為通路才得以正常，發(fā)揮協(xié)調(diào) 平衡作用。采用中醫(yī)治療不僅可以改善甲狀腺本身的分泌功能，以提高體內(nèi)甲狀腺素的水平[6]，也能有效改善下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸功能[7-8]，并能改善癥狀，減輕西藥副作用，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查分析顯示，甲減患者氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)共占47.93%，氣郁質(zhì)占16.07%[4]，這與多數(shù)學(xué)者的認(rèn)識(shí)一致，即甲減中醫(yī)病機(jī)為陽虛，治療重在溫陽。但仔細(xì)論治甲減須究三焦，溫陽化濕但不離氣血。詳述如下：

1 甲減初期，病在上中焦，氣滯明顯，治宜溫陽疏肝

甲狀腺是成年人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前部，為肝經(jīng)所循行部位，《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”，甲狀腺與肝脈有著密切的關(guān)系?！案沃髑橹尽薄芭瓊巍?，現(xiàn)多數(shù)病例顯示，甲減患者常伴有情志不遂，且每遇情志刺激可使頸部不適合其他癥狀加重，可見甲減的發(fā)生與肝調(diào)節(jié)情志的不暢有關(guān)。甲減常伴隨郁證發(fā)生，表現(xiàn)為情緒抑郁，失眠、胸脅脹滿等肝郁氣滯的癥狀，治療以疏肝解郁為主，但結(jié)合臨床上甲減表現(xiàn)，甲減患者常表現(xiàn)為一派虛象，嗜睡、乏力、不耐寒熱或畏寒，故在治療甲減患者情緒疾病時(shí)，可增添一些溫陽化氣的藥物溫陽疏肝，一方面溫陽化氣，陽氣生發(fā)以促進(jìn)氣機(jī)順暢；另一方面疏肝解郁。溫陽疏肝法通常用于甲減初期，氣滯為患，屬上中焦病變。在臨床治療中溫陽疏肝法中常用中藥有補(bǔ)虛藥，如菟絲子-杜仲-巴戟天角藥補(bǔ)腎陽，仙茅-淫羊藿藥對(duì)以發(fā)揮溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉腎火之功效，當(dāng)歸-黃芪藥對(duì)以益氣補(bǔ)血；疏肝理氣藥如制香附-郁金藥對(duì)疏肝理氣、白術(shù)-黨參藥對(duì)補(bǔ)脾益氣；安神藥如龍骨-生牡蠣藥對(duì)重鎮(zhèn)安神、酸棗仁-柏子仁-首烏藤角藥養(yǎng)心安神等等。

有學(xué)者從甲狀腺的解剖位置、甲狀腺素的生理功能來說明甲狀腺疾病從肝論治的可行性。甲狀腺素本身的生理功能具有促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)與發(fā)育成熟的作用，醫(yī)學(xué)把這種促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的作用稱為“生”，概括為肝主生發(fā)。同時(shí)能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，加速糖和脂肪代謝[9]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，包括2 方面：調(diào)暢氣機(jī)、血液運(yùn)行和津液的輸布代謝，以及促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，這與甲狀腺素對(duì)代謝的影響類似。有學(xué)者自擬益氣溫陽疏肝湯治療甲減患者，發(fā)現(xiàn)其實(shí)驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，臨床療效顯著[10-11]。

2 甲減后期，病在中下焦，陽虛明顯，治宜溫陽利水

脾為后天之本，如果脾陽虛弱，脾氣失去健運(yùn)，無力推動(dòng)水的運(yùn)行，使得水谷不化、水濕潴留，從而出現(xiàn)四肢水腫、納呆腹脹、乏力嗜睡等情況，腎為先天之本，若腎陽虧虛，表現(xiàn)為四肢不溫，怕冷和記憶力減退等。有學(xué)者認(rèn)為甲減病機(jī)特點(diǎn)以虛為主，虛實(shí)兼雜，兼水濕、氣滯、痰阻、血瘀為標(biāo)，關(guān)鍵在于脾腎陽虛[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療注重中西醫(yī)結(jié)合，將辨證與辨病相結(jié)合，西醫(yī)認(rèn)為甲減的病理特征即為黏多糖在組織中得以堆積，這與中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的甲減常見的一派陽虛的臨床表現(xiàn)所對(duì)應(yīng)，腎為先天之本，脾為后天之本，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》損其有余、補(bǔ)其不足的理論，治療當(dāng)以溫法為主[13]。溫陽利水法基本貫穿甲減治療始終，以陽虛為主，屬中下焦病變。

甲減后期出現(xiàn)陽虛水泛，可使用五苓散治療。五苓散采用甘溫淡法，方中豬苓、茯苓、澤瀉和白術(shù)辛淡利濕，使膀胱開而出邪，桂枝和肝，通利三焦而行太陽之陽氣，在《溫病條辨》中主治足太陰寒濕，腹脹和小便不利等，成無己說：“苓者，令也，號(hào)令之令矣，通行津液，克伐腎邪，專為號(hào)令者，苓之功也”，指出五苓散即為通行水液之方。五苓散中茯苓與桂枝的配伍是恢復(fù)膀胱氣化功能的經(jīng)典配伍方法，即著名的苓桂配伍。五苓散用散不用湯，也在于強(qiáng)調(diào)恢復(fù)氣化功能的意義，所謂“散者，散也”。有學(xué)者在使用中藥治療甲減時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有甲狀腺功能得到恢復(fù)，明顯縮短病程，改善癥狀，減少激素使用量等作用[14-15]。

3 甲減遷延，因虛致瘀為主，治宜溫陽活血

血瘀的出現(xiàn)，主要責(zé)之甲減病初多為脾陽虛衰[16]，繼則由脾及腎引起腎陽不足，脾腎陽虛。陽氣虛，溫煦推動(dòng)作用失職，血流不暢，遷延不愈，停而為瘀?；?yàn)殛柼搫t內(nèi)寒，寒盛則血液運(yùn)行減慢，血液運(yùn)行減慢后就會(huì)有相應(yīng)的雜物沉淀在血管內(nèi)，久而久之終致瘀血內(nèi)阻為患?！端貑枴け哉撈吩疲骸安【萌肷睿瑯s衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！贝思础熬貌∪虢j(luò)”。此外，甲減作為一種慢性疾病，多與先天稟賦不足、情志不遂、飲食勞倦內(nèi)傷、水土失宜和失治誤治等相關(guān)[17]。在臨床應(yīng)用中，甲減病情復(fù)雜，多兼夾多種病理因素。甲減多見于女性，長(zhǎng)期憂思惱怒致氣機(jī)郁滯，憂則氣結(jié)，怒則氣逆，氣機(jī)逆亂，血行不暢而成“瘀”[18]。正如《丹溪心法·六郁》云“氣血沖和萬病不生，一有怫郁，諸癥生焉。”故在治療上除溫陽活血之外，還需兼顧理氣疏肝。甲減的出現(xiàn)常因飲食不節(jié)所致，損傷脾胃，又因脾為生痰之源，脾胃升降功能失常，脾失健運(yùn)，津液停滯，聚濕成痰，痰濁阻滯脈道而致“瘀”。故在治療上，需究其病因，做到溫陽活血不離化痰祛濕。溫陽活血法用于甲減后期的治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益氣活血中藥的有效成分為黃芪皂苷、丹參素、茯苓多糖、生物堿、揮發(fā)油等，參與調(diào)節(jié)內(nèi)分泌神經(jīng)，可以改善機(jī)體免疫功能[19]。

有學(xué)者探究?jī)?yōu)甲樂結(jié)合溫陽益氣活血法治療甲減，結(jié)果顯示有效的恢復(fù)甲狀腺功能，調(diào)節(jié)患者免疫功能，并參與調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，改善微循環(huán)以根除病癥[20-21]。在疾病變化過程中，甲減患者虛體受邪，正氣受損無力驅(qū)邪外出，除瘀血致病外，還有內(nèi)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物而阻滯于機(jī)體，其具體的治療方法如溫陽化痰法等。

4 甲減難愈，三焦氣機(jī)失常為主，治宜整體調(diào)治，多法并舉

甲減致病原因多樣，病理因素包含氣滯、血瘀、痰濕等，治療困難，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，甲減的病機(jī)關(guān)鍵是脾腎陽虛，但究其根本，則是由于三焦氣機(jī)失常所致陽虛夾氣滯、陽虛夾水濕、陽虛夾血瘀，故治療甲減，更應(yīng)整體調(diào)治，多法并舉。

孫晨使用姜桂益癭湯治療脾腎陽虛型橋本氏甲減，姜桂益癭湯既溫腎助陽、補(bǔ)脾益氣，又重視先天、后天的調(diào)養(yǎng)，佐以養(yǎng)陰，配合利水滲濕，消癭散節(jié)，行氣活血。全方從整體調(diào)節(jié)，使機(jī)體免疫機(jī)制好轉(zhuǎn)，來達(dá)到改善和治療甲狀腺組織本身及全身細(xì)胞代謝功能[22]。

5 病案舉例

患者，女，21 歲。2019 年2 月19 日初診。主訴：間斷乏力、怕冷、頸部腫大半月余，加重伴情緒低落3 d?；颊哂?019 年2 月確診為橋本甲狀腺炎，有家族史。身高176 cm，體質(zhì)量66 kg，BMI：21.3。平素月經(jīng)易推遲，量多，顏色正常，有血塊，痛經(jīng)（+）?？滔掳Y：乏力、怕冷，頸腫，隨情緒變化而變化，情緒低落，脫發(fā)，記憶力下降，偶心慌，無水腫，無咽部異物感，納可，寐欠安，小便調(diào)，大便不成形，每日1～2 次。舌紅苔薄白，脈弦。甲狀腺功能示：促甲狀腺激素（TSH）7.382 μIU/mL；游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）337 pg/mL；游離甲狀腺素（FT4）40.75 ng/dL。甲狀腺超聲示：甲狀腺腫大，甲狀腺彌漫性病變，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)均可見。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥；橋本氏?。涣馨徒Y(jié)炎；中醫(yī)診斷：癭??；中醫(yī)辨證：陽虛兼肝郁氣滯。治療方案：1）西藥以左甲狀腺素鈉片，第一周早飯前40 min服用25 μg/d，第二周改為50 μg/d；2）中藥以溫陽疏肝為法，處方：仙茅6 g，淫羊藿10 g，柴胡15 g，炒枳殼10 g，赤芍15 g，白芍15 g，合歡皮15 g，漏蘆15 g，絲瓜絡(luò)15 g，貓爪草15 g，山慈菇15 g，野菊花30 g，遠(yuǎn)志6 g，生姜20 g，大棗20 g，炙甘草15 g。28 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚分服。醫(yī)囑：禁食海產(chǎn)品，生冷冰涼食物；生活規(guī)律，晚上10：00前入睡；情緒穩(wěn)定；保持TSH在5.5 μIU/mL以下；3 周后檢查甲功復(fù)診。

2019 年3 月19 日二診：頸部腫脹，情緒低落好轉(zhuǎn)，仍乏力，怕冷，脫發(fā)，晨起眼瞼浮腫，納可眠安，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈細(xì)滑。月經(jīng)已至，血塊減少，無痛經(jīng)。甲狀腺功能示：FT3 3.13 pg/mL；FT4 1.28 ng/dL；TSH 5.39 μIU/mL；ATG 83.72 IU/mL；ATPO 250.4 IU/mL。囑：左甲狀腺素鈉片改為75 μg，50 μg 交替，中藥以溫陽健脾利水方加減：仙茅10 g，淫羊藿15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，豬苓30 g，太子參30 g，澤蘭10 g，冬瓜皮15 g，冬瓜子15 g，浙貝母15 g，連翹15 g，醋香附15 g，郁金15 g。28 劑。煎服法及注意事項(xiàng)同上。

2019 年4 月30 日三診：頸腫稍有緩解，乏力較前緩解，怕冷仍有，脫發(fā)好轉(zhuǎn)，記憶力好轉(zhuǎn)，胃脘部偶疼痛，納呆眠可。小便調(diào)，大便成形，每日1～2 次。小便調(diào)。舌紅苔薄白，脈細(xì)。1周前感冒咳嗽，無痰，鼻塞流涕。甲狀腺功能示：FT3 3.04 pg/mL；FT4 1.41 ng/dL；TSH 3.58 μIU/mL；ATG 90.88 IU/mL；ATPO 250.4 IU/mL。囑：左甲狀腺素鈉片服用方法同前，中藥以上方加：辛夷花6 g 包煎，蒼耳子6 g，防風(fēng)6 g，大棗20 g，花椒6 g。28 劑。煎服法及注意事項(xiàng)同上。

2019年7月22日五診：頸腫消失，紅疹消失，仍怕冷，下肢稍腫脹，納可，二便調(diào)。舌紅苔白膩，脈弦滑。甲狀腺功能示：TSH 2.074 μIU/mL，F(xiàn)T3 3.23 pg/mL，F(xiàn)T4 1.5 ng/dL；ATG 39.16 IU/mL；ATPO 62.15 IU/mL。囑：左甲狀腺素鈉片服法同前，中藥以溫陽利水方加減：仙茅6 g，淫羊藿10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，豬苓30 g，太子參30 g，澤蘭10 g，冬瓜皮15 g，冬瓜子15 g。28劑，煎服法及注意事項(xiàng)同上。隨訪至2020 年7 月，未訴明顯不適，囑其注意復(fù)查甲狀腺功能，并根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整左甲狀腺素鈉片用量，不適隨診。

按：患者以乏力、怕冷、頸部腫大為主訴，脫發(fā)，記憶力下降，情緒低落舌紅苔薄白，脈弦?？稍\斷為“癭病”，證屬陽虛兼肝郁氣滯，治療重在溫陽疏肝。用二仙湯溫陽，四逆散疏肝透邪解郁，合歡皮調(diào)暢情志，貓爪草、野菊花、山慈菇解毒消癭散結(jié)，漏蘆和絲瓜絡(luò)通絡(luò)活血以助利水之效，生姜、大棗、甘草調(diào)和諸藥。二診和三診時(shí)，患者怕冷仍明顯，頸腫，故治療主以溫陽利水為主。同時(shí)，三診時(shí)，在陽虛癥狀基礎(chǔ)上，伴隨胃脘疼痛和感冒遺留癥狀，故加防風(fēng)、辛夷花、蒼耳子疏風(fēng)解表，花椒溫中止痛，主證和兼證均需要兼顧。五診時(shí)患者頸腫消失，紅疹消失，仍怕冷，輕微下肢腫脹，故治療以溫陽健脾利水為主。