以六經(jīng)辨證為綱、臟腑辨證為目的診療模式*

梁 海 王謹(jǐn)敏

辨證論治是指以中醫(yī)理論為依據(jù),通過(guò)對(duì)病患臨床資料的分析,總結(jié)當(dāng)前階段的疾病特點(diǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)立法處方用藥。辨證論治的過(guò)程，就是認(rèn)識(shí)疾病和解決疾病的過(guò)程。自古至今，隨著各代醫(yī)家對(duì)當(dāng)時(shí)臨床理論基礎(chǔ)及臨床疾病轉(zhuǎn)歸規(guī)律的總結(jié)，逐漸形成了豐富多樣的辨證論治體系。但在不同的疾病體系中，不同的辨證方法各有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為此同一疾病往往可以從多個(gè)辨證論治體系治療。隨著先賢們不斷的積累與創(chuàng)新，逐漸形成了中醫(yī)流派林立、各家學(xué)說(shuō)齊鳴的現(xiàn)狀。

中風(fēng)病，是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)不利為主癥的病癥，具有起病急、傳變迅速、致殘率高等特點(diǎn)，屬于急性發(fā)作病癥。目前現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)多以臟腑辨證為主，但在實(shí)際臨床運(yùn)用中，每個(gè)醫(yī)家所用之法各有不同，并非僅以臟腑辨證為主。其他常見(jiàn)診治中風(fēng)病的辨證方法有“病性辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、方證辨證”等，其針對(duì)中風(fēng)病此類急性病癥，各有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)及缺陷，本文欲從中尋找適用于此類疾病的診療模式，提高辨證論治的診治效能，更好地服務(wù)于臨床。

1 病性辨證

病性辨證實(shí)際是從病因辨證發(fā)展而來(lái)，中醫(yī)第五版教材《中醫(yī)診斷學(xué)》第一次記載了“病因辨證”，是指通過(guò)分析患者的病態(tài)反應(yīng),根據(jù)這種病因的致病特點(diǎn)來(lái)推求病因所在,從而為治療提供理論支撐[1]。隨著病因辨證體系的不斷完善,病因辨證逐漸被病性辨證所取代。病性辨證中不僅包括病因辨證的內(nèi)容,還涵蓋氣血津液辨證、陰陽(yáng)虛損辨證等方法，通過(guò)三者的相互配合，總結(jié)病變性質(zhì)的基礎(chǔ)證[2]。

雖說(shuō)“病性辨證”的說(shuō)法是近幾年才提出的，但其實(shí)際應(yīng)用卻十分悠久。 中醫(yī)經(jīng)典理論醫(yī)籍《靈樞·九宮八風(fēng)》就曾提出“其有三虛而偏于邪風(fēng), 則為擊仆偏枯矣”[3]。張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中也云“寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛[4]”，提出以“寒”“血虛”夾雜發(fā)病的觀點(diǎn)，成為后續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間的主流學(xué)說(shuō)。至唐宋以后, 對(duì)中風(fēng)的病因逐漸由外風(fēng)學(xué)說(shuō)轉(zhuǎn)為內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)，尤其在金元學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴時(shí)期其學(xué)說(shuō)體系基本形成。其中首推寒涼派醫(yī)家劉完素，他摒棄此前醫(yī)家以“外風(fēng)”立論，主張中風(fēng)乃五志過(guò)極、心火暴盛所致，提出“所謂中風(fēng)癱瘓者, 非為肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中之。亦非外中于風(fēng)。良由將息失宜心火暴甚, 腎水虛衰不能制之, 則陰虛陽(yáng)實(shí), 而熱氣拂郁, 心神昏冒, 筋骨不用, 而卒倒無(wú)所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所過(guò)極，而卒中者，由五志過(guò)極，皆為熱甚故也。若病微則但僵仆，氣血流通，筋脈不攣，緩者發(fā)過(guò)如故?；驘釟馓?，郁結(jié)壅滯，氣血不能宣通，陰氣暴絕，則陽(yáng)氣后竭而死”[5]。朱丹溪以“痰”立論，認(rèn)為“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行氣”[6]。

各代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的病因看法略有不同，但總以病因?yàn)榱⒛_點(diǎn)。從中風(fēng)的病因出發(fā)，分析疾病性質(zhì)，對(duì)中風(fēng)的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行整體的概括總結(jié)，再對(duì)其進(jìn)行施治。這種辨證方法更側(cè)重于疾病本身的來(lái)源及發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，能讓醫(yī)者對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸了然于心。但是，卻弱化個(gè)體差異在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。同一種病因作用于不同人身上，由于先天稟賦不同，疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，都將略有不同，并非一成不變。且由于歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病因闡述的不同，以至于形成不同醫(yī)學(xué)流派對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)與治療也有所不同，難以形成統(tǒng)一。

2 臟腑經(jīng)絡(luò)辨證

臟腑經(jīng)絡(luò)辨證見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書(shū)，其包涵了臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證。一方面從臟腑所屬經(jīng)脈上的經(jīng)絡(luò)證候?yàn)橐罁?jù),表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀；另一方面從本臟功能改變表現(xiàn)出的主要癥狀為依據(jù)?！峨y經(jīng)》臟腑分證的方法體現(xiàn)于脈診中的臟腑分證、五臟五邪理論中的臟腑分證、臟腑病癥中的臟腑分證等?！吨胁亟?jīng)》中將臟腑學(xué)說(shuō)的理論系統(tǒng)化,提出了以形、色、脈、證相結(jié)合, 以脈證為中心分述五臟六腑寒熱虛實(shí)的辨證方法。張仲景的《傷寒雜病論》對(duì)臟腑辨證的認(rèn)識(shí)以整體觀為指導(dǎo)，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基本論點(diǎn),認(rèn)為疾病證候的產(chǎn)生都是整體功能失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映，開(kāi)創(chuàng)臟腑辨證先河,其特點(diǎn)為辨證抓主證,重脈證合參，證病結(jié)合，避免了病性辨證過(guò)于重視“病”而忽略現(xiàn)下“證”的弊端。

而后，隨著方劑學(xué)的不斷發(fā)展，隋唐時(shí)期的《諸病源候論》及《備急千金要方》在前人基礎(chǔ)上，總結(jié)了臟腑的生理、病理、診斷以及治療等。到了金元時(shí)期的易水學(xué)派代表人物張?jiān)?，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證出現(xiàn)另一高峰，他結(jié)合五行藏象理論，系統(tǒng)地整合梳理了臟腑經(jīng)絡(luò)辨證理論。提出以“臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)”為辨證綱要的理論基礎(chǔ)，并將處方用藥之法融入其中的學(xué)說(shuō)體系,標(biāo)志著臟腑經(jīng)絡(luò)辨證學(xué)說(shuō)的成熟。其后李杲通過(guò)對(duì)脾胃的深入研究,代表作《脾胃論》以脾胃為中心,為臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的豐富發(fā)展和深入探討作了很好的示范。而后,辨證論治思想方法不斷涌現(xiàn),如八綱辨證、三焦辨證、證素辨證，皆脫胎于臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。或分解細(xì)化臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，或整合梳理臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，總之皆未完全脫離臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。

臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的優(yōu)勢(shì)在于它的動(dòng)態(tài)化。疾病是在不斷的發(fā)展變化當(dāng)中的，所以疾病的病位、病性也并非一成不變。而臟腑經(jīng)絡(luò)辨證能針對(duì)疾病的每一階段，做出整體的判斷，并制定具有針對(duì)性的治療方案，體現(xiàn)了很強(qiáng)的時(shí)效性。尤其是具有病情轉(zhuǎn)變迅速的中風(fēng)病具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能隨時(shí)根據(jù)中風(fēng)后臟腑的病理狀態(tài)，及時(shí)施治。此外，相較于其他辨證方法，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證具有很強(qiáng)的系統(tǒng)性。它結(jié)合了臟腑和經(jīng)絡(luò)體系，將人體的生理功能歸屬不同的臟腑及經(jīng)絡(luò)，以臟腑經(jīng)絡(luò)為綱領(lǐng)，細(xì)化疾病發(fā)生時(shí)的病理狀態(tài)，能清晰地了解當(dāng)前疾病的狀態(tài)，以便更有效地指導(dǎo)治療。

然而，正因?yàn)榕K腑經(jīng)絡(luò)辨證強(qiáng)調(diào)當(dāng)下的疾病病理狀態(tài)，可以動(dòng)態(tài)地總結(jié)疾病發(fā)生的每一節(jié)點(diǎn)，也使臟腑經(jīng)絡(luò)辨證對(duì)疾病的概括偏重于當(dāng)下的疾病狀態(tài)，而對(duì)于疾病發(fā)生發(fā)展的概括略有缺乏。這主要是由于臟腑經(jīng)絡(luò)辨證僅具有很強(qiáng)空間性，而缺乏時(shí)間性，即所謂辨證的片段化。一個(gè)證型往往僅能比較全面表達(dá)一個(gè)階段的病理狀態(tài)，而在分析整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程時(shí)，則需要一組證型來(lái)闡述。正如《中醫(yī)診斷學(xué)》中所言“臟腑經(jīng)絡(luò)辨證辨別的病位屬于空間性病位，而六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等辨證的病位既是空間又是時(shí)間性病位”[7]。

此外，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷完善，針對(duì)每一臟腑的常見(jiàn)證型日益增多，以至臟腑經(jīng)絡(luò)辨證系統(tǒng)不斷細(xì)化。疾病的本質(zhì)常常是紛繁復(fù)雜的，難以一臟一經(jīng)概括，所以運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證時(shí)，常常出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臟腑的證候。因?yàn)槠洳⒎菃我慌K腑證的簡(jiǎn)單相加，或相互制克，或相互加成，變化多端。所以對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者，常常不得其要，難窺其貌。加之中風(fēng)病起病迅急，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，變化迅速，對(duì)于辨證缺乏時(shí)間性的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證來(lái)說(shuō)，則需要有一個(gè)對(duì)疾病全過(guò)程提綱挈領(lǐng)的辨證方法輔助。

3 六經(jīng)辨證

六經(jīng)辨證，是張仲景依據(jù)《素問(wèn)·熱論》的六經(jīng)分證理論，總結(jié)當(dāng)時(shí)的外感病在發(fā)生發(fā)展、證候特點(diǎn)及傳變規(guī)律，以陰陽(yáng)為綱,結(jié)合經(jīng)絡(luò)、臟腑相關(guān)理論，按疾病的不同層次、性質(zhì)，分為三陽(yáng)病證和三陰病證的一種辨證方法[7]。其分別從邪正關(guān)系，病變部位，病勢(shì)進(jìn)退等方面闡明了疾病各個(gè)階段的病變特點(diǎn)，同時(shí)具備空間性及時(shí)間性。分為太陽(yáng)病、 陽(yáng)明病、少陽(yáng)病，合稱三陽(yáng)病，太陰病、少陰病、厥陰病，合稱三陰病，故六經(jīng)辨證亦稱三陰三陽(yáng)辨證。六經(jīng)辨證雖為外感所設(shè)，但正如柯氏所述：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。俞根初也說(shuō)：“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣?！苯?jīng)方的應(yīng)用范圍得到巨大的擴(kuò)充，被運(yùn)用到各科疾病當(dāng)中，發(fā)揮著巨大作用。

目前，臨床針對(duì)中風(fēng)病的辨證標(biāo)準(zhǔn)主要包括2種，一是按國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，二是現(xiàn)行中醫(yī)教材所列分型。這2種都以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證作為主要辨證方法。但在臨床上并不被業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可與接受。其可能的因素有：這些標(biāo)準(zhǔn)的分型采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證與氣血津液經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的辨證方法,因臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液臨床表象繁多,欲準(zhǔn)確辨清證候隸屬何臟何腑何條經(jīng)絡(luò)，何種為虛何種為實(shí),確非易事；分型較多,臨床不易掌握；分型相對(duì)刻板固定，難以適應(yīng)中風(fēng)病發(fā)病急、病情重,證候動(dòng)態(tài)化，兼挾多的特點(diǎn)等[8]。

證是對(duì)疾病當(dāng)前狀態(tài)本質(zhì)的描述。致病因素作用于相應(yīng)的病位上即是證的狀態(tài)，病性加病位即是證的存在形式。六經(jīng)辨證或臟腑經(jīng)絡(luò)辨證在證的描述上都是病性加病位。其區(qū)別在于臟腑經(jīng)絡(luò)辨證注重當(dāng)下疾病作用于人體的狀態(tài)本質(zhì)及各臟腑經(jīng)絡(luò)間的相互關(guān)系，體現(xiàn)了空間性及系統(tǒng)性；而六經(jīng)辨證注重疾病演變過(guò)程及疾病本質(zhì)的歸類，體現(xiàn)了六經(jīng)辨證的時(shí)間性及綱領(lǐng)性。且六經(jīng)辨證理論來(lái)源于《傷寒論》，是全書(shū)總綱，與經(jīng)方理論體系最為契合。因此若能結(jié)合六經(jīng)辨證對(duì)整體系統(tǒng)的思考及臟腑經(jīng)絡(luò)辨證對(duì)臟腑的精準(zhǔn)性，則可以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，更好地指導(dǎo)經(jīng)方的使用。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，只有先熟練掌握六經(jīng)辨證理論，才能更好地了解《傷寒論》、正確使用經(jīng)方、提高臨床療效。是以，當(dāng)治療中風(fēng)病時(shí)，使用六經(jīng)辨證為辨證綱領(lǐng)能很快地幫助醫(yī)者理清辨證思路，起到提綱挈領(lǐng)的作用，更好地指導(dǎo)經(jīng)方的使用。但目前六經(jīng)辨證大多依靠癥狀，具有一定的主觀性，沒(méi)有客觀性的指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，筆者認(rèn)為臨床辨證應(yīng)結(jié)合六經(jīng)辨證與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系，提出以六經(jīng)辨證為綱、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為目的辨證思路，以期達(dá)到提綱挈領(lǐng)之效，更好地服務(wù)于臨床。