2862例醫(yī)療安全不良事件的研究分析

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)控處（050000） 田勝男 瞿長寶 趙春芳 馮 碩 程 浩 王 佳

2862例醫(yī)療安全不良事件的研究分析

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)控處（050000） 田勝男 瞿長寶△趙春芳 馮 碩 程 浩 王 佳

目的了解醫(yī)療安全不良事件發(fā)生的種類、數(shù)量、規(guī)律、原因等，為預(yù)警管理提供參考。方法采用回顧性分析法，對上報(bào)且處理完畢的2862例醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行綜合分析。結(jié)果上報(bào)事件中，藥事事件占74．98%，醫(yī)療事件占5．73%，護(hù)理事件占5．17%，三項(xiàng)合計(jì)占比是85．88%；材料、人員、管理因素是不良事件發(fā)生的主要原因，末端原因中出廠質(zhì)量問題、物品保管不當(dāng)、培訓(xùn)不到位、責(zé)任心不強(qiáng)、藥品不良反應(yīng)、告知不到位發(fā)生頻次居多。結(jié)論醫(yī)療安全不良事件網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療安全不良事件的動態(tài)管理，為預(yù)警管理提供數(shù)據(jù)支撐。事件的發(fā)生是多種原因共同的結(jié)果，醫(yī)院全面分析原因，及時(shí)采取措施干預(yù)，對促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全有重要意義。

醫(yī)療安全不良事件 分析 預(yù)警

醫(yī)療安全不良事件是指在臨床診療以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。國外實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和病人安全［1］。為保障和促進(jìn)醫(yī)療安全，我院與信息軟件公司合作，開發(fā)了醫(yī)療不良事件網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療安全（不良）事件信息實(shí)時(shí)的收集、動態(tài)監(jiān)控、定期匯總分析和持續(xù)改進(jìn)。本研究對我院2014年9月至2015年9月上報(bào)且處理完畢的2862例不良事件進(jìn)行回顧性分析，了解醫(yī)療安全不良事件發(fā)生的種類、數(shù)量、規(guī)律、原因等，為預(yù)警管理提供參考。

資料與方法

1．通過醫(yī)療安全不良事件管理系統(tǒng)，收集2014年9月至2015年9月上報(bào)且經(jīng)職能部門確認(rèn)、處理完畢的醫(yī)療安全不良事件2862例。

2．方法 采用回顧性分析法，對上報(bào)事件的類型、原因等進(jìn)行綜合分析。

結(jié) 果

1．不良事件發(fā)生類型 我院將不良事件分為醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、醫(yī)療器械、后勤保障、信息、安全、其他9個(gè)類別，對各類不良事件進(jìn)一步分為31型，如醫(yī)療事件包括：非計(jì)劃再次手術(shù)事件、技術(shù)操作并發(fā)癥事件、治療并發(fā)癥事件、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)技事件、投訴事件等；護(hù)理類事件包括：壓瘡事件、管道滑脫事件、跌倒/墜床事件等。上報(bào)的事件中，藥事事件占74．98%，醫(yī)療事件占5．73%，護(hù)理事件占5．17%，三項(xiàng)合計(jì)占比達(dá)到85．88%。上報(bào)事件類別及分型統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 2014年9月－2015年9月不良事件發(fā)生類型統(tǒng)計(jì)（n＝2862）

2．不良事件發(fā)生原因 我院從人員、設(shè)備、環(huán)境、材料、管理、其他六個(gè)角度分析，內(nèi)置34條末端原因。上報(bào)事件發(fā)生原因累計(jì)3309次，材料、人員、管理因素是不良事件發(fā)生的主要原因，末端原因中出廠質(zhì)量問題、物品保管不當(dāng)、培訓(xùn)不到位、責(zé)任心不強(qiáng)、藥品不良反應(yīng)、告知不到位發(fā)生頻次居多。各原因頻次及比例見表2。

表2 2014年9月－2015年9月不良事件發(fā)生原因統(tǒng)計(jì)（n＝3309）

討 論

1．不良事件發(fā)生頻次高或突然異常增加的事件應(yīng)給予高度關(guān)注。本研究顯示，藥品質(zhì)量事件占比達(dá)41．86%，開具藥品/醫(yī)囑事件占比達(dá)17．05%，都在10%以上。2015年2－5月，上報(bào)的藥品質(zhì)量事件突然增加，其中主要是大輸液的液體出現(xiàn)漏液事件。在此期間，我院剛剛使用軟袋包裝大輸液體，在向液體內(nèi)加入藥物后，軟袋液體內(nèi)部壓力增加，因而發(fā)生漏液，而大輸液液體在出廠及配送至我院時(shí)均是完好的。經(jīng)分析確定液體漏液的主要原因后，我院及時(shí)與液體廠家進(jìn)行溝通，廠家經(jīng)改進(jìn)工藝后，液體漏液事件明顯減少。2015年9月液體漏液事件再次增加，經(jīng)查是因廠家將工藝改進(jìn)前的一批液體錯(cuò)送至我院。見圖1。

圖1 2014年9月－2015年9月藥品質(zhì)量事件趨勢圖

2014年12月至2015年3月，開具藥品/醫(yī)囑不良事件也出現(xiàn)逐漸增加現(xiàn)象，研究分析此期間事件發(fā)生的原因，其中培訓(xùn)不到位、流程設(shè)計(jì)不合理、制度執(zhí)行不到位、責(zé)任心不強(qiáng)是主要原因。醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部隨即在4月、5月加強(qiáng)對此項(xiàng)工作的培訓(xùn)、督導(dǎo)及改進(jìn)，6月后上報(bào)事件數(shù)量有所減少。見圖2。

圖2 2014年9月-2015年9月開具藥品/醫(yī)囑事件趨勢圖

2．事件發(fā)生原因 傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理模式常常追究個(gè)人安全行為與防范意識，卻忽略了其他因素［3］，本研究顯示，材料、人員、管理因素是不良事件發(fā)生的主要原因，末端原因中出廠質(zhì)量問題、物品保管不當(dāng)、培訓(xùn)不到位、責(zé)任心不強(qiáng)、藥品不良反應(yīng)、告知不到位發(fā)生頻次居多。管理因素中培訓(xùn)不到位占總原因比例的11．21%，而培訓(xùn)不到位直接影響人員行為，人員安全意識的建立、能力素質(zhì)的提升、工作的落實(shí)，都與培訓(xùn)有關(guān)。畢玉田［4］等研究顯示，將醫(yī)療安全教育貫穿于崗前教育和在職教育，通過理論學(xué)、案例分析、臨床實(shí)踐等多種形式，構(gòu)建系統(tǒng)化的針對不同類別、不同層次的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育體系，在醫(yī)療實(shí)踐中達(dá)到了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)品質(zhì)與安全的目的，有效的防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

3．信息化促進(jìn)醫(yī)療安全不良事件管理。醫(yī)療不良事件網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的使用，可以實(shí)現(xiàn)不良事件的動態(tài)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的缺陷，將醫(yī)療安全信息及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，避免類似事件發(fā)生［5］。通過醫(yī)療安全不良事件管理系統(tǒng)的動態(tài)監(jiān)控，我院及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)數(shù)量異常增加的事件：藥品質(zhì)量事件與開具藥品/醫(yī)囑事件，在分析原因后，積極采取措施，有效防范了此類事件發(fā)生。在數(shù)據(jù)積累和分析的基礎(chǔ)上，我院將根據(jù)失效模式及效果分析（FMEA）理論，從事件發(fā)生頻次、事件等級、是否容易甄別角度計(jì)算各類型事件的風(fēng)險(xiǎn)等級，從而設(shè)置各類型事件月和年的預(yù)警值，當(dāng)發(fā)生事件達(dá)到預(yù)警值時(shí)，系統(tǒng)將給予提醒，醫(yī)院隨即介入管理，防止事態(tài)的進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)現(xiàn)對不良事件的預(yù)警管理。

［1］任仲杰．美國的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件上報(bào)系統(tǒng)．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（6）：425-427．

［2］汪桂琴，劉惠萍．83例護(hù)理不良事件分析與對策．中國護(hù)理管理，2014，12（14）：1312-1314．

［3］丁勇，葉大煒，袁方，等．根本原因分析法（RCA）在醫(yī)療不良事件分析中的應(yīng)用．中國醫(yī)院，2015，5（19）：41-43．

［4］畢玉田，藺武軍，蘇承，等．綜合性醫(yī)院醫(yī)療安全教育體系的構(gòu)建和實(shí)施．中華醫(yī)院管理雜志，2014，6（30）：428-430．

［5］張怡，李柯．醫(yī)療安全不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013，8（3）：58-59．

（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

△通信作者：瞿長寶