扶正清熱化瘀法辨治乙型肝炎肝硬化

王 強，熊 壯，邵 帥，金天一，宋 悅，鄧厚波*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

乙型肝炎病毒感染具有較高的發(fā)病率，據(jù)報道，全球約有2.57 億慢性乙型肝炎病毒感染者，每年約有26.61 萬人死于乙型肝炎肝硬化[1]。目前對于乙型肝炎肝硬化的治療以抗病毒結(jié)合保肝降酶等對癥治療為主，并且大多難以逆轉(zhuǎn)其病程的發(fā)展。中醫(yī)中藥在一定程度上能夠延緩肝硬變的進展，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。鄧厚波教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，從事消化系統(tǒng)疾病臨床、科研及教學工作，行醫(yī)近二十載，致力于中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病尤其是肝膽疾病的治療，有著自己獨到的見解，臨床療效顯著。筆者師從鄧厚波教授，受益匪淺。本文梳理乙型肝炎肝硬化病程發(fā)展脈絡，分析其形成過程，以探討扶正清熱化瘀法在治療乙型肝炎肝硬化中的具體運用。

1 病因病機

乙型肝炎肝硬化屬于中醫(yī)學“積”“臌脹”的范疇，初起為感受濕熱之邪，而濕性黏膩，阻遏氣機，熱性炎上，燔灼津液，濕熱交結(jié)，纏綿難愈[2]，日久變生他邪，耗傷人體正氣而成本虛標實之證。

《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉，其痛之時，……息，大經(jīng)乃去。留而不去，傳舍于經(jīng)?！敝赋隽送饨缧皻鈧?，由肌表傷及人體，久留而不愈，可傷及人體正氣，入于絡脈，影響氣血運行?！兜は姆ā分刑岬剑骸皻庋鲇?，諸病生焉?！本貌《鴼庋\行紊亂，脈絡不暢可成瘀血，可致多種疾病，正如前人所言“久病多瘀”“久病入絡”。而濕熱毒邪侵入人體亦是如此，濕熱不解，入于血絡，可形成瘀血，舊血不去，新血難生，必然體虛。《靈樞·百病始生》指出：“溫氣不行……著而不去，而積皆成矣?！睗駸嵋叨居赏舛?，傷于肝絡，而致肝絡瘀阻，氣血兩虧，日久不愈形成肝積。

2 扶正清熱化瘀的歷史淵源

《靈樞·百病始生》中提到：“風熱寒雨……不能獨傷人……必因虛邪之風，與其身形?！蓖饨绲男皻獠荒軉为氈虏。匾蝮w內(nèi)的正氣不足?！段烈哒摗分杏醒裕骸安徽搨畷r疫……邪熱久羈……血為熱縛……留于經(jīng)絡，敗為紫血?！睙岫疽咝熬枚慈?，入于絡脈，化為瘀血?！毒霸廊珪诽岢觯骸胺踩酥畾庋q如源泉也……少則壅滯……則血必干涸成瘀?！睔馓撗?，皆可影響脈道的通暢，形成瘀血?！夺t(yī)學準繩》曰：“凡病經(jīng)多日不痊，須為之調(diào)血?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬苍赋觯骸笆杵錃庋缕胶??！惫逝R床對于濕熱之邪留滯體內(nèi)的慢性疾病多清熱化瘀以祛邪，益氣養(yǎng)血以扶正。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對扶正清熱化瘀的認識

乙型肝炎病毒未得到清除而成慢性乙型肝炎，逐漸演變成肝硬化。李佃貴[3]指出乙型肝炎病毒為濕熱疫毒，應清肝膽，祛毒邪。肝硬化為慢性病變過程，正氣未復，而邪氣漸盛。周仲瑛[4]、周大橋[5]皆認為針對乙型肝炎肝硬化疫毒、瘀血實邪為患、正氣虧虛的特點，應清濕熱，結(jié)合扶正氣，化瘀血。劉鳳斌[6]認為肝硬化以“氣、血、水、濕、熱”為標，肝脾腎三臟虛損為本，治療上應標本兼治，同時予以益氣、養(yǎng)血、清熱、利濕、活血、散結(jié)藥物治療。

4 審證求因，辨證用藥

乙型肝炎肝硬化為濕熱蘊結(jié)于肝絡，留連不解，阻遏氣機而致血行滯澀，脈絡瘀阻，氣血兩虛。本病病程遷延，病勢纏綿，在本病的發(fā)生發(fā)展過程中包含了濕熱、氣滯、血瘀、毒之間互為因果、交結(jié)為患的病理機制[7]。鄧厚波治療本病審證求因，辨證用藥，著重清熱解毒，通肝絡，祛除病因，兼益氣養(yǎng)血，以補肝體，助肝用。

4.1 清熱解毒，通腑瀉濁 肝炎病毒侵犯人體，形成濕熱濁毒，損傷肝絡，影響肝絡的營衛(wèi)互通、氣血交換、津血灌滲等功能[8]。邪氣未去，正氣難復，當清解邪熱濁毒，前后分消，使得邪有出路。鄧厚波善用中醫(yī)“下法”，通腑瀉濁以改善腸肝循環(huán)，降低門脈壓力，腸道通暢，有利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收，增加機體營養(yǎng)物質(zhì)供應[9]。臨證中有腹中實邪阻滯而出現(xiàn)腹脹、不思飲食等，予枳實導滯丸以消食化滯，配以瓜蔞、芒硝瀉下排毒；濕熱較盛者投以三仁湯、龍膽瀉肝湯，加蒲公英、白花蛇舌草、虎杖等藥以清熱利濕。臨床上發(fā)揮多個臟腑的協(xié)調(diào)作用，濕熱之邪為患，濕邪較重時當健脾化濕；濕為陰邪，得陽則化，不可一味苦寒清熱，而應清熱利濕的同時少佐溫陽運脾藥物，如白術(shù)、豆蔻等，濕邪得去，則熱勢孤矣。

4.2 化瘀通絡，兼顧脾胃 乙型肝炎肝硬化是由于大量細胞因子促使纖維組織彌漫性增生形成纖維間隔與假小葉[10]，肝臟結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變而形成肝硬化。隨著肝臟的纖維化引起肝細胞外基質(zhì)沉積，造成肝內(nèi)壓升高[11]，應及時改善微循環(huán)，恢復肝臟功能。鄧厚波認為肝主疏泄，當邪氣侵犯肝臟時，易于肝氣不暢，血行瘀滯，脾胃升降失常而表現(xiàn)出相應的癥狀。臨證予氣血同調(diào)，常用經(jīng)典方劑如復元活血湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯，配以丹參、川楝子、郁金等疏肝行氣活血。脈絡瘀滯較甚者如舌質(zhì)青紫、脈澀等予蜈蚣、壁虎等活血通絡；肝氣犯胃、胃氣不降而出現(xiàn)腹脹、嘔吐者予柴胡疏肝散疏肝和胃，加行氣導滯之藥如沉香、木香、厚樸等；脾失健運而泄瀉者予參苓白術(shù)散、痛瀉要方等健脾止瀉。

4.3 益氣養(yǎng)血，補而不滯 乙型肝炎肝硬化由濕熱疫毒之邪久羈體內(nèi)發(fā)展而來，其熱性升散，入于血絡，傷及營陰，而致陰血虧虛；濕邪困遏脾陽，溫化不及，運化無權(quán)，終致氣血兩虛。肝為剛臟，體陰而用陽，肝陰肝血易于虧虛[12]，故鄧厚波在治療慢性肝病的過程中多采用滋陰養(yǎng)血柔肝與益氣生血等方劑，諸如一貫煎、當歸補血湯等。氣血息息相關(guān)，氣血互生，氣能運血，臨床上常氣血并補，兼以化滯，常予黨參、黃芪、丹參、熟地黃益氣健脾、養(yǎng)血活血，配乳香、郁金行氣活血化滯，生龍骨、生牡蠣軟堅散結(jié)，有補中寓通之意。

5 病案舉例

患者蘇某，女，67 歲，因腹脹、口干苦半年于2019 年11 月5 日初診。既往有乙型肝炎病史10 年，半年前查消化系統(tǒng)彩超提示：肝硬化，多發(fā)肝囊腫，脾大，膽囊炎；胃鏡提示：食管靜脈曲張；肝功提示：ALT、AST、GGT 均升高。規(guī)律口服恩替卡韋片0.5 mg 日1 次半年。診見：腹脹，口干苦，不渴，近1 年來體質(zhì)量減輕30 斤，失眠，身熱，易疲勞，大便成形、質(zhì)黏，排便不順暢、日3 次，小便黃，舌紅，舌體胖大、苔薄白、有點刺，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肝積，證屬濕熱蘊結(jié)證。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化，膽囊炎，脾大。治法：清熱利濕，扶正化瘀。處方：大柴胡湯（大黃3 g）合血府逐瘀湯加半邊蓮10 g，半枝蓮10 g，香附10 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各15 g，白花蛇舌草10 g，虎杖10 g，黃芪50 g，5 劑，日1 劑，早晚分服。10 d 后2 診。復查肝功能：TBIL 29.3 μmol/L，DBIL 12.6 μmol/L，IBIL 16.7 μmol/L，ALT 38 IU/L，AST 40 IU/L，GGT 278 IU/L，ALP 326 IU/L。查膽管水成像（MRCP）提示：肝實質(zhì)信號欠均勻，考慮慢性肝損傷，脾大，膽囊炎?；颊呶该浲?，大便時有不成形，日4 次，余證改善。處方：丹梔逍遙散合血府逐瘀湯加黃芪80 g，木香9 g，砂仁10 g，炒麥芽15 g，升麻10 g，茵陳15 g，小茴香10 g，7 劑，服法同前。半月后再診。復查肝功能：TBIL 26.2 μmol/L，DBIL 10.5 μmol/L，IBIL 15.7 μmol/L，GGT 159 IU/L，ALP 216 IU/L，ALT、AST 均在正常范圍?；颊咧T癥改善。

按：乙型肝炎肝硬化屬于慢性虛損性疾患。本案患者濕熱之邪起病，故見口干苦、身熱、舌體胖大等癥；心受熱擾，故失眠；血絡瘀阻，陰津未虧，而未見口渴；濕熱阻滯而腹脹，脈弦；久病氣血兩傷，故消瘦?；颊咦C屬濕熱蘊結(jié)，在治療該病時應考慮患者已有肝硬變，而瘀象不明顯，究其病因仍屬濕熱邪毒傷于肝絡，瘀血阻絡，氣血虧虛。治療主要以半邊蓮、虎杖等清熱解毒利濕，川芎、紅花、赤芍等化瘀通絡，大黃通腑瀉濁，黃芪、白芍、當歸等益氣和血，祛邪不忘扶正，治標不忘固本。2診患者出現(xiàn)肝脾不調(diào)、肝胃不和，而大便時有不成形，胃脹痛，結(jié)合丹梔逍遙散疏肝理脾，加用木香、砂仁、炒麥芽行氣消食和胃，升麻升陽止瀉，治以扶正化瘀，清熱利濕，肝脾同調(diào)，肝胃同治。治療1 月后患者濕熱毒邪漸去，正氣亦復，病情穩(wěn)定。

6 結(jié)語

乙型肝炎肝硬化乃正氣虧虛，濕熱與瘀血為患。鄧厚波臨證遣方用藥勤求古訓，博采眾長，以扶正清熱化瘀為法辨治，契合本病虛實夾雜、本虛標實的病機特點。其治法不拘泥于一方一藥，在用經(jīng)方的基礎(chǔ)上審證求因，辨證論治，隨證加減，靈活配伍，強調(diào)通補結(jié)合，以通為補，扶正以祛邪，治標以安本。