基于政策執(zhí)行視角的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系構(gòu)建研究

溫斯斯

（河南省胸科醫(yī)院，河南 焦作 450000）

引言

自2009年新醫(yī)改政策實(shí)施以來，公立醫(yī)院開始對(duì)績(jī)效考核的構(gòu)建進(jìn)行探索，因其具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的雙重價(jià)值屬性，因此，以公益性為導(dǎo)向，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制等多維度角度，構(gòu)建符合公立醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效考核模式。但是在實(shí)際情況中，多方的調(diào)度等因素使得績(jī)效考核管理存在一定的問題。2019年最新一次的醫(yī)改政策又為公立醫(yī)院的績(jī)效考核構(gòu)建注入活力，有利于形成一套標(biāo)準(zhǔn)且規(guī)范的體系設(shè)計(jì)。

一、我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)政策的發(fā)展歷程和特點(diǎn)

1．公立醫(yī)院績(jī)效考核的政策發(fā)展

第一個(gè)階段是2009年至2014年，主要是確定績(jī)效考核的核心理念是以公益性為導(dǎo)向。國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民；初步建立國(guó)家基本藥物制度；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化等重點(diǎn)改革項(xiàng)目。第二個(gè)階段是2015年至2018年，作為發(fā)展階段，主要是將之前的公立醫(yī)院績(jī)效考核理念進(jìn)行政策落地，實(shí)踐出真知。其基本思路是以公益性為宗旨；對(duì)機(jī)構(gòu)和人員兩個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)，側(cè)重機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)；下設(shè)二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)參考指標(biāo)；分設(shè)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)四類。第三個(gè)階段是2019年至今，公立醫(yī)院績(jī)效考核制度全面實(shí)施，以三級(jí)公立醫(yī)院為主要考核目標(biāo)，新醫(yī)改政策有五大亮點(diǎn)，一是病案首頁(yè)數(shù)據(jù)建電子檔；二是設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)；三是電子病歷分級(jí)評(píng)估；四是麻醉和病理醫(yī)師工作科室要上報(bào)；五是全面應(yīng)用績(jī)效考核系統(tǒng)。醫(yī)療改革工作持續(xù)推進(jìn)，常抓不懈，全面提高醫(yī)療質(zhì)量水平[1]。

2．公立醫(yī)院績(jī)效考核體系構(gòu)建的特點(diǎn)

首先，堅(jiān)持公益性為導(dǎo)向。公立醫(yī)院雖兼具社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙重屬性，但是公益性一直是醫(yī)改的主基調(diào)，如費(fèi)用控制、患者滿意度等都是基于公益性為根本前提。其次，綜合性與獨(dú)立性交織?？?jī)效考核并不是一個(gè)單方面的政策，而是包含在醫(yī)改政策中不可或缺的環(huán)節(jié)，作為醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管制度的組成部分之一，政策的重點(diǎn)要與整體方向保持一致，但同時(shí)，公立醫(yī)院績(jī)效考核管理作為單獨(dú)的板塊，其操作模式上具有獨(dú)立性。最后，智慧性。日新月異，現(xiàn)在有大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新興技術(shù)的支持，績(jī)效考核的內(nèi)容和手段都將更加全面且具體[2]。

二、公立醫(yī)院績(jī)效考核體系構(gòu)建的內(nèi)容

1．公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)管理

公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核的最終目的就是為了公益性服務(wù)，因此，要對(duì)公立醫(yī)院的功能進(jìn)行定位?？?jī)效考核是對(duì)職工的組織行為或者工作業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)估，一般分為年度、季度、月度考核，與職工的薪資、晉升等內(nèi)容具有直接關(guān)聯(lián)的制度。公立醫(yī)院的績(jī)效考核管理，第一，要將政策目標(biāo)與醫(yī)院的實(shí)際營(yíng)業(yè)行為掛鉤，根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)考核其服務(wù)質(zhì)量。如醫(yī)院受理的病人中，微創(chuàng)手術(shù)的占比，電子病歷的應(yīng)用等，從技術(shù)和細(xì)節(jié)等地方綜合考量。第二，要與其他制度協(xié)調(diào)發(fā)展?？?jī)效考核是一個(gè)雙向管理工具，一方面，對(duì)公立醫(yī)院的工作質(zhì)量進(jìn)行激勵(lì)或約束，醫(yī)院以此作為資源規(guī)劃和調(diào)配的依據(jù)；另一方面，對(duì)相關(guān)部門的考核提供數(shù)據(jù)支持，考核結(jié)果可用于醫(yī)保調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金分配、人員配置等多方面的統(tǒng)籌規(guī)劃。但是制度之間又是相互作用的，因此，要注重現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、分診制度等對(duì)績(jī)效考核的影響，把提高醫(yī)院質(zhì)量作為直接目標(biāo)[3]。2019年頒布的新醫(yī)改內(nèi)容，在醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等四個(gè)方面提出考核要求，各地醫(yī)院可結(jié)合自身實(shí)際情況做補(bǔ)充，如專科醫(yī)院只做一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)醫(yī)學(xué)分科的工作，可以設(shè)立?？颇芰χ笜?biāo)等。

2．政策制定到落實(shí)的傳導(dǎo)路徑

當(dāng)國(guó)家政策進(jìn)行發(fā)布時(shí)，首先，要對(duì)政策目標(biāo)進(jìn)行解讀，解讀的主體包括兩個(gè)，一個(gè)是地方政府，一個(gè)是醫(yī)院。其次，要將政策轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)施細(xì)則，指導(dǎo)工作開展。地方政府要從宏觀的角度去看待問題并結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際醫(yī)療情況作出準(zhǔn)確的判斷，如醫(yī)院是否要擴(kuò)建，人才引進(jìn)等多方面，幫助政策可以落地實(shí)施。要注重關(guān)鍵點(diǎn)，如工作分工、監(jiān)督機(jī)制、考核結(jié)果分析等。醫(yī)院則是要對(duì)現(xiàn)在醫(yī)院的能力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)一些疑難雜癥的處置方式，科研醫(yī)療的引進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同發(fā)展等多方面進(jìn)行深入研究。

3．考核主體

公立醫(yī)院績(jī)效考核是一個(gè)不斷革新的過程，參與考核管理的部門很多，政府部門主要是作為政策實(shí)施的監(jiān)督方，衛(wèi)健委履行指標(biāo)權(quán)重分析與計(jì)分的任務(wù)?？己说闹黧w分為三個(gè)層次，第一層次是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。從運(yùn)營(yíng)效率等四個(gè)方面入手，考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)貼力度等掛鉤，定性與定量相結(jié)合，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。第二個(gè)層次是醫(yī)院內(nèi)部考核。從工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面入手，堅(jiān)持成本效益原則，實(shí)行精細(xì)化管理。第三個(gè)層次是科室內(nèi)部考核，將考核任務(wù)具體到人，從服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度等方面入手，進(jìn)行二次績(jī)效分配，醫(yī)院行使監(jiān)督權(quán)。層層遞進(jìn)，通過多維考核主體全面落實(shí)醫(yī)療改革，并不斷補(bǔ)充和完善。再結(jié)合當(dāng)?shù)氐暮暧^環(huán)境，突出側(cè)重點(diǎn)，適應(yīng)醫(yī)院生存發(fā)展的特點(diǎn)。

三、目前公立醫(yī)院績(jī)效考核存在的問題

首先是對(duì)績(jī)效考核理解不到位。實(shí)行績(jī)效考核的出發(fā)點(diǎn)是為了服務(wù)公益性原則，但是許多公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)在進(jìn)行政策解讀時(shí)，沒有充分認(rèn)識(shí)到變革的意義，錯(cuò)誤地把績(jī)效考核作為基本管理制度，只要完成任務(wù)就算完成績(jī)效，過分關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人業(yè)績(jī)?cè)u(píng)比，沒有注重深層次發(fā)展需求。其次，績(jī)效考核指標(biāo)不夠細(xì)化。公立醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，涉及醫(yī)療、醫(yī)技、后勤、行政等多個(gè)科室，在進(jìn)行考核時(shí)會(huì)根據(jù)各科室的特點(diǎn)采取不統(tǒng)一的考核方法。但是在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，部分醫(yī)院并沒有根據(jù)差異性進(jìn)行個(gè)性化考核指標(biāo)設(shè)計(jì)，而是采用相同的考核，考核結(jié)果不能準(zhǔn)確反映各科室的實(shí)際情況，績(jī)效考核工作變得被動(dòng)，不利于長(zhǎng)期的發(fā)展。第三，績(jī)效考核的信息化程度還不夠完善。部分公立醫(yī)院的信息化建設(shè)還比較薄弱，沒有適配度高的軟件協(xié)助工作開展，降低了績(jī)效考核的質(zhì)量。且績(jī)效考核的結(jié)果存在滯后性，信息化不完善，使得反饋機(jī)制不及時(shí)，不能和被考核者形成良好的溝通，考核工作只停留在表面，未發(fā)揮其實(shí)際效用。

四、公立醫(yī)院績(jī)效考核的優(yōu)化建議

1．優(yōu)化評(píng)估指標(biāo)設(shè)計(jì)確保政策切實(shí)落地

評(píng)估指標(biāo)設(shè)計(jì)要科學(xué)合理。因?yàn)檫@不只是單次的考核行為，而是針對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的良性指標(biāo)導(dǎo)向?？?jī)效考核指標(biāo)應(yīng)該與政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)匹配，因此，需要從全局出發(fā)，并兼具時(shí)效管理。第一，公立醫(yī)院的指標(biāo)權(quán)重需要因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)匦杩己说亩?jí)和三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)狀和實(shí)際水平進(jìn)行設(shè)計(jì)，使得績(jī)效考核結(jié)果更具參考性。當(dāng)進(jìn)行考核計(jì)分時(shí)，能夠客觀反映出醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。第二，醫(yī)院是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，政策也是不斷革新的，因此，要在基本框架不變的前提下，對(duì)一些指標(biāo)設(shè)計(jì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的升級(jí)和調(diào)試，使其能夠與政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，有利于公立醫(yī)院的自省和長(zhǎng)久發(fā)展。

2．完善信息化系統(tǒng)確保信息的客觀有效

完善信息化系統(tǒng)的設(shè)置，首先應(yīng)當(dāng)從信息數(shù)據(jù)采集入手。結(jié)合近年來技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”成為必然，因此，要加強(qiáng)在各環(huán)節(jié)的信息化發(fā)展?？己酥笜?biāo)的數(shù)據(jù)質(zhì)量是考核結(jié)果科學(xué)合理的前提條件，導(dǎo)入信息化系統(tǒng)，可以客觀保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量，真實(shí)記錄數(shù)據(jù)。這也是公立醫(yī)院績(jī)效考核的內(nèi)在要求，與此同時(shí)，還能倒逼醫(yī)院優(yōu)化信息化建設(shè)。包括健全醫(yī)院的評(píng)價(jià)體系，和患者形成良好的溝通，了解并掌握患者的滿意度；建立統(tǒng)一的疾病分類編碼等醫(yī)療管理內(nèi)容，在全國(guó)能夠形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有利于患者就醫(yī)；幫助醫(yī)院更好深化改革，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，對(duì)藥品、耗材等內(nèi)容形成有效的監(jiān)管，并且能夠依靠大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)變化趨勢(shì)的預(yù)測(cè)，具有前瞻性。

3．注重考核結(jié)果反饋確保形成良好溝通

考核結(jié)果反饋可以做到承上啟下的作用。變通考核反饋渠道，及時(shí)發(fā)布考核結(jié)果。針對(duì)管理決策層，能夠直接掌握真實(shí)有效的數(shù)據(jù)信息，并且借此對(duì)個(gè)人的調(diào)度或者對(duì)醫(yī)院未來的規(guī)劃有較為科學(xué)且合理的數(shù)據(jù)支撐，由此作出較為準(zhǔn)確的決策。針對(duì)個(gè)人層次，被考核主體進(jìn)行階段性工作自查和反省，針對(duì)不良的表現(xiàn)周期及時(shí)調(diào)整，避免不良事態(tài)的蔓延?？己私Y(jié)果反饋從管理角度出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部管理和外部管理。并通過具體的行為將考核結(jié)果反饋轉(zhuǎn)變成工作提升舉措。在內(nèi)部管理方面，公立醫(yī)院可以借績(jī)效考核結(jié)果規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為習(xí)慣和診療工作的態(tài)度，被考核者可以根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行橫向或者縱向的比較，而管理者可以借此縱觀全局，找出薄弱點(diǎn)。還可以檢驗(yàn)醫(yī)院的績(jī)效考核是否與政策目標(biāo)相偏離，是否堅(jiān)持公益性第一原則。在外部管理方面，公立醫(yī)院的績(jī)效考核可以為相關(guān)部門提供決策依據(jù)，如資源的優(yōu)化配置，醫(yī)院的運(yùn)行監(jiān)管等方面，可以進(jìn)一步觀察并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院的良好互動(dòng)，及時(shí)幫助解決醫(yī)院當(dāng)下難題。

結(jié)語(yǔ)

績(jī)效考核對(duì)公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有著重要的作用。從2009年實(shí)行新醫(yī)改至今，績(jī)效考核的改革是一項(xiàng)長(zhǎng)效機(jī)制，要充分認(rèn)識(shí)到每一個(gè)階段的政策目標(biāo)重點(diǎn)，在堅(jiān)持主旋律的前提下，深化醫(yī)院的績(jī)效考核管理。把握其特點(diǎn)，適應(yīng)發(fā)展規(guī)律，更好地服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生體系。但也要認(rèn)識(shí)到目前存在的問題，通過評(píng)估指標(biāo)優(yōu)化、信息化系統(tǒng)的建設(shè)、考核結(jié)果反饋等多個(gè)維度對(duì)績(jī)效考核進(jìn)行全面升級(jí)，為公立醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展助力，為實(shí)現(xiàn)良好的社會(huì)效應(yīng)奠基。