李賽美中醫(yī)辨治不明原因發(fā)熱經(jīng)驗

袁顥瑜，王善慶，李賽美

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510440；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510440）

不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)3 周及以上，體溫多次超過38.3 攝氏度，經(jīng)過至少1 周詳盡檢查仍不能確診的一類疾病[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療本病以抗生素、糖皮質(zhì)激素及對癥治療為主，療效不佳。國醫(yī)大師鄧鐵濤[2]倡導外感發(fā)熱病統(tǒng)一寒溫辨證，提出創(chuàng)建中醫(yī)發(fā)熱病學以研究發(fā)熱病的證治規(guī)律，統(tǒng)一外感、內(nèi)傷發(fā)熱之辨證論治。在此基礎上，李賽美教授運用寒溫并用法治療了眾多各類發(fā)熱疾病。

李賽美是國家重點學科-中醫(yī)臨床基礎、國家中醫(yī)藥管理局重點學科-傷寒論學科帶頭人，享受國務院政府特殊津貼專家，是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，廣東省名中醫(yī)。李賽美從事醫(yī)療、教學、科研工作數(shù)十年，活用傷寒六經(jīng)辨證，善于抽提病機辨治疑難病癥?，F(xiàn)結合驗案，整理分析李賽美教授治療不明原因發(fā)熱的辨證思路，報道如下。

1 診治思路分析

1.1 中醫(yī)對發(fā)熱認識 中醫(yī)認為，人體發(fā)熱分為內(nèi)傷發(fā)熱和外感發(fā)熱兩大類。臨床上，外感和內(nèi)傷發(fā)熱相互轉(zhuǎn)化和重疊。反復感受外邪或由急性外感失治形成或加重可導致內(nèi)傷發(fā)熱；而內(nèi)傷發(fā)熱，尤其是臟腑氣血陰陽虧虛者，衛(wèi)外抗邪能力減弱，容易感受六淫、疫毒之氣，兼夾外感發(fā)熱。外感發(fā)熱可速愈，內(nèi)傷發(fā)熱多病程較長。不明原因發(fā)熱多病程長，臨床表現(xiàn)為低熱，有時為高熱，符合中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱診斷[3]。

1.2 認識六經(jīng)辨證中的發(fā)熱 李賽美認為，從仲景六經(jīng)辨證體系來看，發(fā)熱病變多在三陽，病邪外出于太陽則惡寒偏重，入于陽明則發(fā)熱偏重，居于半表半里則發(fā)熱休作有時，而病邪居于三陰多表現(xiàn)為無熱惡寒，“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”[4]。陽明發(fā)熱特點為“日晡所發(fā)潮熱”“蒸蒸發(fā)熱”，陽明熱盛，迫津液外泄，燥熱循經(jīng)上炎則口苦咽痛，上擾心神則煩亂譫語、不得安眠，熱郁不能外越則周身無汗，“但頭汗出”，一般根據(jù)病位在上中下三焦不同，或用清宣、或用辛寒、或用清利，因腑實未成，切不可過早攻下，使胃中空虛，邪熱乘虛上擾胸膈，增加變證；少陽發(fā)熱特點“往來寒熱”，或是休作有時，或是惡寒發(fā)熱癥狀交替出現(xiàn)，邪盛則寒，正勝則熱，反映了正邪交爭，邪氣進退，關鍵在于身體正氣仍然不足以完全推邪外出，故治療應和解樞機，扶正祛邪；太陽發(fā)熱主要為“翕翕發(fā)熱”，衛(wèi)陽因抗邪浮盛于外，其熱在肌表，所以稱“翕翕”，因為衛(wèi)為邪所傷，不能“溫分肉”，肌膚腠理疏松，所以多發(fā)熱惡寒兼見，一般輕癥辨證后僅用“汗”法開表即可，避免“大汗淋漓”。還有一種發(fā)熱是厥熱勝復，究其病因，可由少陰病傳經(jīng)而來，如臟厥；可由外感而來，如外寒傷及厥陰肝臟的吳茱萸湯證，又如外寒傷及厥陰經(jīng)脈的當歸四逆湯證；以四肢厥逆與發(fā)熱交替為主要特征，厥少熱多為病退，厥多熱少則病進，與少陽發(fā)熱類似，皆取決于正邪進退情況，治療宜寒溫并用，甘補調(diào)中。嚴格來說，厥陰發(fā)熱治療可歸于少陽，厥陰與少陽關系密切，厥陰與少陽都循行與人體之側(cè)，一個走深層，一個走淺層；二者臟腑相連，互為表里，少陽病可以內(nèi)傳厥陰，厥陰病也可以外傳少陽，故治法與少陽類似，使用和解為主。三陽比較，太陽畏閉，治療以開為主，陽明畏亢，治療以清下平亢為主，少陽畏郁，治療以和解樞機為主。

2 病案舉例

何某，男，16 歲，2021 年2 月18 日因體溫不明原因升高9 個月余到門診就診。既往史：患者2019 年“新冠”疫情期間偶然測得體溫偏高，在37.5～38 ℃波動，無其他明顯不適，因病休學半年，先后到多家醫(yī)院風濕免疫科就診，予住院治療，行多項檢查檢驗，9 個月間每周排查“核酸”均為陰性。胸部CT、肝臟、膽囊、膽管、脾臟、雙腎、膀胱、雙側(cè)輸尿管、前列腺超聲檢查均未見異常，心電圖示竇性心律，正常范圍心電圖。外斐式試驗、G 試驗均未見異常，呼吸道九項感染病原體均為陰性，腫瘤壞死因子、巨細胞病毒定量、尿液分析、靜脈血液常規(guī)分析、大便分析、凝血四項、血沉均無異常。未查見瘧原蟲，流感A+B 抗原、登革熱抗原均為陰性，鐵蛋白、甲功三項、骨髓檢驗未見異常。乙肝兩對半、丙肝抗體、人類免疫缺陷病毒抗原抗體、梅毒螺旋體特異抗體均為陰性。腫瘤相關標志物、肥達氏反應均無異常。維生素D2嚴重缺乏、維生素D3缺乏。2020 年12月14日，中山大學附屬第六醫(yī)院診斷：發(fā)熱；維生素D 缺乏。囑患者帶醋酸潑尼松片、替普瑞酮膠囊、硫酸羥氯喹片、維生素D 滴劑、碳酸鈣D3片等藥物出院?；颊弑救司芙^長期服藥，僅斷續(xù)使用維生素D 滴劑、碳酸鈣D3片，出院后仍不明原因反復發(fā)熱，遂到李賽美教授門診就診。

初診（2021年2月18日）：主訴體溫升高9個月余，怕熱，容易汗出，易急躁，午后及晚餐后多時段體溫升高，稍有眼干、易疲乏，納可，入睡較難，晨起痰多，色白質(zhì)稠，二便調(diào)。舌邊紅，苔黃膩，脈弦數(shù)稍滑。心率每分鐘102 次。方藥組成：生石膏30 g，知母20 g，西洋參10 g，山藥30 g，炙甘草15 g，厚樸15 g，茯苓20 g，柴胡20 g，生地黃20 g，麥冬30 g，五味子15 g，桂枝30 g，藿香10 g，法半夏10 g，青蒿30 g，黃芩15 g。7 劑水煎服。以白虎湯為主方。

患者初診身熱易汗出，午后發(fā)熱較甚，但表證不明顯，故辨病位在陽明，正如《傷寒論》云：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也?！盵4]陽氣較盛，正邪交爭劇烈，陽明病形之于外的表現(xiàn)可有“蒸蒸發(fā)熱”和“潮熱”，潮熱即發(fā)熱如潮水定時發(fā)生，成無己認為：“陽明王于申酉戌，日晡所發(fā)潮熱者，陽明熱甚也”，清代尤在涇進一步提出：“申酉戌為陽明之時，其病者邪氣于是發(fā)，其解者正氣于是復也?！惫蚀藭r治療以白虎加參湯為基礎，周禹載的《傷寒論三注·太陽病下篇》曰：“蓋比上條而汗出過多，亡津液而表里燥熱更甚，所以常用白虎兩解表里之熱，加人參潤其燥而消其渴也?！贝藭r患者有明顯的身熱、汗自出、不惡寒反惡熱的陽明外證，熱邪壅滯，氣機不得暢通，故也可出現(xiàn)身體沉重或疲乏。此處使用白虎湯為主方，加入生脈散。發(fā)熱時間長正氣不足，氣陰損傷故加入生脈散以滋陰潤燥；患者舌苔黃膩，兼有濕熱，加入藿香、厚樸等藥物清熱祛濕，治法以陽明為主兼清少陽。服藥次日患者持續(xù)自測體溫，整體體溫稍有下降趨勢，但變化不明顯。

二診（2021 年2 月25 日）：服藥后早晚體溫接近正常，午后體溫升高明顯，怕熱自汗出，晨起咯痰色白，胃納可，稍有腹脹，矢氣多；難入睡，易早醒；大便偏干，小便可。舌紅苔薄潤偏黃，脈細數(shù)。心率每分鐘106 次。方藥組成：柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，西洋參10 g，大棗10 g，青蒿30 g，瓜蔞子30 g，檳榔15 g，厚樸30 g，草果10 g，虎杖30 g，知母20 g，白芍20 g。7 劑水煎服。小柴胡湯合達原飲為主。

復診時，患者熱勢不高，初診服藥后體溫雖然下降，但仍時有發(fā)作，汗出增加，發(fā)熱時間較為固定，間歇性發(fā)作，此為正虛邪盛，正邪交爭導致的節(jié)律性發(fā)熱，急需扶正祛邪，防止邪熱內(nèi)陷。這與少陽病小柴胡湯證的“往來寒熱，休作有時”相符，且“往來寒熱”一詞在《傷寒論》中均與柴胡類方相關，其中96、97、266 條與小柴胡湯相關。李賽美認為，“往來寒熱”有三種適用情況：一是發(fā)熱持續(xù)，二是過敏狀態(tài)，三是反復發(fā)作性疾病，提示柴胡類方可廣泛適用于各種感染性、發(fā)熱性、過敏性、精神心理性及慢性節(jié)律性疾病，與現(xiàn)代疾病多有交叉。張橫柳[5]也認為，寒熱交錯也可表現(xiàn)但熱不寒，陰陽動靜交替即可表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱。在發(fā)熱性疾病治療方面，朱國偉等[6]選取了100例診斷不明的發(fā)熱性疾病患者，在排除惡性病變后使用小柴胡湯加減進行治療，評估炎癥因子及治療效果，發(fā)現(xiàn)在使用小柴胡湯加減方后患者IL-1β、IL-8、TNF-α、hs-CRP 水平均降低（P＜0.05）。在治療小兒因甲型流感、乙型流感等導致的高熱，李賽美也常運用小柴胡湯為基礎，加入青蒿、藿香等，清熱不過寒[7]。李振華[8]常用小柴胡湯化裁加用青蒿治療遷延日久的內(nèi)傷發(fā)熱，這也與本病例患者狀況相似。初診服藥后雖然體溫下降，但發(fā)熱仍遷延不愈，時有發(fā)作，為正虛邪盛，正邪交爭導致的節(jié)律性發(fā)熱，首先急需防止邪熱內(nèi)陷，小柴胡湯中的人參、大棗、甘草，可以扶助正氣祛邪外出；其次亟需堅守陣地，防止邪氣從三陽轉(zhuǎn)向三陰。這也體現(xiàn)了李賽美在治療疑難病癥時使用的治法：一是寒溫并用、攻補兼施，本方外有柴胡清解外邪，內(nèi)有黃芩清下濕熱，有溫補久病之虛寒的生姜、大棗，有緩解久熱傷津的西洋參、瓜蔞，清熱不過寒，溫補不過燥；二是升降相因，生姜配半夏可組成小半夏湯，有溫胃散寒，降逆和中之效，柴胡、桂枝升散，透泄少陽邪氣從外而散，得人參、大棗扶助正氣，正氣偏于旺盛，則邪少有向內(nèi)可乘之機，從外而解。

李賽美認為，使用小柴胡湯的同時可以合用達原飲，熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又忌片面燥濕，疾病日久，濕熱熏蒸于半表半里（膜原），當以開達膜原，辟穢化濁?！稖匾哒摗分刑岢鰷匾咧胺谀ぴ憩F(xiàn)出“先伏后行”的特征，“如鳥棲巢，如獸藏穴?！碧岢瞿ぴ叭ケ聿贿h，附近于胃，乃表里之分界，是半表半里?！眳怯挚稍凇稖匾哒摗分姓J為“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣”，楊欽河等[9]使用柴蒿達原飲治療139例濕熱型發(fā)熱，總有效率達98.56%，提示達原飲退熱效果佳且療效穩(wěn)定確切。臨床常用達原飲治療濕熱中阻，樞紐失職導致的發(fā)熱惡寒起伏，連日不退，且少陽為樞，調(diào)樞可解三陽，使半表半里之熱透表而出。

三診（2021 年3 月4 日）：患者服藥期間自測體溫早晚正常，僅傍晚18:00 體溫偏高，37.5～37.9 ℃。怕熱，微微怕風，汗出較前減少，發(fā)熱時稍有頭暈，口干無口苦，喜冷飲，胃納可，腹脹消失；眠可，較前改善較多；二便調(diào)。舌淡紅苔黃膩，脈沉細，手足膚冷。方藥組成：桂枝45 g，赤芍45 g，生姜45 g，大棗30 g，炙甘草30 g。5 劑水煎服，每次發(fā)熱前溫服三分之一。煎服調(diào)護注意：藥后啜粥、溫覆微汗、獲效停服、未效守方、藥后忌口。

三診時，患者述服藥后腹脹、矢氣、難入眠、大便干等癥狀均已消失，發(fā)熱總時長減少，熱勢降低，同時在實熱消退后表現(xiàn)出手足膚冷，怕風等癥狀，提示邪氣由里達表，患者發(fā)熱時微微怕風，汗出較前減少，符合《傷寒論》所述：“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出不愈者……宜桂枝湯?！盵4]患者汗孔關閉，陽郁在里，郁而化熱，熱迫津外泄也會出汗，衛(wèi)氣開合功能障礙，營衛(wèi)失調(diào)?！皶r發(fā)熱”即間歇性發(fā)熱、汗出，單純的常自汗出服藥不拘時間，而“時發(fā)熱自汗出”與本病例患者刻癥相符，此為衛(wèi)氣不和，故要在發(fā)熱前給藥，使衛(wèi)陽的開闔功能在發(fā)熱前恢復正常，陽氣不郁則熱不發(fā)、汗不出，可用桂枝湯原方治療。

患者自述當日服藥后再未明顯發(fā)熱，服藥4 次后體溫穩(wěn)定（36.1～36.5 ℃）。《傷寒論》中桂枝湯用量講究，為桂枝、芍藥、生姜各三兩，甘草二兩大棗十二枚，用量甚至可以按照原方用量不做改變。研究顯示，與桂枝湯小劑量比較，桂枝湯大劑量解熱效果明顯，按照考證1 兩折合13.8 g 計算的大劑量桂枝湯能夠明顯下調(diào)升高的IL-1、PGE2水平而起到解熱作用，使其接近正常體溫；而按照習慣認為的1 兩折合3 g計算的小劑量桂枝湯則解熱作用不明顯[10]。在煎服法上，李賽美認為啜熱稀粥溫覆取汗，是借助藥物及熱粥的熱量以補充胃陽，養(yǎng)胃氣以補充汗源，能達到陰陽雙補作用，幫助藥力發(fā)揮，發(fā)汗時間“令一時許”，遍身微微汗出，切不可大汗淋漓，且治療“時發(fā)熱自汗出”時“先其時”服藥。潘玉珍[11]歸納李賽美221個含桂枝湯類方的醫(yī)案，配合以方藥及癥狀為屬性，發(fā)現(xiàn)凡使用桂枝湯全方不變或全方按比例減少的病案，主要治療太陽表虛證、兼證和表郁證，其中表郁證多表現(xiàn)為異常汗出及發(fā)熱。

3 小結

李賽美[12]認為，外感病不乏寒熱相兼證，慢性病多見寒熱夾雜證，脾胃病多寒熱錯雜證，危重癥可見寒熱相格證，《內(nèi)經(jīng)》有正治法、從治法，卻無寒熱錯雜、虛實夾雜、表里相兼治之如何？如本文舉例患者，發(fā)熱日久，仲景六經(jīng)辨證為傷寒方證的準確運用提供了客觀依據(jù)，初診已經(jīng)病久，邪熱內(nèi)陷，里熱壅盛，治療以陽明兼清少陽，用白虎加參湯合生脈散，加入藿香、厚樸、半夏、柴胡、青蒿、茯苓等寓有藿樸夏苓湯，加強清里熱效果；二診里熱開始外透，病位在半表半里之少陽，故用小柴胡湯合達原飲加減；發(fā)熱時間既久，病常相兼，本病例治療過程循經(jīng)祛邪外出，三診時表邪幾乎透出于表，出現(xiàn)明顯表證，故使用桂枝湯一舉攻邪，一劑即獲顯效。此為本病例病愈過程，更是經(jīng)方辨治發(fā)熱的疾病傳變過程。正如李賽美常說，“療效是辨證正確與否的金標準?！睂W習仲景寒熱并用、攻補兼施的治法是中醫(yī)治療疑難病癥的關鍵。