非小細(xì)胞肺癌免疫治療生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展

黃川 楊雪

肺癌是全球死亡率最高的惡性腫瘤，國家癌癥中心公布的2015年我國肺癌發(fā)病率達(dá)57.26/10萬，死亡率達(dá)45.87/10萬，位居所有惡性腫瘤之首[1]，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是最常見的病理類型。免疫治療給NSCLC的治療帶來劃時(shí)代的變革，針對程序性死亡受體1（programmed cell death 1, PD-1）/程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）已被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性NSCLC或部分局部晚期NSCLC患者的一線和二線治療。

然而，僅15%-30%的晚期NSCLC患者可以從免疫治療中獲得持續(xù)緩解和長期生存[2]，免疫治療療效預(yù)測指標(biāo)仍在探索當(dāng)中。2020年《Immunity》雜志提出的免疫治療十大挑戰(zhàn)就包括通過綜合生物標(biāo)志物來實(shí)現(xiàn)最大化的個(gè)體治療突破[3]，而2021年美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）發(fā)布的腫瘤進(jìn)展年度報(bào)告更是確定策略，要更好地預(yù)測患者對免疫療法的反應(yīng)和耐藥、識別與免疫治療相關(guān)的血液和組織生物標(biāo)志物[4]。因此深入了解腫瘤免疫全景，綜合多種手段探尋預(yù)測性生物標(biāo)志物是抗腫瘤免疫治療面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。NSCLC免疫治療生物標(biāo)志物包括免疫治療療效預(yù)測相關(guān)生物標(biāo)志物、免疫治療耐藥/疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)模式預(yù)測相關(guān)生物標(biāo)志物以及免疫相關(guān)不良反應(yīng)預(yù)測相關(guān)生物標(biāo)志物。因篇幅所限，本文將重點(diǎn)探討免疫治療療效預(yù)測相關(guān)生物標(biāo)志物。

1 PD-L1

PD-L1是表達(dá)在腫瘤細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞上的蛋白，可以對適應(yīng)性腫瘤免疫進(jìn)行負(fù)向調(diào)節(jié)，使腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視，是目前應(yīng)用最廣、證據(jù)最多的免疫治療正性療效預(yù)測生物標(biāo)志物。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）NSCLC指南自2019年起，PD-L1檢測就由2A類上升至1類推薦，與表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）、c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase,ROS1）等生物標(biāo)志物檢測具有同等地位。應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法，PD-L1在60%的晚期NSCLC中有≥1%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)，在25%-30%的患者中有高水平的表達(dá)（≥50%的腫瘤細(xì)胞）[5-7]，然而由于檢測抗體和分析平臺的差異，導(dǎo)致不同的研究之間存在顯著差異。

2 PD-L1作為晚期NSCLC一線前瞻性分子標(biāo)志物

2.1 PD-L1在晚期NSCLC免疫單藥的療效預(yù)測作用KEYNOTE-024研究[8]吹響了免疫治療進(jìn)軍NSCLC一線治療的號角，開創(chuàng)了NSCLC免疫治療新格局。這是一項(xiàng)國際化、隨機(jī)、III期臨床研究，評估了帕博利珠單抗對比鉑類為基礎(chǔ)的化療用于未經(jīng)治療PD-L1腫瘤比例評分（tumor proportional score, TPS）≥50%且無EGFR突變或ALK易位的晚期NSCLC患者。截至2020年6月1日，經(jīng)過5年長期隨訪，帕博利珠單抗組較化療組中位無進(jìn)展生存期（progressionfree survival, PFS）延長（7.7個(gè)月 vs 5.5個(gè)月，HR=0.50，95%CI：0.39-0.65），帕博利珠單抗組5年總生存（overall survival, OS）率較化療組提升近1倍（31.9% vs 16.3%），中位OS明顯延長（26.3個(gè)月 vs 13.4個(gè)月，HR=0.62，95%CI：0.48-0.81）[9]。而KEYNOTE-042研究[10]更是把目標(biāo)人群擴(kuò)展到PD-L1表達(dá)≥1%的NSCLC人群，但在此研究中47%患者PD-L1 TPS為50%或更高，而這部分PD-L1高表達(dá)的人群是免疫治療生存獲益主要人群。IMpower 110研究[11]同樣提示阿替利珠單抗較化療僅能改善PD-L1高表達(dá)患者的預(yù)后。此外，在一些回顧性研究及2021年ASCO均報(bào)道對于PD-L1表達(dá)≥50%的人群可進(jìn)一步細(xì)化，在更高表達(dá)的人群當(dāng)中療效更優(yōu)[12]。因此，對于PD-L1高表達(dá)人群進(jìn)一步細(xì)化是未來研究的方向。

然而在其他PD-1/PD-L1單抗一線單藥研究中，包括CheckMate-026[13]、MYSTIC研究[14]，并未發(fā)現(xiàn)在PD-L1陽性患者中應(yīng)用免疫治療較化療有生存率提高。為何會出現(xiàn)此種差異？究其原因，包括研究入組標(biāo)準(zhǔn)不同、應(yīng)用免疫治療具體藥物不同、PD-L1檢測抗體及平臺不同、更重要的是納入人群PD-L1表達(dá)水平差異。在這些臨床研究中，PD-L1表達(dá)水平按照為達(dá)到試驗(yàn)研究陽性統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果進(jìn)行人為預(yù)設(shè)，而不是像NSCLC驅(qū)動基因靶向治療（如EGFR突變、ALK易位）一樣反映腫瘤獨(dú)特的生物學(xué)特性，這可能是PD-L1作為生物標(biāo)志物沒有驅(qū)動基因陽性指導(dǎo)后續(xù)治療效果明確原因之一。

2.2 PD-L1在晚期一線NSCLC免疫聯(lián)合治療的療效預(yù)測作用 免疫聯(lián)合治療模式包括免疫聯(lián)合化療、雙免疫治療、免疫聯(lián)合抗血管治療以及雙免疫聯(lián)合化療等策略。

2.2.1 PD-L1對免疫聯(lián)合化療的療效預(yù)測作用 PD-L1表達(dá)并不能預(yù)測免疫聯(lián)合化療的療效。KEYNOTE-189研究[15]是帕博利珠單抗聯(lián)合化療用于晚期非鱗NSCLC一線治療的首個(gè)III期研究，該研究提示培美曲塞-鉑類一線治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC患者時(shí)，與聯(lián)合安慰劑相比，聯(lián)合帕博利珠單抗可顯著改善OS和PFS，且不受腫瘤PD-L1表達(dá)情況的影響。在亞組分析中，PD-L1 TPS≥50%、TPS 1%-49%以及TPS<1%這三組中，均觀察到相較于單純化療帕博利珠單抗聯(lián)合化療對OS的一致獲益（HR=0.59, 95%CI:0.40-0.86; HR=0.66, 95%CI: 0.46-0.96; HR=0.51, 95%CI:0.36-0.71）。IMpower130[16]、KEYNOTE-407研究[17]也得出類似結(jié)論。

2.2.2 PD-L1對多個(gè)免疫藥物聯(lián)合治療的療效預(yù)測作用 在雙免疫治療方面，CheckMate-227研究提示無論在PD-L1≥1%人群還是PD-L1<1%的人群，納武利尤單抗聯(lián)合低劑量伊匹木單抗組的2年OS率均為40%，提示無論P(yáng)D-L1表達(dá)與否，均能從雙免疫治療中獲益[18]。

而PD-L1表達(dá)在一些新型免疫靶點(diǎn)藥物，如T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域蛋白（T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains, TIGIT）中的預(yù)測作用值得期待。TIGIT是脊髓灰質(zhì)炎病毒受體（poliovirus receptor, PVR）家族成員，主要在活化T細(xì)胞和自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞表面表達(dá)。TIGIT通過與腫瘤細(xì)胞上表達(dá)的PVR結(jié)合，抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤殺傷作用。因此，同時(shí)抑制TIGIT及PD-1能夠協(xié)同免疫細(xì)胞殺傷腫瘤，增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答。2020年ASCO年會報(bào)道的CITYSCAPE研究，評估TIGIT抗體Tiragolumab聯(lián)合阿替利珠單抗對比單藥阿替利珠單抗一線治療NSCLC的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在PD-L1 TPS≥50%的患者中，聯(lián)合治療組與單藥阿替利珠單抗的客觀緩解率（objective response rate, ORR）分別為66%和24%。而在PD-L1 TPS 1%-49%的人群中兩組ORR無差異（分別為16%和18%）。PFS方面同樣發(fā)現(xiàn)在PD-L1 TPS≥50%的患者中，聯(lián)合治療組更能獲益（HR=0.30, 95%CI:0.15-0.61）。而在PD-L1 TPS 1%-49%的人群中并未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組與單藥組的PFS差異[19]。

其他新型的靶點(diǎn)藥物包括Eftilagimod alpha（可溶性LAG-3蛋白）[20]與PD-1單抗聯(lián)合、抗TIM-3抗體LY3321367[21]與PD-L1單抗聯(lián)合以及M7824靶向PD-L1通路和TGF-β通路的雙功能抗體[22]在NSCLC的研究也在如火如荼地進(jìn)行，目前暫無明確的生物標(biāo)志物。

2.2.3 PD-L1對免疫聯(lián)合抗血管治療的療效預(yù)測作用IMpower150研究[23]是一項(xiàng)非鱗NSCLC患者一線治療的隨機(jī)對照III期臨床試驗(yàn)，旨在評估阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗的療效及安全性。該研究評估阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇（ABCP組）和阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇（ACP組）分別對貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇（BCP組），一線治療晚期非鱗NSCLC的OS結(jié)果，并對PD-L1表達(dá)狀態(tài)進(jìn)行了亞組分析。研究發(fā)現(xiàn)無論患者PD-L1的表達(dá)狀態(tài)如何，ABCP組較BCP組的PFS（8.3個(gè)月 vs 6.8個(gè)月，HR=0.62，95%CI：0.52-0.74，P<0.001）和OS（19.2個(gè)月 vs 14.7個(gè)月，HR=0.78，95%CI：0.64-0.96，P=0.02）均有不同程度的改善，亞組分析顯示，PD-L1高表達(dá)、PD-L1低表達(dá)（<50%腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1）、PD-L1陰性（<10%腫瘤浸潤免疫細(xì)胞表達(dá)PD-L1）三組患者獲益的HR值依次升高（HR=0.39, 95%CI: 0.25-0.60; HR=0.56, 95%CI:0.41-0.77; HR=0.77, 95%CI: 0.61-0.99），提示PD-L1高表達(dá)患者接受免疫聯(lián)合抗血管治療及化療的療效更佳。免疫聯(lián)合抗血管在NSCLC一線治療中除了IMpower150外僅有一些小樣本研究，如一線晚期NSCLC信迪利單抗聯(lián)合安羅替尼的研究[24]，PD-L1表達(dá)與免疫聯(lián)合抗血管治療療效預(yù)測的關(guān)系尚不明確。

2.2.4 PD-L1對雙免疫聯(lián)合化療的療效預(yù)測作用CheckMate-9LA研究是目前唯一報(bào)道研究結(jié)果的雙免疫聯(lián)合化療2個(gè)周期后隨后應(yīng)用雙免疫治療的III期研究，結(jié)果提示納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗及2個(gè)周期的同步化療可以延長患者的OS，且無論患者PD-L1表達(dá)水平和腫瘤組織學(xué)類型如何，所有療效評估均顯示出雙免疫聯(lián)合化療的一致臨床獲益[25]。

2.2.5 PD-L1對免疫治療聯(lián)合放化療的預(yù)測作用 PACIFIC研究奠定了度伐利尤單抗作為III期不可手術(shù)切除、接受初始放化療的治療后無進(jìn)展的局部NSCLC患者維持治療的基礎(chǔ)。與安慰劑組相比，度伐利尤單抗顯著延長PFS（16.8個(gè)月 vs 5.6個(gè)月，HR=0.52，95%CI：0.42-0.65）。而PD-L1表達(dá)作為提前預(yù)設(shè)的分層因素，據(jù)此進(jìn)行的PFS、OS亞組分析發(fā)現(xiàn)PD-L1低表達(dá)人群免疫鞏固治療后并無PFS及OS獲益[26]，提示同步放化療后的免疫鞏固治療仍需更“精準(zhǔn)”，而PD-L1表達(dá)可較好地對獲益人群進(jìn)行篩選。

2.3 P D-L 1作為晚期N S C L C后線生物標(biāo)志物KEYNOTE-010研究探索了帕博利珠單抗后線治療PD-L1≥1%的晚期NSCLC患者的療效及安全性，結(jié)果顯示PD-L1≥50%組和PD-L1≥1%組PFS疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分別降低43%和27%，3年P(guān)FS率分別為21.9%和12.7%，3年OS率分別為34.5%和22.9%，提示PD-L1能夠較好的預(yù)測帕博利珠單抗后線治療的療效[27]。

值得注意的是，KEYNOTE-010研究最初對于PD-L1的檢測是用初次病理組織檢測還是復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移后新取得病理組織進(jìn)行檢測并未做要求，后續(xù)方案修改后要求應(yīng)用帕博利珠單抗治療前重新進(jìn)行活檢的標(biāo)本行PD-L1的檢測。后續(xù)方案修改的原因可能與化療會影響PD-L1的表達(dá)有關(guān)，而KEYNOTE-010研究結(jié)果[28]提示治療后再次活檢組織的PD-L1表達(dá)可預(yù)測帕博利珠單抗后線單藥治療的療效。然而，CheckMate-017、CheckMate-057[29]及OAK研究[30]中并未對檢測PD-L1標(biāo)本取得時(shí)機(jī)做明確要求，這兩項(xiàng)研究并未發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性，提示PD-L1表達(dá)對于免疫后線治療的預(yù)測作用有限。

2.4 PD-L1作為晚期NSCLC生物標(biāo)志物的局限性 PD-L1可以預(yù)測一線免疫治療單藥的療效，但在免疫聯(lián)合治療及后線單藥治療中預(yù)測作用有限。究其原因，可能與化療可上調(diào)腫瘤免疫原性相關(guān)，而抗血管治療與免疫治療聯(lián)合可能通過正?；[瘤血管結(jié)構(gòu)促進(jìn)T細(xì)胞浸潤、降低了髓源性抑制細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的活性，重塑腫瘤微環(huán)境等機(jī)理增加免疫治療療效。在聯(lián)合治療的模式下，腫瘤微環(huán)境的變化更為復(fù)雜，單一靠PD-L1不太可能完美預(yù)測聯(lián)合治療的療效。

PD-L1作為免疫治療療效預(yù)測生物標(biāo)志物并不完美，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：PD-L1在組織內(nèi)表達(dá)具有腫瘤內(nèi)異質(zhì)性、抗腫瘤治療可能會改變腫瘤組織內(nèi)PD-L1表達(dá)、部分患者無法獲取組織標(biāo)本、檢測受到組織標(biāo)本的固定及保存方法等多種因素影響、不同PD-L1檢測抗體和平臺、對PD-L1表達(dá)判讀標(biāo)準(zhǔn)的不一致。因此進(jìn)一步標(biāo)化、簡化PD-L1檢測流程以有效指導(dǎo)患者治療迫在眉睫。而檢測可溶性PD-L1、循環(huán)腫瘤細(xì)胞上PD-L1表達(dá)[31]可能成為一種無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確且能預(yù)測療效和動態(tài)監(jiān)測的技術(shù)，也是未來值得研究的方向。

3 腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden, TMB）

TMB是指特定基因組區(qū)域內(nèi)體細(xì)胞非同義突變的個(gè)數(shù)，通常用每兆堿基的突變數(shù)量（mut/Mb）表示，是一種定量的生物標(biāo)志物。TMB可能間接反映腫瘤新抗原水平，而新抗原被認(rèn)為可以協(xié)助免疫系統(tǒng)識別腫瘤并刺激T細(xì)胞的增生和抗腫瘤反應(yīng)。2014年TMB與免疫治療的初次邂逅緣起于黑色素瘤[32]。而根據(jù)KEYNOTE-158結(jié)果[33]，2020年TMB經(jīng)FDA批準(zhǔn)成為泛實(shí)體瘤免疫治療生物標(biāo)志物。大量研究以及meta分析[34-36]表明，TMB與PD-1/PD-L1抑制劑在多個(gè)瘤種中的療效相關(guān)。其中一項(xiàng)來自中國學(xué)者的鏡像薈萃分析[37]提示在接受免疫治療的NSCLC患者中，高TMB亞組的PFS顯著優(yōu)于低TMB亞組（HR=0.56, 95%CI:0.47-0.67），并且在不同治療路線、方案模式、TMB檢測方法和PD-L1表達(dá)的亞組分析中一致。

3.1 TMB對免疫單藥的療效預(yù)測作用 TMB與免疫單藥療效相關(guān)。在KEYNOTE-042和KEYNOTE-010中研究中較高的組織TMB（tissue TMB, tTMB）與帕博利珠單抗單獨(dú)用藥組的療效改善相關(guān)，但與化療無關(guān)。帕博利珠單抗對比化療的OS中位數(shù)如下所示：KEYNOTE-042中tTMB≥175 mut/外顯子組亞組：21.9個(gè)月和11.6個(gè)月（HR=0.62,95%CI: 0.48-0.80），而tTMB<175 mut/外顯子組亞組：12.0個(gè)月和12.3個(gè)月（HR=1.09, 95%CI: 0.88-1.36）；KEYNOTE-010中tTMB≥175 mut/外顯子組亞組：14.1個(gè)月和7.6個(gè)月（HR=0.56, 95%CI: 0.38-0.83），而TMB<175 mut/外顯子組亞組：9.3個(gè)月和7.2個(gè)月（HR=0.85, 95%CI: 56-1.30）[38]。

3.2 TMB對雙免疫治療的療效預(yù)測作用 CheckMate-227研究[39]提示TMB≥10 mut/Mb的晚期NSCLC一線納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療，與化療相比，PFS得到顯著改善，且無需考慮PD-L1表達(dá)狀態(tài)，但在TMB≥10 mut/Mb組和TMB<10 mut/Mb組之間并未發(fā)現(xiàn)OS差異（HR=0.77, 95%CI: 0.56-1.06; HR=0.78, 95%CI: 0.61-1.00）。與CheckMate-227研究結(jié)果類似，CheckMate-9LA同樣發(fā)現(xiàn)tTMB和血液TMB（blood TMB, bTMB）數(shù)值更高的患者，ORR和PFS獲益更多，但未發(fā)現(xiàn)OS差異[40]。而在CheckMate-227研究中OS陰性原因可能與化療組進(jìn)展后二線交叉到免疫治療組有關(guān)。值得注意的是，在CheckMate-227研究中，有42%標(biāo)本不符合TMB檢測要求，所以對該研究的結(jié)果解讀需慎重。上述結(jié)果提示對于雙免疫治療來說，TMB可能是一個(gè)預(yù)測因素，而不是預(yù)后因素。

3.3 TMB對免疫聯(lián)合化療的療效預(yù)測作用 KEYNOTE-021、KEYNOTE-189和KEYNOTE-407研究均未發(fā)現(xiàn)TMB與免疫聯(lián)合化療療效的相關(guān)性[41]。

3.4 TMB作為晚期NSCLC生物標(biāo)志物的局限性 TMB是很有潛力的生物標(biāo)志物，目前存在的問題在于對不同的瘤種和不同PD-1/PD-L1單抗TMB預(yù)測值差異較大，不同檢測平臺和檢測基因數(shù)將會影響TMB結(jié)果。TMB與PD-L1無明顯相關(guān)性[42]。因此TMB在免疫單藥和雙免疫治療中預(yù)測作用值得肯定，在免疫聯(lián)合化療預(yù)測作用有限，其在NSCLC免疫治療中的預(yù)測價(jià)值值得進(jìn)一步探討和優(yōu)化。

4 其他新興生物標(biāo)志物

4.1 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability, MSI）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的臨床治療，在肺癌中的應(yīng)用較少，預(yù)測價(jià)值尚不明確，未來需要更多研究探索。

4.2 循環(huán)腫瘤DNA 循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）在肺癌早期診斷、術(shù)后腫瘤殘留判斷、腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測、驅(qū)動基因檢測及靶向耐藥機(jī)制探索方面都進(jìn)行過較為深入的研究和探討。近年來多項(xiàng)研究提示ctDNA水平的變化可預(yù)測免疫治療的獲益情況。

2020年《Nature Cancer》雜志上發(fā)表的研究提示基線ctDNA水平與免疫治療OS、PFS和客觀反應(yīng)率（objective response rate, ORR）密切相關(guān)，基線ctDNA水平低者對免疫治療呈現(xiàn)出更好的治療效果；ctDNA的清除要較傳統(tǒng)影像學(xué)變化更敏感，可作為獨(dú)立于PD-L1、TMB的免疫治療標(biāo)記物[43]。但較為遺憾的是，此研究中并未包括NSCLC患者。而另外一項(xiàng)有關(guān)晚期NSCLC的研究[44]提示ctDNA及血漿蛋白組學(xué)的動態(tài)改變可能預(yù)測接受免疫單藥或免疫聯(lián)合化療的患者預(yù)后。患者接受免疫單藥/免疫聯(lián)合化療期間的ctDNA分子應(yīng)答能夠預(yù)測患者生存，并建立了對分子應(yīng)答、復(fù)發(fā)及評估患者獲益的整合預(yù)測模型。

4.3 評分預(yù)測模型 2021歐洲肺癌大會報(bào)道一項(xiàng)最新研究，通過構(gòu)建兩個(gè)評分系統(tǒng)（EPSILoN評分和NLCIPS評分）來預(yù)測NSCLC患者接受免疫治療的療效[45]。EPSILoN評分包括5個(gè)臨床/血液參數(shù)，分別是美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況（Eastern Cooperative Oncology Group performance status, ECOG PS）評分、吸煙、肝轉(zhuǎn)移、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）和中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR），根據(jù)患者對免疫治療的反應(yīng)將其分為良好、中等、較差三個(gè)組。另一項(xiàng)NLCIPS評分則是基于吸煙指數(shù)和NLR的療效預(yù)測模型，根據(jù)1年無進(jìn)展生存期把患者分為良好、中等、差、非常差四組。該研究結(jié)果顯示EPSILoN和NLCIPS評分與免疫治療療效有顯著相關(guān)性，有助于篩選能從免疫治療中獲益的潛在人群。

4.4 T細(xì)胞炎癥基因表達(dá)譜（T-cell-in flamed gene expression profile, GEP） Cristescu等[46]回顧來自4項(xiàng)KEYNOTE臨床試驗(yàn)的22種腫瘤類型的300例晚期實(shí)體瘤和黑色素瘤患者樣本，旨在評估TMB和T細(xì)胞炎癥GEP單用或聯(lián)合預(yù)測帕博利珠單抗單藥療效的作用。該研究根據(jù)預(yù)先設(shè)定的TMB和GEP界值，將患者分為四組：低GEP/低TMB、低GEP/高TMB、高GEP/低TMB和高GEP/高TMB。研究發(fā)現(xiàn)無論癌種，帕博利珠單抗單藥用于高GEP/高TMB組患者的ORR及PFS更高，提示在多癌種患者隊(duì)列中TMB及T細(xì)胞炎癥GEP高表達(dá)與帕博利珠單抗單藥治療應(yīng)答及預(yù)后更優(yōu)相關(guān)。針對不同GEP/TMB表達(dá)晚期NSCLC一線行帕博利珠單抗+LAG-3單抗/侖伐替尼/CTLA-4抑制劑的II期研究KEYNOTE-495目前也在進(jìn)行當(dāng)中。

4.5 腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocytes,TILs） 近期發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析[47]提示腫瘤內(nèi)部和間質(zhì)的CD8+T細(xì)胞高水平可預(yù)測多個(gè)瘤種中免疫治療的療效，包括免疫單藥和免疫聯(lián)合治療。根據(jù)PD-L1表達(dá)和TILs將腫瘤微環(huán)境分為四種類型，分別是PD-L1（-）/TILs（-）腫瘤（I型）：免疫忽視型，免疫細(xì)胞不在腫瘤部位蓄積；PD-L1（+）/TILs（+）腫瘤（II型）：抗PD-L1療法治療更有效；PD-L1（-）/TILs（+）腫瘤（III型）：免疫耐受型，存在TILs，但無法誘導(dǎo)TME中的PD-L1表達(dá)；PD-L1（+）/TILs（-）腫瘤（IV型）：通過致癌途徑內(nèi)源性誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)。上述分型在腫瘤發(fā)生機(jī)制及治療中具有重要意義，I型、III型和IV型可通過不同的策略轉(zhuǎn)化為II型。TILs不僅可作為一項(xiàng)生物標(biāo)志物進(jìn)行探索，還可能成為一種潛在的腫瘤治療方法。

4.6 其他指標(biāo) 免疫抑制的生物標(biāo)志物，包括淋巴細(xì)胞活化基因3（lymphocyte activation gene 3, LAG-3）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells, Treg）、骨髓衍生抑制細(xì)胞（myeloidderived suppressor cells, MDSCs）等。腫瘤基因組特征，正向基因包括K-ras原癌基因、p53抑癌基因、PBRM1基因等，負(fù)向基因包括EGFR、ALK、PTEN、絲氨酸/蘇氨酸激酶11（serine/threonine kinase 11, STK11）等。此外還有患者胚系遺傳因素［如人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）I類多樣性等］、宿主腸道微生物菌群多樣性等生物標(biāo)志物與NSCLC免疫治療療效的相關(guān)性也正在探索中。

5 結(jié)論

如何探尋良好的療效預(yù)測生物標(biāo)志物仍然是NSCLC免疫治療面臨的的重大挑戰(zhàn)。PD-L1仍是目前免疫治療的最重要生物標(biāo)志物，PD-L1表達(dá)與免疫治療療效相關(guān)性在免疫單藥方面表現(xiàn)更好，但在免疫聯(lián)合治療方面表現(xiàn)欠佳。而TMB作為預(yù)測性生物標(biāo)志物作用仍面臨挑戰(zhàn)。新興分子標(biāo)志物發(fā)展如火如荼，前景值得期待。未來需要建設(shè)多維度生物標(biāo)志物綜合預(yù)測免疫治療療效的平臺，積極探索更加精準(zhǔn)、行之有效的生物標(biāo)志物，用于指導(dǎo)臨床治療選擇。