基于“陽化氣，陰成形”理論探討食管癌吞咽困難辨治

朱瀟雨，趙靜雪，李 杰

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

食管癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤，目前每年有57.2萬人新診斷為食管癌，同時又有50.9 萬人死于食管癌，在所有腫瘤中分別排在第七位和第六位。食管癌患者分布有明顯的地域差異，其中東亞地區(qū)明顯高于歐美等地區(qū)[1]。中國是食管癌發(fā)病大國，2018 年中國食管癌發(fā)病率排在第六位，病死率為第四位，新發(fā)病例數(shù)為25.8 萬，病死患者為19.3 萬人，新發(fā)患者和病死患者均占全球食管癌患者的55%左右[2]。吞咽困難是食管癌患者最常見的臨床表現(xiàn)，中晚期患者發(fā)生率可達90%以上[3]。緩解吞咽困難、改善進食是晚期食管癌治療的重點，目前已有姑息性放化療、姑息性手術、支架治療、光動力治療等方法，但患者預后仍然欠佳[4]。食管癌在中醫(yī)學中并無確切的病名，但其吞咽困難癥狀與“噎膈”極為相似。噎膈病名歷史悠久，最早見于《素問·陰陽別論》，曰：“三陽結，謂之膈”，并已經初步對噎膈的病因進行分析，如《素問·通評虛實論》云：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！保弧鹅`樞·四時氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘?！碧岢鲆醯男纬膳c情志、胃脘損傷等相關。后世醫(yī)家對噎膈進行了進一步探討，認為痰氣交阻、津虧熱結、瘀血內結、氣虛陽微為其主要病機，治療雖有收效，但“膈”依舊為四大難治之癥之一。臨床中食管癌吞咽困難可受病理類型、治療前后影響而不同，在此基礎上對辨證進行優(yōu)化可能是中醫(yī)藥治療食管癌吞咽困難療效進一步提升的方向。

“陽化氣，陰成形”來源于《素問·陰陽應象大論》，總結了陽氣的推動作用和陰靜而凝的成形作用，符合食管癌本質為陰邪成形、吞咽困難為陽氣不推的疾病本質。本文從不同類型的食管癌吞咽困難入手，分析了食管癌機械性吞咽困難屬于“陰成形”太過、動力性吞咽困難屬于“陽化氣”不足，術后吞咽困難屬于“陰陽不調”的基本病機，提出了在食管癌吞咽困難治療中分型調和陰陽有利于癥狀緩解的觀點。

1 吞咽困難是食管癌典型癥狀，直接反映治療效果

腫瘤生長所導致的局部壓迫是吞咽困難最主要的原因，過大的瘤體引起機械性的梗阻，促使吞咽困難進行性加重。早期的患者亦可見到吞咽困難的發(fā)生[5]，此時腫瘤還未形成壓迫，但可能已對周圍的正常組織產生影響，如食管肌肉痙攣、神經壓迫、精神神經狀態(tài)等均可誘發(fā)食管動力障礙，產生吞咽困難，而食管動力障礙的典型疾病賁門失弛緩癥與食管癌關系緊密[6]。

食管支架植入為惡性食管梗阻即局部壓迫所致的機械性梗阻姑息治療的最佳選擇，具有即刻緩解吞咽困難的獨特優(yōu)勢，是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質量的安全有效的方法[7]。然而專家共識提出支架植入后復發(fā)梗阻發(fā)生率約31%，依然無法完全解決吞咽困難[8]。姑息性放化療對于晚期食管癌患者吞咽困難也有一定的改善，姑息性光動力治療和激光治療短期效果更優(yōu)，但長期療效均不如支架植入[9]。支架植入聯(lián)合放、化療對吞咽困難有更好的療效，但同時也增加了其他并發(fā)癥的發(fā)生風險[10-11]。對于動力性的吞咽困難目前治療研究較少。假性賁門失弛緩癥或稱繼發(fā)性賁門失弛緩癥占失弛緩癥患者的4%左右，但因原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤所致的失弛緩癥達到70%以上，部分患者正是因為動力性吞咽困難的發(fā)生方檢查出早癌，而此時機械性壓迫遠未形成[12]。動力性吞咽困難會隨著患者病情的進展逐漸加重，并與機械性吞咽困難合并構成惡性食管梗阻，目前尚未形成有較體系的治療方案。

食管癌進行性吞咽困難是病情逐漸加重的結果，機械性吞咽困難雖然可行支架植入，但復發(fā)率、遠期療效均不盡人意，動力性吞咽困難尚無針對性治療方案。中醫(yī)藥對與“噎膈”類似的食管癌吞咽困難研究歷史悠久，也有一定成果，因此，進一步探究中醫(yī)理論，更好發(fā)揮增效作用更加有利于提升食管癌吞咽困難患者的預后。

2 食管癌吞咽困難與“陽化氣，陰成形”關聯(lián)性

食管癌吞咽困難癥狀與“噎膈”癥狀高度相似，歷代醫(yī)家對于噎膈的認識不盡相同，如巢元方在《諸病源候論》中提出“臟氣冷”可導致噎膈，張從正在《儒門事親》中指出了足太陽、手太陽、足陽明三條陽經熱結可導致噎膈。明清時期對噎膈的認識更加完善，葉天士《臨證指南醫(yī)案》認為陰陽兩傷是噎膈發(fā)生發(fā)展的病機關鍵，以通降溫陽、利氣豁痰、滋陰清燥為主要治法[13]。黃元御《四圣心源》認為噎膈“陽衰土濕，中氣不運”。尤怡在《金匱翼》提出噎膈的治法為“調陰陽”。可以看出，噎膈病機涉及氣血陰陽諸多方面，但陰陽不和為其本質特點。

現(xiàn)代對食管癌與噎膈證素特點比較研究發(fā)現(xiàn)：食管癌吞咽困難與噎膈證候分布上有很高的類似度，但食管癌有更強的濕、毒及情志證素差異，證素組合規(guī)律方面食管癌更加突出痰瘀交結等實性病變關系及“陽氣虛”的虛性病機特點[14]。痰瘀濕毒等陰性病理產物“陰成形”太過及整體上的陽氣虛導致“陽化氣”不及可能是食管癌吞咽困難更加難以治療的關鍵因素。

2.1 機械性吞咽困難——陰成形太過 機械性吞咽困難根本原因在于食管癌的形成?；颊咔橹静凰?，氣機不暢，水停血滯，聚而成結；或飲食不節(jié)，灼傷食管兼助生痰、生熱、生濕，最終導致食管癌的發(fā)生[15]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤成型究其根本是體內氣血津液代謝失衡所形成的病理產物停聚于人體虛損之處，本質是陽虛不化、陰毒積聚，但腫瘤的快速增殖中也可體現(xiàn)局部的陽盛之象。腫瘤外周環(huán)繞的物質有形而屬“陰”，內部無形的攝取增高屬“陽”，實體瘤有形雖為陰邪其內必定有“陽氣”的推動，整個瘤體“體陰而用陽”[16]。因此，機械性吞咽困難形成的原因陰強為本，陽弱為標，治療時應注意辨別，不可單用溫補或寒涼。

2.2 動力性吞咽困難——陽化氣不足 動力性吞咽困難可見于腫瘤相關的神經肌肉功能障礙，引起類似食管—賁門失弛緩癥的表現(xiàn)，病理上以食管缺乏蠕動為特征，具體機制尚未完全明確。此型吞咽困難可見于腫瘤初起，尚未壓迫，但已經影響到了食管的正常功能，造成活動受限，吞咽困難發(fā)生?！瓣柣瘹狻敝戈栃詿嶂鲃佣?，有氣化溫煦及推動作用，可促進萬物的氣化，推動人體臟腑發(fā)揮正常的功能，“陽化氣”不足表現(xiàn)為臟腑功能退化，氣化不足，因而會產生消化系統(tǒng)的功能受阻[17]，并促進痰、瘀等病理產物的形成，加速腫瘤進展。因此，動力性吞咽困難形成原因陽弱為本，陰強為標，治療時首重溫陽化氣，溫化陰邪。

2.3 術后吞咽困難——陽化氣未復，陰成形再起 手術治療是食管癌早中期的治療方案，然而術后3 個月吞咽困難的發(fā)病率可達71.4%，支架植入術后也有較高概率的復發(fā)梗阻[18]。食管癌術后吞咽困難多由吻合口狹窄所致，如術口的炎性水腫、瘢痕形成等，形成機械性吞咽困難。同時術中食管的剝離可能會破壞支配食管運動的神經，導致殘留的食管運動功能紊亂，形成動力性吞咽困難[19]。術后患者“陰成形”之癌毒雖已去，但“陽化氣”功能再受重創(chuàng)，依舊有利于新的“陰成形”，如痰瘀再次結聚為增生組織，或者痰瘀久而成毒，引起癌毒復發(fā)。因此，術后患者形成“陽化氣”未復，“陰成形”再起的病理狀態(tài)，治療時應調和陰陽狀態(tài)。

3 分型治療，調和陰陽是食管癌吞咽困難的治療法則

不同類型食管癌吞咽困難雖癥狀相似，但陰陽狀態(tài)不同，治則治法也有所差異。孫桂芝總結為“機械性吞咽困難”主要是由于食道腔內發(fā)生梗阻或管腔壁受壓，食道變形狹窄所致，而“動力性吞咽困難”主要是由于機體氣血推動無力，食道蠕動減緩，飲食物在管腔內無力向下推動所致[20]。筆者認為本病與“陰成形”太過和“陽化氣”不足密切相關，故治療上遵從“陰成形”太過須散陰結，“陽化氣”不足須溫養(yǎng)陽氣的原則，并整體調和防止偏頗。

3.1 溫化痰瘀，陰形不聚梗阻去 機械性吞咽困難時“陰成形”為疾病的主要矛盾，應溫化痰飲，溫行血瘀，兼以解毒散結，同時患者的正常津血轉化為病理產物被損耗，治療時也需固護陰液。《備急千金要方》中的五膈丸是較早用來治療噎膈的方劑，多用行氣溫補藥物如木香、半夏、人參、肉桂等，對多種原因的噎膈均有效果，后世醫(yī)家雖逐漸加大了滋陰藥物的使用以緩解癥狀，但以溫藥行氣、化痰、化瘀來治本病貫穿用藥組方始終[21]。課題組前期使用芪術郁靈湯治療食管癌患者獲得療效。芪術郁靈湯全方性溫，共奏行氣活血解毒之功，起到健脾疏肝、開郁散結、解毒抗癌作用[22]。孫桂芝在臨床中發(fā)現(xiàn)石見穿、威靈仙除可祛痰解毒外，亦可舒張食管平滑肌，減輕梗阻癥狀，治療機械性吞咽困難效果頗佳[20]。

3.2 助陽化氣，暢達食管難阻滯 動力性吞咽困難時“陽化氣”為疾病的主要矛盾，此時多為疾病早期，陰邪尚未完全成型，應助陽化氣，兼以解毒散結，恢復正常的食管功能。葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》記載了38 個方劑，涉及65 味藥，而頻率最高的藥物為半夏、姜汁，體現(xiàn)了葉氏對陽虛、陽結病機在噎膈早期中的認識[14]。黃元御認為“噎膈”為陽衰土濕，中氣不運，治療時宜以干姜、砂仁溫中破滯，從而益脾陽而開竅，以桂枝達木郁而行疏泄，重用肉蓯蓉來潤滑食管[23]。沈金鰲提出標本兼治，先用辛甘氣味升陽之品引胃氣以治其本，再加通塞之藥以治其標[24]?，F(xiàn)代的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，采用益氣溫陽法可治療功能性的吞咽困難[25]。孫桂芝在臨床中發(fā)現(xiàn)，莪術、白術、郁金治療動力性吞咽困難效果較好[20]。

3.3 陰陽平調，陽暢陰和不復膈 食管癌術后患者“陰成形”已去，“陽化氣”未復，此時須陰陽同調，重塑機體內正常的陰陽平衡，防治術后并發(fā)癥以及腫瘤的復發(fā)。國醫(yī)大師徐景藩認為噎膈根源在于陰陽兩傷，多虛實兼雜，需注重陰平陽秘，使用“六調法”調理術后患者的陰陽狀態(tài)，并提出吞咽困難使用鵝管石宣通胸膈、溫陽治勞[26-27]。楊倩教授運用啟膈散加減，以行氣化痰、滋陰潤燥之意治療食管癌支架置入術后并發(fā)癥可提高患者的生活質量[28]。臨床研究證實，使用寒熱陰陽同調的溫腎啟膈湯治療食道術后吻合口炎導致的吞咽困難總有效率可達92.1%[29]。針刺同樣具有調和陰陽的作用，食管癌術后食道梗阻使用強刺激手法針刺心俞（雙）、膈俞（雙）、胃俞（雙），治療后可增強食管蠕動功能[30]。

4 結語

食管癌在我國高發(fā)且5 年生存期持續(xù)處于低位，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢可能是提升食管癌治療水平的重要方向。吞咽困難是食管癌患者最常見的癥狀，尤其在中晚期極大的降低患者的生活質量，而目前的醫(yī)學手段仍舊無法解決這一難題。本文將食管癌吞咽困難進行分型，并結合中醫(yī)經典理論探索了對應的病機、治法，提出了機械性吞咽困難多為“陰成形”太過、動力性吞咽困難多為“陽化氣”不足、術后吞咽困難多為“陰陽不調”，總結了對應的治法，希望對臨床有所助益。