臨證醫(yī)案舉隅

傅聲濤 傅金漢

紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 紹興 312030

傅金漢副主任中醫(yī)師系紹興市第六批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“紹派傷寒（傅氏療法）”代表性傳承人，紹興市首屆基層名中醫(yī)，湖塘傅氏中醫(yī)第四代傳人，從醫(yī)近四十載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸侍診于側(cè)，收益良多，茲選取傅師臨證驗(yàn)案三則，以饗同道。

1 眩暈案

俞某，女，48歲。2017年8月15日初診。主訴：反復(fù)頭暈3月余，加重3天?？滔拢盒误w豐腴，頭暈反復(fù)，項(xiàng)背不利，胃脘悶滿，自覺口苦，惡心欲嘔，急躁易怒，倦怠乏力，納差便溏，既往有頸椎病史，舌邊紅、苔黃膩，脈象弦細(xì)，血壓：145/93mmHg。中醫(yī)診斷：眩暈；證屬脾虛肝旺、痰熱上擾之證。治擬平肝健脾，化痰定眩。平肝定眩湯合黃連溫膽湯加減。處方：菊花、蒺藜、白芍、葛根、蒼術(shù)、陳皮各10g，澤瀉、茯苓、麥芽、丹參各15g，姜半夏9g，炒黃連、枳殼、菖蒲各5g。7劑水煎分服。8月23日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，胃納增加，仍感頭暈，腰脊酸痛，舌淡、苔薄白膩。原方去黃連，加豆蔻5g，寄生、杜仲各10g。7劑水煎分服。藥后眩暈十去八九，續(xù)以上方調(diào)整數(shù)周，改健脾化痰之六君子善后。

按：眩暈一病各家觀點(diǎn)不一，察之，無外乎風(fēng)、痰、虛三者，然臨證中很難將三者截然分開，多為虛實(shí)夾雜之證。正如本案，證屬脾虛肝旺，痰熱上擾。傅師用藥清靈而效宏，以菊花、蒺藜清熱平肝；枳殼、麥芽理氣導(dǎo)滯；白芍、丹參柔肝養(yǎng)血；葛根、澤瀉升清降濁；菖蒲芳香透散、化痰通竅。先后兩診眩暈自止，舌苔轉(zhuǎn)薄，囑清淡飲食，調(diào)暢情志，改六君子善后。

2 痛風(fēng)案

陳某，男，29歲。2018年1月8日初診。主訴：左腳掌趾關(guān)節(jié)疼痛3天。自訴好食辛辣、肥甘之物，既往有痛風(fēng)病史，曾就診西醫(yī)，口服降尿酸藥物治療有效（具體藥物不詳），但近期病情反復(fù)，自行服藥療效不佳，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。左腳大趾關(guān)節(jié)已變形，現(xiàn)疼痛劇烈，呈刀割樣，觸之灼熱，紅腫拒按，行走困難，煩躁口干，口氣臭穢，便溏黏滯，日二三行，寢食難安。查體：舌紅、苔黃，脈象弦數(shù)。外院查血尿酸：510μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)?。恢嗅t(yī)診斷：痹??；證屬痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)。治擬清熱解毒，逐濕通絡(luò)。二妙茯苓飲加減。處方：黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、銀花、連翹各10g，薏苡仁、土茯苓30g，萆薢、澤瀉、金錢草各15g，制大黃3g。7劑水煎分服。1月16日二診：關(guān)節(jié)疼痛大減，皮色不紅，已可行走，納便如常，舌紅、苔薄黃，脈弦。上方去大黃，加丹皮、赤芍各10g。7劑水煎分服。再診時(shí)足趾關(guān)節(jié)疼痛已無，守方14劑鞏固療效，1個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：傅師認(rèn)為發(fā)作期重在通絡(luò)止痛，緩解期重在顧護(hù)正氣。此案辨為邪熱內(nèi)蘊(yùn)、津傷絡(luò)瘀之證，故治以清熱涼血，逐濕通絡(luò)。方選二妙茯苓飲化裁，再佐土茯苓、薏苡仁、萆薢、澤瀉等加重除濕止痹、通利關(guān)節(jié)之功；銀花、連翹等辛涼透散、潤燥解毒。熱退則腫痛安，濕祛則筋骨利。痛止后又以活血破瘀之品以資鞏固。

3 自汗、盜汗案

劉某，女，70歲。2019年8月19日初診。主訴：反復(fù)自汗、盜汗數(shù)月余。白晝動則汗出，寢而通身如浴，畏寒肢冷，下肢拘攣酸脹，舌體胖大，質(zhì)淡黯、苔薄，脈象沉細(xì)。中醫(yī)診斷：自汗、盜汗；證屬氣虛不攝，陰寒凝滯。治擬益氣固攝，溫陽散寒。桂枝加附子湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：桂枝、白芍各9g，龍骨、牡蠣各15g，黑順片5g，炙甘草6g，大棗10g。7劑。8月27日二診：藥后汗出明顯減少，仍感疲乏倦怠，下肢酸脹，舌淡黯、苔薄，脈象沉細(xì)。原方加當(dāng)歸10g，木通5g。7劑。9月3日三診：盜汗基本已無，腰膝畏冷好轉(zhuǎn)，惟感兩足酸軟，舌淡黯、苔薄，脈沉細(xì)。治當(dāng)柔肝益腎，溫經(jīng)通絡(luò)。處方：桂枝、白芍各9g，龍骨、牡蠣、續(xù)斷、杜仲、黃芪各15g，牛膝、當(dāng)歸、大棗各10g，木通5g，炙甘草6g。7劑。之后守方化裁，或養(yǎng)血柔肝，或培補(bǔ)腎元，調(diào)整月余，下肢酸脹已愈，腰腹轉(zhuǎn)暖。

按：盜汗失治，導(dǎo)致陽氣虛衰無以攝津，故溫陽固表為第一要?jiǎng)?wù)，投桂枝加附子湯加減，加龍骨、牡蠣滋陰斂陽。藥后汗出漸止，肢冷好轉(zhuǎn)，惟兩足酸軟。思患者古稀之年，腎元本已不足，況又經(jīng)大汗耗氣傷津，肝腎虧虛之象盡顯，去辛熱之附子，代以續(xù)斷、杜仲等溫潤之品，培補(bǔ)腎元，緩緩圖治，歷經(jīng)月余，病終告愈。