筋膜炎量化評價(jià)工具的臨床應(yīng)用*

陳 杰 張 琳 吳 凡

筋膜炎又名纖維織炎、肌筋膜疼痛綜合征，是因?yàn)槁詣趽p或外傷后失治、誤治等造成肌肉筋膜發(fā)生無菌性炎癥，引起局部水腫粘連，日久不愈而致纖維化，常導(dǎo)致疼痛、僵硬、活動障礙等，包括肩、背部肌纖維織炎和足底筋膜炎，是一種臨床常見病多發(fā)病[1]。隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快，人們長時(shí)間久坐，筋膜炎發(fā)病率不斷升高。由于筋膜炎是軟組織疾病，以前沒有客觀量化的診斷和評價(jià)手段，只能按患者主觀模糊感受判斷疾病的變化。通過查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)除量表外相關(guān)文獻(xiàn)也很少，因此對筋膜炎的客觀量化評估工具的綜述就顯的十分重要。以下介紹4種筋膜炎的量化工具。

1 量表

量表是一種測量工具，通過對患者咨詢，把主觀的、抽象的、概念的、定量化測量的程序，用不同的規(guī)則分配數(shù)字來代表不同特征變量，因此形成了不同測量水平的測量量表，又被稱為測量尺度[2]。量表是現(xiàn)在應(yīng)用最多的評估工具，因?yàn)樗唵我锥?，操作簡單，成本低廉。由于量表主要是患者主觀感受，在做試驗(yàn)時(shí)程序應(yīng)有所設(shè)計(jì)，來保障試驗(yàn)的客觀性。量表主要分成單緯度和多緯度這2種。

1.1 單維度目前應(yīng)用最廣泛的是視覺模擬量表(VAS)[3]，應(yīng)用最多的版本是0～10的直線量尺，點(diǎn)從低到高表示無痛到最痛的版本。彭亦良等[4]通過VAS量表評分評價(jià)腰背肌筋膜炎的患者。采用電針聯(lián)合推拿及中頻理療治療的臨床療效明顯優(yōu)于予口服非甾體藥物治療的對照組。且2組患者的VAS評分治療后均有明顯改善。謝建謀等[5]通過VAS評分量表對頸背肌筋膜炎患者進(jìn)行療效評價(jià)。治療后2組患者VAS評分優(yōu)于治療前，且采用毫火針療法的治療組明顯優(yōu)于采用常規(guī)針刺法的對照組。

1.2 多維度比如Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，通過對疼痛強(qiáng)度、個(gè)人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活及旅行等10項(xiàng)內(nèi)容。每一項(xiàng)都有6個(gè)答案，分別對應(yīng)0～5分(0分表示無任何功能障礙, 5分表示出現(xiàn)明顯功能障礙)。最后把各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即Oswestry功能障礙指數(shù)，得分越高說明患者功能障礙越嚴(yán)重[6]。馬賽等[7]選取符合“痛痹型”腰背肌筋膜炎的患者，隨機(jī)分為臭氧穴注組和口服氯唑沙宗組，通過ODI量表評分進(jìn)行療效評價(jià)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組治療后ODI評分比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃森等[8]通過視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評分觀察腰背肌筋炎患者治療前后疼痛變化情況。采用棍點(diǎn)理筋手法治療的治療組總療效優(yōu)于采用常規(guī)推拿手法治療的對照組。且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組。孫武等[9]通過視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評分觀察腰背肌筋膜炎患者治療前后疼痛變化情況。采用手法松解聯(lián)合鹽酸乙哌立松片口服治療的治療組降低作用均明顯優(yōu)于對照組，且2組患者的VAS評分和ODI評分均較治療前明顯降低。

2 超聲診斷

超聲診斷是利用聲波通過人體內(nèi)部各個(gè)臟器與組織后衰減程度的不同，通過不同的界面反射回來的信號，經(jīng)過探頭接收后，再經(jīng)過一系列的轉(zhuǎn)化，這樣就形成了我們看到的二維圖像，其中應(yīng)用最廣的是B超和彩超。其優(yōu)點(diǎn)是檢查切面多，敏感性及特異性較高，簡便易行，無創(chuàng)傷性，便于重復(fù)，能夠清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、周圍神經(jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)及其發(fā)生的病變[10]。對于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病應(yīng)用診斷價(jià)值高，超聲顯像的聲束能從骨關(guān)節(jié)間隙中穿過,在定位方面提供了簡便快捷的依據(jù)[11]。

尹存軍等[12]對創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷患者分別進(jìn)行了磁共振成像(MRI)和肌骨超聲檢查(肌骨超聲，指的就是超聲技術(shù)在肌肉、骨骼等部位的檢查技術(shù))，同時(shí)和手術(shù)病理診斷結(jié)果進(jìn)行對比分析，證明肌骨超聲對軟組織病變的顯示能力，可與MRI相媲美。楊燕華等[13]應(yīng)用高頻超聲，發(fā)現(xiàn)慢性足底筋膜炎患者健側(cè)足底筋膜厚度明顯小于患側(cè)，患側(cè)足底筋膜厚度明顯增厚，筋膜回聲減低，內(nèi)部纖維狀回聲模糊或消失。另外，嚴(yán)重者筋膜周圍可見異常積液，腱周軟組織也水腫增厚，有時(shí)可見筋膜附著部骨膜表面回聲不規(guī)則，筋膜病變區(qū)血流信號增多。李非[14]運(yùn)用懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)對腰背肌筋膜炎疼痛患者進(jìn)行干預(yù)治療，對照組和治療組的超聲探查腰大肌患側(cè)及健側(cè)的肌肉厚度均較治療前明顯增加。王思思[15]肩胛肌筋膜炎患者隨機(jī)分成排刺組與西藥組，在治療第0天，第14天分別運(yùn)用超聲彈性成像技術(shù)手段，觀測疼痛緩解情況及2種不同療法治療前后激痛點(diǎn)硬度變化，排刺組總有效率高。

超聲不僅可以應(yīng)用于診斷，還可以在手術(shù)時(shí)作為輔助定位病灶的作用。趙忻等[16]發(fā)現(xiàn)采用高頻彩色多普勒超聲引導(dǎo)小針刀治療項(xiàng)背筋膜炎的治療組比傳統(tǒng)小針刀治療組的治療有效率及滿意度都顯著提高。

3 紅外熱成像技術(shù)

紅外熱成像技術(shù)通過儀器接收人體發(fā)出的紅外線輻射，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理和分析精確測定體表溫度，將溫度以不同顏色顯示出來，即熱像圖[17]。疼痛雖然是一種主觀感覺，但其相應(yīng)組織常會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致局部熱場信息改變[18]。用紅外熱成像技術(shù)能精確測定其細(xì)微變化，并繪出不同變化的熱像圖、進(jìn)而協(xié)助疾病的診斷[19]。其優(yōu)點(diǎn)有非接觸性測溫，測溫快，無創(chuàng)性,可復(fù)性強(qiáng)，圖像界限清晰且可保存。

郭錳等[20]以紅外熱像圖的形態(tài)及色彩分布為依據(jù)，對腰背肌筋膜炎患者病變的部位及范圍展開分析。發(fā)現(xiàn)患者的100處病灶紅外熱像圖均存在異常表現(xiàn)，其中48處病灶為高溫區(qū)，25處為低溫區(qū)，27處為混合溫度區(qū)，且3種區(qū)域的平均溫度及病灶病程兩兩相比差異明顯。唐學(xué)章等[21]應(yīng)用紅外線熱成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)推拿治療肌筋膜炎患者后熱像圖最高溫度、平均溫度及溫差均顯著下降。馮榮等[22]采用鈹針減張治療背肌筋膜疼痛的患者，應(yīng)用紅外熱成像儀評測，發(fā)現(xiàn)背部疼痛區(qū)域溫度提高。郭奎奎[23]通過醫(yī)用紅外熱成像系統(tǒng)，對頸肩肌筋膜炎受試者，采用肌內(nèi)效貼治療組比采用隔物灸貼對照組的治療部位溫度明顯降低。

4 表面肌電圖

在神經(jīng)肌肉診斷方面應(yīng)用最廣的是肌電圖，它是基于生物電現(xiàn)象，肌電圖通過細(xì)胞外記錄電極將體內(nèi)肌肉興奮活動的復(fù)合動作電位引導(dǎo)到儀器上，從而顯示出振幅、頻率和波形圖[24]。表面肌電圖(sEMG)測量的是整塊肌肉綜合電活動[25]。評價(jià)分析肌肉的力量和功能狀態(tài)主要是由時(shí)域分析和頻域分析2個(gè)指標(biāo)[26]。時(shí)域分析主要包括積分肌電值IEMG和平均肌電值A(chǔ)EMG等。IEMG反映涉及活動的肌肉，在一定時(shí)間內(nèi)移動單元的放電量，AEMG是肌電圖平均周期時(shí)間內(nèi)的瞬時(shí)振幅。MPF和MF頻域分析的指標(biāo)，在臨床實(shí)踐中，它通常被用來區(qū)分肌肉活動的疲勞程度[27]。肌電測量技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是簡單，無創(chuàng)，操作簡單。

不僅能在靜止?fàn)顟B(tài)評測肌肉活動，可以在運(yùn)動過程中持續(xù)觀察肌肉的運(yùn)動變化。

姜美馳等[28]通過表面肌電測量3組腰背肌筋膜炎患者的腰部核心肌肉(多裂肌、髂肋肌、最長肌)在腰背肌等長收縮試驗(yàn)過程中的肌電信號特征。發(fā)現(xiàn)慢性腰背筋膜痛患者疼痛側(cè)的腰部肌肉耐疲勞程度下降，肌纖維類型百分比轉(zhuǎn)變?yōu)橐?型肌纖維為主。丁懿等[29]通過對腰肌筋膜炎患者治療前后應(yīng)用表面肌電中的頻域指標(biāo)評定痛側(cè)多裂肌、豎脊肌的肌肉易疲勞程度測試，療程結(jié)束后治療組好轉(zhuǎn)率高于對照組。王軍等[30]通過比較2組足底筋膜炎的患者首次治療前、首次治療后、末次治療后的動態(tài)表面肌電圖時(shí)域指標(biāo)的均方根值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 小結(jié)

筋膜炎雖是臨床常見病，但缺乏臨床診斷客觀量化標(biāo)準(zhǔn)及客觀量化的療效評價(jià)。因此需要有客觀量化評價(jià)工具。通過文獻(xiàn)搜索，本文列舉了量表、超聲診斷、紅外熱成像技術(shù)、肌電圖4種量化診療工具的臨床應(yīng)用。量表應(yīng)用最廣，可以在沒有診療設(shè)備時(shí)應(yīng)用，但是仍然受較大的主觀因素影響，可以通過在試驗(yàn)程序設(shè)計(jì)減小影響。超聲診斷是現(xiàn)在應(yīng)用在肌肉骨骼的診斷和評價(jià)最新的方法，由于其特性，不僅可以應(yīng)用于診斷，還可以在手術(shù)時(shí)起到輔助定位病灶的作用。紅外熱成像技術(shù)主要是應(yīng)用在筋膜炎疼痛部位的診斷。肌電圖常用于肌肉康復(fù)訓(xùn)練的評價(jià)。由于后3種工具在筋膜炎等軟組織損傷的應(yīng)用少，相關(guān)文章也比較少，希望本文能為筋膜炎的診療客觀量化提供一些臨床幫助。