仝小林運用黃芪、當歸、益母草氣血水同調(diào)經(jīng)驗

唐 程，王 涵

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

絕經(jīng)后女性多出現(xiàn)乏力、怕冷、情志異常、睡眠障礙、骨節(jié)疼痛、顏面肢體浮腫緊脹等不適癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認為與絕經(jīng)后雌激素水平變化有關(guān)[1-2]。中醫(yī)認為年四十而陰氣自半，腎中精氣的衰減會導(dǎo)致氣血不足，并伴有血瘀、水停等諸多病理產(chǎn)物出現(xiàn)，故疾病的發(fā)生多以虛實夾雜、正虛邪實為核心，正虛以腎虛、肝虛、脾虛為主，氣血陰陽皆可不足；邪實以氣滯、血瘀、痰濕為主[3]。仝小林院士提出態(tài)靶辨證理論體系，認為這類人群多以虛態(tài)、瘀態(tài)、水壅態(tài)為主，以此為立足點調(diào)整偏態(tài)，在診治疾病過程中強調(diào)精準治療，從辨病、辨證到用藥劑量，抓住核心才能有的放矢，事半功倍。針對中老年女性的主要病態(tài)，以黃芪、當歸、益母草為調(diào)態(tài)打靶基礎(chǔ)方，補虛的同時兼顧調(diào)氣、活血、利水，氣血水同調(diào)，虛實兼顧，標本結(jié)合，共奏良效。

1 年老多虛，氣血水失調(diào)為病機

中老年女性因天癸乏源，氣道、血道、水道、谷道四道虛損[4]，可出現(xiàn)一系列非器質(zhì)性病理表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢娔杲咂撸圆豢杀苊獾刈呦蛩ダ希渲幸蕴搼B(tài)最為顯著。仝小林認為，中老年女性氣血虧虛，由衰老導(dǎo)致的虛是此病態(tài)的中心環(huán)節(jié)，這其中氣又是影響血瘀和水停的關(guān)鍵因素。氣的鼓動無力、生化乏源會導(dǎo)致血液瘀滯，水液壅停，二者均可視為由虛所導(dǎo)致的病理產(chǎn)物。反之，血液、水液運行不暢又會進一步加重氣機的郁滯。氣具有生血、行血、攝血功能，氣旺則血充，氣虛則血少，在血少的同時，氣對于血液的推動力也有所減弱。脾主運化水液，脾氣虛，運化能力下降；肺主通調(diào)水道，肺失宣肅，通調(diào)失職，累及于腎，均可造成水液代謝失于常度。

2 意在周流，同調(diào)氣血水為治則

仝小林指出，中老年女性所特有的一系列癥狀以虛態(tài)為起始，多以虛、瘀、壅停并見。氣虛則乏力倦怠、汗出異常；肝失疏泄、肝血不足，又合氣虛鼓動無力，出現(xiàn)氣虛血瘀，患者表現(xiàn)為心煩易怒、失眠、胸悶等；中老年女性腎氣漸衰，溫煦氣化能力下降，肝脾不調(diào)，微循環(huán)受阻，導(dǎo)致水液壅停在組織間隙，出現(xiàn)顏面、手指有緊脹感，下肢輕度浮腫且時與情志相關(guān)。由于病態(tài)復(fù)雜且多變，單純以虛為著力點，盲目施以大補，難免造成氣機進一步壅滯，因此在治療上應(yīng)協(xié)調(diào)補氣、調(diào)（活）血、利水三方力量，以此為基本治則，以求氣血周流。

黃芪性甘味微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣升陽、固表止汗、托毒排膿、斂瘡生肌等功效，常用于治療內(nèi)傷勞倦、脾虛、氣虛、血虛等諸多氣虛血虧之證，另對于癰疽等諸多“毒癥”亦有顯著療效。歷代醫(yī)家常以黃芪為主藥，取其補氣之功行血熄風(fēng)，用以治療正氣虧虛、氣血陰陽不足且升降逆亂所發(fā)之中風(fēng)[5]。仝小林在臨證應(yīng)用中取黃芪的補虛作用以調(diào)虛態(tài)，同時借用其補氣所產(chǎn)生的推動之力產(chǎn)生活血、行水之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪中的主要成分黃芪甲苷具有免疫調(diào)節(jié)作用，還可起到抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)糖脂代謝等功效[6]。

當歸味甘、辛，性溫，歸心、肝、脾經(jīng)，具有補血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤腸通便之功，其中最善補血活血，有血中之圣藥的美稱，可用于治療月經(jīng)不調(diào)、血虛受寒、虛寒腹痛、跌撲損傷、腸燥便秘等?！睹t(yī)別錄》對當歸有如下記載：“溫中止痛，除客血內(nèi)塞，中風(fēng)痙，汗不出，濕痹，中惡客氣，虛冷，補五臟，生肌肉”[7]。仝小林常取當歸活血、散寒、和血之功為靶藥治療血管疾病中血虛寒厥、脈絡(luò)郁滯之證[8]。藥理學(xué)家已從當歸中分離出揮發(fā)油、多糖類、有機酸等多種化學(xué)成分，其中揮發(fā)油中的苯酞類具有改善心血管系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛、保護神經(jīng)等作用[9]。

益母草味苦、辛，性微寒，歸肝、心包、膀胱經(jīng)，可活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫、清熱解毒，臨床上多用于治療月經(jīng)不調(diào)、水腫、癰瘍腫毒等?！侗静菥V目》中記載，益母草對于“胎漏難產(chǎn)，胎衣不下，血暈，血風(fēng)，血痛，崩中漏下，尿血”有治療作用。仝小林認為益母草可治經(jīng)期水腫、水鈉潴留型高血壓、肝硬化腹水等[10]。目前已從益母草中分離出包括二萜類、生物堿、揮發(fā)油、黃酮類在內(nèi)的百余種化合物，其中鹽酸益母草堿具有利尿、抗血小板聚集、抗氧化等作用。研究[11]表明，益母草水提取物能明顯降低急性腎功能衰竭模型大鼠的肌酐、尿素氮水平，改善腎功能。

3 用量精準顯良效

《中國藥典》記載，黃芪臨床應(yīng)用劑量為9～30 g，當歸為6～12 g，益母草為9～30 g。中醫(yī)治病用藥，應(yīng)因證施量、隨癥施量，掌握好劑量進而精準打靶是制勝關(guān)鍵。在以氣血水同調(diào)為核心的三味小方中，仝小林運用黃芪的常用劑量為15～30 g，當歸為9～15 g，益母草為15～30 g，療效明確，未見毒副作用及不良反應(yīng)。益母草小于30 g 以活血為主，30 g以上破血之力顯著，如在尚未絕經(jīng)女性中使用，經(jīng)期應(yīng)關(guān)注經(jīng)量，以防崩漏。根據(jù)患者實際情況，若氣滯明顯，胸脅脹痛較甚者，可配伍香附調(diào)氣；食欲較差，大便不調(diào)者，可配伍人參、白術(shù)調(diào)脾胃；腎陽不足，怕冷明顯者，可配伍淫羊藿補腎溫陽；若合并高血壓，可配伍茺蔚子、車前子利水降壓。

4 病案舉例

陳某，女，52 歲，2020 年11 月9 日初診，身高：155 cm，體質(zhì)量：57 kg，BMI：23.73 kg/m2。主訴：全身怕冷16 年余，雙下肢及膝關(guān)節(jié)為甚，加重1 年余?，F(xiàn)病史：患者訴16 年前生產(chǎn)后出現(xiàn)全身怕冷癥狀，2020 年春節(jié)前后加重，受涼后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛。2020 年2 月至當?shù)刂嗅t(yī)院就診，查“抗O”：430.0 IU/mL，生化檢查未見異常，血常規(guī)PLT：103×109/L，血沉26 mm/h。后四肢及腹部出現(xiàn)大量圓形紅斑，膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲不能，遂再次至當?shù)刂嗅t(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕熱”，予中藥方劑“祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)止痛”，并予長效青霉素1 支/月治療，后感疼痛時作，紅斑改善不明顯，2020 年6 月予青霉素靜點，阿莫西林口服，后紅斑消失，反復(fù)就診于該院門診，間斷口服中藥湯劑。2020 年10 月5 日復(fù)查“抗O”：35 IU/mL，血常規(guī)PLT：95×109/L?？滔拢喝砼吕洌p下肢及膝關(guān)節(jié)明顯，四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，乏力，易疲倦，四肢麻木緊脹，記憶力減退，脫發(fā)、白發(fā)，耳鳴，眼睛干澀，眼疲勞，偶有口苦。舌細顫，有齒痕，舌底瘀，苔淡黃微膩，脈細弦澀，尺弱。既往史：先天性膽管狹窄，2007 年行膽囊全切術(shù)，常年患婦科炎癥，小囊腫多發(fā)，夏季濕疹。12 歲時有傷寒病史。2007 年輸血史，無過敏。末次月經(jīng)時間：2014年10 月16 日，月經(jīng)提前5～7 d，量少色黑。中醫(yī)診斷：痹病（行痹），方藥組成：黃芪30 g，當歸15 g，益母草15 g，淫羊藿15 g，香附15 g，茯苓15 g，麩炒椿皮30 g，杜仲15 g，敗醬草30 g，鹿銜草15 g，露蜂房9 g，桂枝15 g，豨薟草15 g，生姜3 片。服上方2.5 個月，怕冷、四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛減輕40%，乏力減輕30%，受風(fēng)后易出現(xiàn)上腹部紅斑，頻次較前減少，眼睛干澀、目脹，雙下肢微有浮腫，自覺上身熱，后背怕風(fēng)、發(fā)涼，耳鳴，納差，無饑餓感，大便稀，每日1 次，夜尿1 次，胃不適，易嘔，反酸，心悸。尿急，量少，眠差，多夢。上方加羌活、獨活各15 g，五味子15 g，桂枝改為30 g，茯苓改為30 g，豨薟草改為30 g，鹿銜草改為30 g。繼服1 個月，關(guān)節(jié)疼痛、怕風(fēng)消失，乏力、疲倦明顯好轉(zhuǎn)，耳鳴、目脹、雙下肢浮腫消失。

按：患者早年生產(chǎn)后或因產(chǎn)后體虛、復(fù)感風(fēng)寒進而出現(xiàn)全身怕冷。正氣不足復(fù)加邪氣留存于血脈、經(jīng)絡(luò)、筋骨導(dǎo)致病勢纏綿，伴隨年齡增長、天癸衰耗，以氣虛、血瘀、水液代謝失常等諸多原因?qū)е碌膹?fù)雜癥狀尤其困擾。氣的不足不僅無法發(fā)揮氣化、固攝、防御、榮養(yǎng)等功能，也使血液、水液無以溫煦和推動，發(fā)生血的瘀滯、水的壅停，患者出現(xiàn)以怕冷、乏力、記憶力減退、關(guān)節(jié)疼痛、顏面肢體緊脹為主的癥狀，舌細顫，有齒痕，舌底瘀，苔淡黃微膩，脈細弦澀，尺弱均為氣血虧虛、氣血瘀滯、水液失調(diào)之象。以黃芪、當歸、益母草為基礎(chǔ)方同調(diào)氣血水，助氣血周流，輔以淫羊藿補腎溫陽、祛風(fēng)除濕，露蜂房、鹿銜草、豨薟草止痛利關(guān)節(jié)，香附疏肝解郁助調(diào)氣，桂枝溫通經(jīng)脈，杜仲補肝腎，強筋骨，茯苓健脾利水，寧心安神。全方主要針對氣血水的不足與失調(diào)，調(diào)病態(tài)，糾癥靶，臨證應(yīng)用，療效顯著。