活血通脈法治療冠心病的研究進(jìn)展

徐曉雨，劉福明

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┦且环N危害人類健康的全球性疾病[1]，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。在中國(guó)，心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現(xiàn)有患者人數(shù)約為2.9億，其中冠心病1100 萬(wàn)，心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇。胸痹之名，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“肺大則多飲，善病胸痹。”歷代醫(yī)家在繼承前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了系統(tǒng)的辨證論治體系，隨著中醫(yī)藥治療冠心病的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，當(dāng)代醫(yī)家在冠心病的辨證論治方面也有了新的認(rèn)識(shí)。本文對(duì)活血通脈法的機(jī)制及臨床研究等進(jìn)行系統(tǒng)整理，以期為冠心病采用活血通脈法治療提供臨床參考。

1 活血通脈法的具體含義及其中醫(yī)理論的闡述

第十版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]明確指出胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛?！睔鉁?、血瘀、寒凝、痰濁，痹阻胸中，均可導(dǎo)致心脈痹阻，因此活血通脈法成為冠心病的主要治法之一。其具體含義包括：疏肝理氣、活血通脈、活血化瘀、通脈止痛、辛溫散寒、活血通脈、化痰祛瘀和活血通脈。

1.1 疏肝理氣，活血通脈 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，心主血脈，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑、器官等活動(dòng)也正常和暢[5]。《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁則心脈得暢?！币虼巳舾问栊梗螝庥艚Y(jié)，導(dǎo)致血瘀，則變證叢生，而發(fā)胸痹心痛[6]。故應(yīng)予以疏肝理氣，活血通脈之法，理氣活血以通其脈。

1.2 活血化瘀，通脈止痛 《素問(wèn)·痹論》云：“痹者，脈不通”“痹……在于脈則血凝而不流”。《脈因云證治》云：“胸痹之因，痰凝血滯是也”，描述了因脈道內(nèi)血液凝滯不能運(yùn)行，瘀阻不通，所謂“不通則痛”，故猝發(fā)胸痹心痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)[7]，冠心病無(wú)論何種證型，其血液流變學(xué)皆有不同程度的異常，表現(xiàn)為血液凝滯、聚集、凝固等狀態(tài)。周中山[8]發(fā)現(xiàn)冠心病患者血液流變學(xué)的改變與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，心血瘀阻型屬高凝血狀態(tài)。故治療當(dāng)活血化瘀，通脈止痛以“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！?/p>

1.3 辛溫散寒，活血通脈“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡(luò)也”，王叔和在《脈經(jīng)》中認(rèn)為厥心痛的發(fā)生是由于寒氣客于心包絡(luò)所致[9]。肖香群等[10]認(rèn)為寒凝因素引起胸痹發(fā)作，實(shí)質(zhì)上是寒凝氣滯，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀的過(guò)程。正如《素問(wèn)·至真要大論》中曰：“寒淫所勝，血變脈中……民病厥心痛”，寒邪侵入機(jī)體犯于血脈，寒性凝滯，血液運(yùn)行受阻[11]，心脈痹阻而發(fā)為胸痹心痛?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》中有云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之”，故治療應(yīng)予以辛溫散寒，活血通脈。

1.4 化痰祛瘀，活血通脈“百病皆由痰作祟”痰濁致病廣泛，痰邪既作為冠心病的致病因素又作為病理產(chǎn)物，貫穿于疾病的發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過(guò)程[12]。沈慶法[13]認(rèn)為從痰濁方面進(jìn)行辨證用藥，最重要的一點(diǎn)是著眼于“通”字，通則不痛，氣機(jī)得通，濁痰聚結(jié)得通，絡(luò)脈瘀凝得通，則病情可得到緩解。正如《蘭臺(tái)軌范·心胃痛》中云：“近人患心胃痛者甚多……皆系痰飲流于心下……治法以滌飲降氣為主”，故治療應(yīng)予以化痰祛瘀，活血通脈之法，使心脈得暢，而病自消。

2 活血通脈法治療冠心病的作用機(jī)制研究

2.1 影響血小板功能 血栓的形成在各種心血管疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，而血小板的黏附、聚集、活化等功能異常在血栓的形成中起著關(guān)鍵作用?；钛ńj(luò)方具有抗血小板聚集的作用，有研究表明具有活血通絡(luò)作用的柴蝎丹參湯能夠抑制血小板聚集，起到抗炎、抗AS 作用，其機(jī)制與降低炎癥因子IL-6 水平有關(guān)[14-15]。另有研究[16]表明，使用具有通絡(luò)化瘀、活血行氣功效的丹參川芎嗪注射液與鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合治療急性腦梗死患者，能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，其作用機(jī)制與降低血清中M-CSF、P 選擇素水平，抑制血小板黏附、聚集有關(guān)。

2.2 保護(hù)血管內(nèi)皮 冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙是冠心病的早期標(biāo)志[17]，改善血管內(nèi)皮功能，可有效防治冠心病的發(fā)生發(fā)展。ET 水平升高、NO 水平降低是血管內(nèi)皮功能受損的重要表現(xiàn)，根據(jù)活血通絡(luò)法創(chuàng)立的通心散，及舒血寧注射液與復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合西藥均可降低ET、升高NO 水平，重塑冠心病患者NO/ET-1 的平衡狀態(tài)，從而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[18-19]。劉巖峰等[20]在冠心病心絞痛常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小劑量地西泮聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸，結(jié)果顯示可以有效升高患者血清SOD 水平，從而有效清除過(guò)剩的氧自由基及其衍生物，使機(jī)體正常細(xì)胞免受氧化損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮。另有研究表明化痰祛瘀通脈湯通過(guò)降低血清中hs-CRP和IL-6 的水平，從而降低血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)[21-22]。

2.3 改善血脂、血流變學(xué) 高脂血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]，LDL 不僅是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增加的生物標(biāo)志物，而且是ASCVD 病理生理學(xué)中的一個(gè)因果因素[24]，降低LDL-C 水平可減少發(fā)生重大冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)[25]。活血通脈復(fù)方具有改善血脂及血液流變學(xué)的作用[26]，其機(jī)制是通過(guò)提高清除自由基和抗氧化能力，以及通過(guò)改善紅細(xì)胞變形性、聚集性等方面改善血瘀狀態(tài)，從而達(dá)到活血化瘀降血脂的作用[27]。另有臨床研究表明，化痰祛瘀湯可通過(guò)調(diào)節(jié)血脂TG、TC、LDL-C 水平，改善脂質(zhì)代謝，緩解臨床癥狀，通過(guò)調(diào)節(jié)血漿黏度、全血高、低切黏度及纖維蛋白原指標(biāo)的水平，改善血液流變學(xué)[28-30]。

2.4 抑制細(xì)胞凋亡 心肌細(xì)胞凋亡廣泛存在于心血管疾病中，在冠心病中有動(dòng)脈粥樣硬化病變的血管發(fā)生凋亡顯著增高[31]。目前已知主要的促凋亡基因有Bax、wp53、APO-1/Fas 等，主要的抗凋亡基因有Bcl-2、mp53、ras、Bcr/Abl 等[32]。有研究[33]顯示對(duì)冠心病血瘀證患者給予復(fù)方丹參滴丸治療后，患者相關(guān)基因凋亡相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子BCLF1 mRNA 表達(dá)顯著減弱，凋亡相關(guān)基因Bax mRNA 表達(dá)受到抑制，表明復(fù)方丹參滴丸是通過(guò)調(diào)控細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的表達(dá)，發(fā)揮治療作用。另有研究表明MMP-9 的過(guò)度表達(dá)能夠抑制平滑肌增殖，促使細(xì)胞凋亡，柴蝎丹參湯能夠通過(guò)降低患者血清MMP-9 水平從而抑制細(xì)胞凋亡[15,34]。

3 活血通脈法治療冠心病的臨床應(yīng)用研究

3.1 心絞痛的治療 心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺(jué)的疼痛，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！碧弁粗饕挥谛毓呛蟛浚煞派渲列那皡^(qū)、左肩胛、左上肢前內(nèi)側(cè)、上腹部等。風(fēng)、寒、熱、痰、飲是心絞痛發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病理因素[35]，因其臨證病機(jī)復(fù)雜多變，治療法則宜靈活運(yùn)用，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“疏其氣血，令其條達(dá)”的原則，以活血化瘀方藥?kù)铕鐾ń?jīng)?？蛇_(dá)到止心痛作用[36]。一項(xiàng)納入11 個(gè)研究，共計(jì)1070例冠心病心絞痛患者的系統(tǒng)綜述和Meta 分析顯示，試驗(yàn)組（活血化瘀方藥為主治療）的心電圖改善率、硝酸甘油停減率、血脂改善情況、血流變學(xué)改善情況等明顯優(yōu)于對(duì)照組（西藥、中藥及中成藥治療），活血化瘀法可以明顯改善冠心病心絞痛臨床癥狀，具有良好的安全性，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低[37]。具有活血通脈作用的復(fù)方治療冠心病心絞痛的臨床試驗(yàn)表明，活血通脈方具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血狀態(tài)，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)微循環(huán)，保護(hù)心肌內(nèi)皮細(xì)胞的作用[38-39]。

3.2 冠心病PCI 術(shù)后的治療 PCI 術(shù)是急性冠脈綜合征和心臟血管嚴(yán)重病變的治療有效手段之一，但是因PCI臨床的局限性，術(shù)后并發(fā)癥如心絞痛仍會(huì)影響患者的生存質(zhì)量[40]。PCI 術(shù)可歸屬中醫(yī)“祛邪”治法，患者行PCI 術(shù)，有“破血”之功效，痹阻的脈道得以疏通，但支架作為一種外源性異物，其置入對(duì)血管內(nèi)膜是一種機(jī)械性損傷，“瘀血阻滯，血脈不通”，氣血運(yùn)行不暢，致使不通則痛[41]。陳蕾等[42]將80例冠心病PCI 術(shù)后心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)西藥治療）和治療組（常規(guī)西藥聯(lián)合活血通絡(luò)方），連續(xù)治療20 d 后，發(fā)現(xiàn)治療組患者臨床癥狀、心電圖、中醫(yī)證候積分得到明顯改善，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。具有活血通脈作用活血通絡(luò)方治療冠心病PCI 術(shù)后心絞痛的臨床試驗(yàn)表明，活血通絡(luò)方具有緩解心絞痛，抑制炎性反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能、減輕心肌損傷等作用[43-44]，顯著降低患者再狹窄的發(fā)生率，進(jìn)而有助于提高患者的臨床療效，改善術(shù)后生存質(zhì)量[45]，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

3.3 心肌梗死的治療 心肌梗死是一種常見(jiàn)的重大心血管疾病，是由心肌缺血伴或不伴再灌注引起的[46]，關(guān)于心肌梗死的記載《靈樞·厥病》云：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！睔v代醫(yī)家對(duì)急性心肌梗死病因病機(jī)的闡述雖然各有偏重，但其病機(jī)不離“心痹者，脈不通。”氣虛血瘀是本病證的發(fā)病基礎(chǔ)，心絡(luò)痹阻則是本病證發(fā)病的重要因素[47]。有研究納入急性心肌梗死給予活血通脈膠囊治療，結(jié)果表明活血通脈膠囊具有調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，保護(hù)心肌組織細(xì)胞，改善心臟微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，改善血流變的作用[48]。觀察益氣活血通絡(luò)法對(duì)急性心肌梗死介入術(shù)后患者中醫(yī)證候積分、炎癥因子和內(nèi)皮功能的影響，發(fā)現(xiàn)口服益氣活血通絡(luò)方可提高臨床療效，降低證候積分，增強(qiáng)內(nèi)皮功能[49]。另有研究表明益氣活血通絡(luò)法配合溶栓可達(dá)到溶栓、抗栓、防栓的作用，改善患者心功能，保護(hù)缺血心肌和再灌注后左心功能[50]。

3.4 缺血性心肌病的治療 缺血性心肌病 (ICM) 是由于冠狀動(dòng)脈引起充血性心力衰竭和某些臨床狀態(tài)組成的綜合征，以心臟擴(kuò)大和充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)[51]。其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害人類健康，從現(xiàn)有的藥物治療ICM 很少有顯著的進(jìn)展，而近年來(lái)的研究表明，天然中草藥對(duì)心血管疾病的防治具有良好的效果[52]。黃瑞霞等[53]將100例缺血性心肌病患者隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)西藥口服治療）和治療組（益氣解毒活血通絡(luò)法治療），連續(xù)治療4 周后發(fā)現(xiàn)益氣解毒活血通絡(luò)法治療缺血性心肌病的臨床效果顯著。另有研究[54]顯示益氣解毒活血通絡(luò)法治療缺血性心肌病能夠有效改善患者心功能，其機(jī)制與提高冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌血供，降低心肌氧耗有關(guān)。

4 小結(jié)

心脈以通暢為本，脈道通利，血運(yùn)流暢，周流全身，循環(huán)不息則機(jī)體臟腑得養(yǎng)，若心之血脈壅塞，血運(yùn)失常，臟腑失養(yǎng)，則可見(jiàn)心胸憋悶疼痛，唇舌青紫，脈細(xì)澀或結(jié)、代等癥。正如明代李中梓《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》中云：“近世治痛有以諸痛屬實(shí)，痛無(wú)補(bǔ)法者；有以通則不痛，痛則不通者”即所謂“不通則痛”。臨床上可見(jiàn)因氣滯、瘀血、寒凝、痰濁或其相互交阻而導(dǎo)致心脈痹阻所發(fā)的胸痹心痛。此外隨著現(xiàn)代社會(huì)生活方式（缺少運(yùn)動(dòng)）及飲食結(jié)構(gòu)（高熱量，高鹽，高糖）的改變，臨床多見(jiàn)痰瘀互阻型胸痹，以實(shí)證為主，因此在治療上應(yīng)以活血通脈為總的治療大法，再根據(jù)具體病因采用相應(yīng)的治法。

活血通脈法的應(yīng)用雖然在臨床治療中已經(jīng)取得了一定的療效，但由于在臨床實(shí)踐中活血通脈復(fù)方的加減配伍具有差異性，且有些中藥及復(fù)方的具體作用機(jī)制尚不清楚，均可對(duì)臨床研究結(jié)果的科學(xué)性產(chǎn)生影響。雖然臨床中存在的問(wèn)題也不容忽視，但科學(xué)的發(fā)展就是解決問(wèn)題，因此今后還需進(jìn)一步開(kāi)展多中心大樣本的臨床研究及基礎(chǔ)藥理作用機(jī)制研究，以驗(yàn)證活血通脈法在臨床治療中的有效性和安全性，以期為臨床使用活血通脈法治療冠心病提供更多的科學(xué)依據(jù)。