邱健行四逆通腑排石湯治療膽石癥經(jīng)驗(yàn)

鄭芷瑩，戈 焰，陳志杰，李紫昕，張 倫

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院脾胃科，廣州 510095）

膽石癥是消化系統(tǒng)的常見病，臨床發(fā)病率為10%～15%[1]，常以右上腹疼痛、惡心、黃疸等為表現(xiàn)癥狀。西醫(yī)治療手段主要包括手術(shù)治療、ERCP 介入治療、超聲波碎石及藥物治療（解痙止痛、抗感染、溶石）等，具有創(chuàng)傷大、費(fèi)用貴、風(fēng)險(xiǎn)高、不良反應(yīng)大、殘石率高、易復(fù)發(fā)等弊端。中醫(yī)藥治療膽石癥療效顯著，彌補(bǔ)了西醫(yī)的不足。指南推薦，對于膽囊功能良好，結(jié)石直徑＜10 mm，膽管底部無狹窄的結(jié)石，包括肝內(nèi)結(jié)石、肝外結(jié)石及手術(shù)后殘石可應(yīng)用中醫(yī)藥治療[2]。

邱健行教授是首屆全國名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，投身杏林50 余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長治療中醫(yī)疑難雜癥，對于消化系統(tǒng)疾病的診治也有獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將邱健行治療膽石癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下：

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無膽石癥的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)醫(yī)家通常將其劃分為“脅痛”“黃疸”“膽脹”“癖黃”等范疇。邱健行認(rèn)為膽石癥主要成因有二。一為肝膽氣郁。《古今醫(yī)徹·脅痛》曰：“肝喜條達(dá)而上升，有以抑之，則不特木郁而火亦郁，故為痛?！备沃魇栊?，主疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)，使全身氣機(jī)通而不滯，散而不郁。膽為六腑之一，《臨證指南醫(yī)案》中指出“六腑屬陽，以通為用”，膽汁由肝之余氣所化生，膽汁的分泌、排泄有賴肝之疏泄功能?，F(xiàn)代都市人生活節(jié)奏快，工作生活壓力大，情緒緊張焦慮，易致肝郁氣滯之弊。若肝氣郁結(jié)，則疏泄不及，使膽汁排泄失常而郁滯，久而成石，膽腑不通，不通則見腹痛。

膽石癥成因之二為中焦?jié)駸?。嶺南地區(qū)地處亞熱帶，氣候炎熱，雨水豐富，外濕較盛，濕邪易兼熱邪承襲人體，濕邪也易從熱化。而嶺南地區(qū)生活的人們喜食海鮮、生冷食物，現(xiàn)代人亦偏嗜肥甘厚味，皆損傷脾胃，加之工作生活壓力大導(dǎo)致肝旺乘脾，脾氣虛弱，無力運(yùn)化水濕，諸多因素加重內(nèi)濕形成。濕邪外襲傷脾，脾失健運(yùn)生濕，內(nèi)外濕相合，郁而化熱，困阻中焦，煎熬成石；濕遏熱伏，故發(fā)黃；濕阻氣機(jī)，熱邪傷津，可見便秘；脾胃運(yùn)化失司，濁陰上泛，故見惡心嘔吐。濕性本黏滯，易使病情纏綿難愈。結(jié)石一旦形成，因其為有形實(shí)邪，停留體內(nèi)，勢必阻滯氣機(jī)，影響氣血津液的運(yùn)行，反之可加重氣滯濕阻的局面。膽結(jié)石患者雖經(jīng)過手術(shù)治療，但由于濕熱之邪仍膠著中焦，致病根源未除，故膽結(jié)石常屢屢復(fù)發(fā)。

2 治法方藥

2.1 疏肝以復(fù)運(yùn)，祛濕以澄源 邱健行認(rèn)為膽石癥治療當(dāng)以疏肝利膽、清熱祛濕、通腑下石為大法，早期以祛邪為主，后期扶正祛邪并重?！耙姼沃?，知肝傳脾”，肝氣郁結(jié)則肝木乘脾土，脾土受伐則水濕不運(yùn)，故疏肝理氣須貫穿于整個(gè)治療當(dāng)中。濕邪黏滯，是結(jié)石生成之源，熱邪煉津，加速結(jié)石的生成，須一并祛除；濕為陰邪，熱為陽邪，燥濕藥助熱，清熱藥助濕，故祛除濕熱之邪當(dāng)用清熱祛濕之法，以免生變。《素問·至真要大論》曰“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”，《靈樞經(jīng)》言“宛陳則除之”。結(jié)石為有形之邪，可通過消法除之，故治療上不忘活血化瘀，因氣行則血行，又以行氣活血之品尤宜，注重“氣血同治”。同時(shí)配合通腑下石，借助瀉下藥下行之力，可令邪有出路。早期人體正氣尚存，可耐受通腑、清熱祛濕之力，但瀉下藥易傷正氣，清熱祛濕藥苦寒傷脾陽，后期正虛必顯，必須注重顧護(hù)脾氣，脾氣旺則水濕得化，亦可免受橫逆之肝氣攻伐。

2.2 驗(yàn)方直折，排石化石 臨床上，邱健行以自擬四逆通腑排石湯治療膽石癥。方藥：柴胡12 g，郁金18 g，赤芍18 g，枳實(shí)12 g，金錢草30 g，雞內(nèi)金10 g，虎杖30 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉20 g，懷牛膝10 g，延胡 索20 g，甘草6 g。

縱觀全方由四逆散加減化裁而成。方中以柴胡、郁金疏肝利膽，調(diào)達(dá)肝膽氣機(jī)，為君藥；郁金兼可活血止痛，為氣中之血藥，金錢草清熱利濕、排石解毒、散瘀止痛，雞內(nèi)金消積化石，共為臣藥；佐以赤芍清熱涼血活血，與柴胡合用調(diào)達(dá)肝氣，枳實(shí)理氣消積，取其四逆輩之效，佐以虎杖清熱利濕退黃、通腑下石，兼可化瘀止痛，火麻仁、肉蓯蓉潤腸通便，益精養(yǎng)血，使邪有出路的同時(shí)不耗散正氣，促進(jìn)膽石的排出，再佐延胡索一味以行氣活血止痛；懷牛膝性善趨下，有利排石，兼可利尿引濕熱下行，且有活血化瘀之效；甘草調(diào)和諸藥，并可補(bǔ)中益氣，彰顯“治中焦如衡”之意。君臣佐使配伍，可使氣機(jī)宣通，膽汁排泄復(fù)常，腹痛緩解，濕熱下行，達(dá)排石下石之效。

現(xiàn)代研究顯示，中藥治療膽石癥的機(jī)制主要為改變膽汁中各成分（膽汁酸、膽紅素、膽固醇和卵磷脂等）的占比，減輕膽管感染，改變膽道動(dòng)力學(xué)[3]。實(shí)驗(yàn)研究表明，金錢草能促進(jìn)膽汁分泌，降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子的含量，提高膽汁酸的含量，從而抑制膽紅素結(jié)石的形成，并能明顯降低血清中總膽固醇和三酰甘油的含量，通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝起到防治結(jié)石的作用[4]；郁金能收縮膽囊平滑肌，松弛奧狄氏括約肌，從而促進(jìn)膽汁分泌和排泄；郁金、雞內(nèi)金還能降血脂，減少膽固醇結(jié)石的形成[5-6]；赤芍總苷及其中的芍藥苷可發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，芍藥苷可防止急性肝損傷，發(fā)揮“保肝”之功效[7]。

2.3 隨證配伍，運(yùn)籌帷幄 因各人體質(zhì)、病程、年齡有異，膽石癥可呈現(xiàn)多種病機(jī)，治療須隨證配伍，不可拘泥。辨證時(shí)，邱健行獨(dú)創(chuàng)驗(yàn)咽法，認(rèn)為“舌為胃鏡，舌比脈明，咽比舌早”，通過驗(yàn)咽可得知病邪性質(zhì)，病位深淺，有助于辨證施治。病人張口時(shí)有唾液絲牽掛上下腭之間、舌齒之間，邱教授稱其為“張口伸絲”，此為熱煉津液，使唾液濃稠而容易拉絲，屬熱證或濕熱證。若查得咽腭弓充血伴紅絲，咽后壁充血、濾泡增生為體內(nèi)有熱，如色澤深紅，血絡(luò)顯露，則提示里熱熾盛，熱毒瘀結(jié)，應(yīng)加大清熱解毒、涼血活血力度。另外，上腭黏膜往往比皮膚、鞏膜的黃疸出現(xiàn)時(shí)間更早、更準(zhǔn)確，驗(yàn)上腭黏膜可提早了解病情的進(jìn)展。

證見脅肋部疼痛隱隱，口干、舌淡紅、少苔或剝苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛明顯者去虎杖，加熟地黃、枸杞子、川楝子等養(yǎng)陰清熱；若腹脹明顯者加用香附、大腹皮加強(qiáng)理氣之功；若黃疸明顯，濕熱較甚者重用虎杖，加茵陳、大黃、梔子仿茵陳蒿湯之意以清熱解毒、利膽退黃；若病程日久入絡(luò)，瘀血明顯，脅下刺痛，舌質(zhì)暗、舌有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲者，加入活血化瘀藥如三棱、莪術(shù)，亦可加蟲類藥如水蛭等加強(qiáng)祛瘀之力；若后期結(jié)石已下，或脾虛癥狀明顯，出現(xiàn)體倦、納差、面色萎黃者以四逆散合四君子湯調(diào)和肝脾，健脾益氣。

2.4 悉心調(diào)護(hù)，瘥后防復(fù) 邱健行強(qiáng)調(diào)身心調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)護(hù)亦是既病防變、瘥后防復(fù)之道。中醫(yī)認(rèn)為，人的精神情志活動(dòng)與生理病理變化息息相關(guān)，故須調(diào)攝精神，避免七情過激、五志過極，做到內(nèi)心平和，有助于使氣血陰陽平衡；同時(shí)可配合八段錦、太極拳等中醫(yī)特色療法以助條暢氣機(jī)；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，三餐定時(shí)定量，飲食宜清淡，葷素搭配適宜，避免肥甘厚味、飲酒，以免加重內(nèi)濕形成；平素可多服用健脾利濕之品，如薏苡仁、茯苓、白術(shù)等煎湯代茶，以求“四季脾旺不受邪”，濕邪不聚，則結(jié)石不易形成。

3 治驗(yàn)精析

3.1 瀉下與潤下并行 膽石癥患者雖表現(xiàn)為實(shí)證，但究其病因病機(jī)不離本虛標(biāo)實(shí)，患者多有脾虛濕困、納差之表現(xiàn)，故單純苦寒瀉下易傷及脾陽，脾氣虛弱，濕邪不得化，膠著中焦，病情反復(fù)難愈，選取瀉下與潤下并行，以潤下緩和瀉下峻猛之力。于瀉下而言，邱健行喜用虎杖，虎杖與大黃均屬廖科植物，均可活血、解毒、通便、退黃，相較虎杖清利濕熱之力更強(qiáng)，大黃瀉下通便之力更勝。參膽石癥患者濕熱之病機(jī)，首選虎杖以清熱利濕通便，對于濕熱重且熱結(jié)便秘患者可二者合用，加強(qiáng)瀉下之力。火麻仁、肉蓯蓉潤腸通便，益精養(yǎng)血，尤適用于陰血虧虛、腸燥便秘患者。且熱邪潛伏日久，易有陰血耗傷之弊，故火麻仁、肉蓯蓉用大量輔助瀉下，益精養(yǎng)血，無傷脾之患。

3.2 藥量把握與藥物甄選

3.2.1 金錢草—茵陳 金錢草味甘咸，性微寒，茵陳味苦辛，性微寒，均有清熱利濕退黃的功效，常被應(yīng)用于膽石癥的治療當(dāng)中。金錢草還長于化石，兼有化瘀作用，用量必須大量，才“有力”排石，所謂重劑起沉疴。若是體型壯實(shí)的青中年人臨床上可用至45～60 g，對于體弱、正氣不足者一般亦需用至30 g。相較而言，茵陳苦泄，清熱之力更甚，且為“黃疸”要藥，更長于退黃。對于肝膽氣郁、中焦?jié)駸嵝湍懯Y，金錢草為必備藥；病情較輕、濕熱較輕者用金錢草單味藥即可；若濕熱重，或出現(xiàn)身目發(fā)黃等黃疸癥狀，須茵陳、金錢草相須為用，以加強(qiáng)清熱利濕退黃之力。

3.2.2 懷牛膝—川牛膝 懷牛膝味苦酸、性平，歸肝腎經(jīng)而善下行，能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)、引血引火下行、利尿通淋，善治血瘀、肝腎虧虛、火熱上炎及濕熱下注諸疾；川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)、利尿通淋[8]。有研究人員對歷代本草文獻(xiàn)進(jìn)行考究發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家普遍認(rèn)為“懷產(chǎn)者下行力足，川產(chǎn)者補(bǔ)益功多”，并參考現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為懷牛膝、川牛膝均具有益肝腎、填骨髓、逐瘀通經(jīng)、引火下行之功，其中川牛膝活血力更甚[9]。邱健行取懷牛膝下行之力，利用其促進(jìn)排石，將懷牛膝比喻為“引路人”，使藥用量不必多，生用10 g 足矣；若患者瘀血征象較明顯，如舌暗、舌有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲、脅部刺痛等可加用川牛膝10～20 g 以加強(qiáng)活血化瘀之力。

3.2.3 枳實(shí)—枳殼 枳實(shí)與枳殼均可破氣消積，化痰除痞，在方中與柴胡配伍，一升一降，共奏舒暢氣機(jī)、升清降濁之效。然枳實(shí)力峻，可行氣通便，枳殼力緩，行氣而不破[10]。膽石癥治療大法之一為通腑下石，故方中首選枳實(shí)，借其破氣之力輔助蕩滌糟粕推動(dòng)結(jié)石下行，對于熱結(jié)便秘、脘腹脹滿患者尤其適宜。但若患者脾胃虛弱，納差、短氣、乏力癥狀明顯，且無便秘，則改用力緩之枳殼，并常以麩炒之，進(jìn)一步緩和其燥烈之性，去其傷陰之弊。

4 病案舉例

陳某，男，46 歲，2018 年2 月24 日初診?；颊唧w型肥胖，平素喜食肥甘厚味，2014 年曾因膽囊多發(fā)結(jié)石行保膽取石術(shù)。近日工作應(yīng)酬多，每天飲白酒2兩，2 周前出現(xiàn)右上腹脹痛，今到我院就診。查B 超提示膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大者直徑約7 mm，并提示中度脂肪肝。診見：右上腹疼痛，伴頂脹，并向右肩放射，胃脘脹滿，白睛輕度黃染，口干口苦，惡心厭油膩，納眠一般，小便黃，大便干結(jié)、2 d 一行，舌邊紅、苔黃膩，舌下脈絡(luò)無明顯迂曲，“張口伸絲”，咽后壁充血，脈弦滑。肝功能：ALT 25 U/L，AST 30 U/L，GGT 128 U/L，總膽紅素35 μmol/L，直接膽紅素15 μmol/L，膽固醇8.7 mmol/L，三酰甘油3.4 mmol/L。西醫(yī)診斷：膽囊多發(fā)結(jié)石。中醫(yī)診斷：膽脹，證屬肝膽氣郁，中焦?jié)駸?。治以疏肝利膽，清熱祛濕，通腑下石。方用四逆通腑排石方，其中金錢草45 g，加山楂20 g，茵陳20 g，梔子18 g，大黃10 g，大腹皮20 g，共14 劑，日1 劑，水煎服。復(fù)診：2018年3 月12 日?；颊邿o右上腹疼痛，右上腹頂脹較前明顯緩解，胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，納轉(zhuǎn)佳，白睛無黃染，口干無口苦，小便偏黃，大便質(zhì)軟、每日1～2 行，自訴大便可見結(jié)石，舌質(zhì)淡紅，苔仍偏黃膩，脈滑。續(xù)守上方，去大黃，梔子用量減為12 g，共14 劑。3 診：2018 年4 月5 日?；颊咭褵o上腹不適，自覺全身疲乏感，納眠尚可，舌淡紅質(zhì)嫩、苔薄白膩，咽不紅，脈濡，復(fù)查B 超提示膽囊壁光滑，未見結(jié)石，脂肪肝轉(zhuǎn)輕度，肝功能正常，遂予以四逆散合四君子湯加減調(diào)和肝脾，加強(qiáng)健脾益氣。擬方：柴胡12 g，郁金18 g，赤芍18 g，枳殼12 g，雞內(nèi)金10 g，懷牛膝10 g，黨參20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，甘草6 g，共21 劑，第1 周每日1劑，第2 周起隔日1 劑，并囑咐患者戒酒，飲食清淡，保持心態(tài)平和。2018 年12 月、2019 年12 月2 次復(fù)查B 超均未發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，仍有輕度脂肪肝，無腹部不適。

按：此例患者平素嗜食肥甘厚味，酒肉損傷脾胃且助生濕熱；久居嶺南之地，外受濕熱之邪；加之工作壓力大，使得肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不通，膽汁排泄失常而淤積體內(nèi)，故見脅痛、黃疸、膽石形成。參其舌脈，可診斷為肝膽氣郁、中焦?jié)駸嶙C，遂以四逆通腑排石方。方中柴胡、郁金疏肝利膽，金錢草量大力專清熱利濕，攜雞內(nèi)金化石，赤芍、枳實(shí)活血理氣，虎 杖、肉蓯蓉、麻仁瀉下與潤下同施，懷牛膝引石下行，延胡索止痛。因患者胃脘脹滿，加山楂以 解肉食滋膩，助脾運(yùn)化，大腹皮行氣消脹；又因其發(fā)黃明顯，口干口苦，舌苔黃膩，濕熱象重，故合茵陳蒿湯加 強(qiáng)清熱利濕退黃之意。2 診可知濕熱較前減輕，腑氣通，去力峻之大黃，減苦寒之梔子，以防敗胃。3 診可見熱已除，結(jié)石已下，而脾虛象明顯，可知已是扶正之機(jī)，以枳殼易枳實(shí)亦是此意；遂以四逆散調(diào)達(dá)肝氣，四君子湯健脾益氣，逐漸停藥以鞏固 療效，配合合理的飲食及維持穩(wěn)定平和的情緒，從根本上杜絕結(jié)石復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

膽石癥宜早發(fā)現(xiàn)，早治療，無癥狀者可通過生活方式干預(yù)，定期復(fù)查；出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥 狀時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，可減少化膿性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。對于結(jié)石直徑大?。?0 mm，膽管底部狹窄等患者或伴嚴(yán)重感染者應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，以免耽誤病情。對于須手術(shù)治療的患者，聯(lián)合中醫(yī)藥治療能有效地減輕手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)[11]。邱健行結(jié)合嶺南地區(qū)氣候條件及現(xiàn)代人生活工作方式，鎖定膽石癥發(fā)病的病因病機(jī)，由此以疏肝利膽、清熱祛濕、通腑下石立法，隨證治之，祛邪扶正并重，并配合身心調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)護(hù)，屢屢收獲良效，尤其在預(yù)防膽石癥復(fù)發(fā)方面獨(dú)具優(yōu)勢。