病機拆分法探討柴胡類經(jīng)方的證治規(guī)律及臨床運用*

蔣 櫻 唐鑌鑌 陳 博

1 杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310030

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

柴胡類經(jīng)方是指《傷寒論》和《金匱要略》中含有中藥柴胡的方劑，主要包括了小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯和柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡類經(jīng)方主要針對的是少陽證及其兼變證，臨床運用廣泛，有較多醫(yī)家報道柴胡類經(jīng)方可在外感病[1]、肝膽病[2]、胃腸道疾病[3]、內(nèi)分泌疾病[4]和情志疾病[5]等方面取得較好療效。對于柴胡類經(jīng)方的運用，目前醫(yī)家多遵從經(jīng)方大家胡希恕老先生的“方證辨證”方法[6]，此方法關(guān)鍵在于抓主癥，易于臨床掌握，但有時也存在著辨證易模糊，中藥加減不夠精確等問題。一張中藥經(jīng)方針對的往往不是單一的病機，而是復(fù)合病機，如果能掌握經(jīng)方的每一個基礎(chǔ)病機及由單一病機組合成的復(fù)合病機，那么經(jīng)方的辨證論治也必然能更加精確。因此，本文將從病機拆分角度來分析柴胡類經(jīng)方的證治規(guī)律，為經(jīng)方的臨床運用提供一種新的思路。

1 少陽病的病機探討

對于少陽病病機的認識，歷來不同的醫(yī)家就有不同的見解。如李游等[7]認為少陽病的病機特點是少火被郁，以口苦和目眩為主癥。葉茂等[8]認為少陽病的病機為陽微結(jié)，即正氣衰弱和少陽氣機郁結(jié)。目前比較公認的是胡希恕老先生提出的觀點，認為少陽病是半表半里的陽證[9]。由此觀點可知，少陽病的病機應(yīng)該是一種復(fù)合病機。許家棟[10]在胡老的基礎(chǔ)上總結(jié)了少陽病的四大基礎(chǔ)病機，分別為上焦郁火、中焦胃虛、下焦飲逆和邪正交爭于半表半里。

結(jié)合前人的觀點，從《傷寒論》少陽病條文中可以推測出少陽病的病機?！秱摗?63條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！贝藯l是少陽病的提綱證，主要說明了少陽病有熱邪，火性炎上的特點?！秱摗?64條：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！贝藯l說明少陽病（少陽中風(fēng)）由外邪侵襲引起，癥狀以上焦表位為主（耳、目、胸），表邪困束則耳竅不利，火性上炎則目赤心煩，表邪困束、氣機不利或水逆沖上等均會引起胸滿，而且其內(nèi)應(yīng)無實邪積聚，故不可吐下，吐下則虛其里?！秱摗?65條：“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸?！贝藯l說明傷寒患者，出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，但脈不浮緊反見弦細，說明已病入少陽。脈弦多為水，細多為虛，血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，發(fā)為少陽。少陽不可發(fā)汗，因中焦胃虛，發(fā)汗則水飲、水火沖逆，故見譫語煩悸。綜上可知，少陽病的病機關(guān)鍵是中焦胃虛和火邪郁熱，里虛又致水飲沖逆。伴有表邪不解、正邪交爭者，為少陽中風(fēng)。

2 柴胡類經(jīng)方的證治規(guī)律

2.1 小柴胡湯證：小柴胡湯出自《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾巧訇柌〉拇矸剑藯l詳細說明了小柴胡湯證的癥狀特點?！皞?，五六日中風(fēng)，往來寒熱”說明邪正交爭于半表半里，“嘿嘿不欲飲食”說明中焦胃虛，而中焦胃虛，不能制水，濁水濁氣上沖故見“胸脅苦滿，喜嘔，或腹中痛，或脅下痞硬或心下悸、小便不利，或咳”，火邪郁熱故見“心煩，或渴”。此條文也佐證了少陽病乃復(fù)合病機，具有“郁火、胃虛、水飲、邪正相爭”的特點。從藥物組成分析，柴胡解半表半里之邪，并疏利三焦，黃芩清火邪郁熱，人參、甘草、大棗補中焦胃虛，生姜、半夏降水飲沖逆。小柴胡湯的藥物組成完美地契合了少陽病的病機特點。“但見一證便是，不必悉具”也并不意味著見到其中一個癥狀就可使用小柴胡湯，而是無論癥狀變化，需符合少陽病的病機特點才可使用小柴胡湯。

2.2 大柴胡湯證：《傷寒論》和《金匱要略》中有多條論述大柴胡湯的條文，具有代表性的條文如“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯”，“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。目前少陽陽明合病是比較公認的大柴胡湯證的病機。從條文可知，大柴胡湯證是在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上以陽明里實為突出表現(xiàn)，故在小柴胡湯基礎(chǔ)上去掉甘溫補益的人參，加入大黃、枳實通腑下氣，芍藥緩急止痛。值得注意的是，大柴胡湯中生姜用量為五兩，其證候仍可見較明顯的水飲沖逆表現(xiàn)，故大柴胡湯證中既可便秘也可便溏?？偨Y(jié)來說，大柴胡湯應(yīng)該有“里結(jié)、火熱、胃虛、水飲”的表現(xiàn)，并可兼見少陽表證。

2.3 柴胡加芒硝湯：柴胡加芒硝湯見于《傷寒論》104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！辈窈用⑾鯗窃谛〔窈鷾C的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了陽明里結(jié)里燥的表現(xiàn)，也是少陽陽明合病。與大柴胡湯相比，柴胡加芒硝湯的燥結(jié)程度更重，故用芒硝軟堅散結(jié)，大柴胡湯水熱癥狀突出，故用大量生姜和大黃瀉下水熱。

2.4 柴胡桂枝湯：柴胡桂枝湯見于《傷寒論》146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。柴胡桂枝湯即小柴胡湯和桂枝湯劑量減半合方而成，證屬于少陽太陽合病。從條文可見，柴胡桂枝湯證既有太陽中風(fēng)的癥狀表現(xiàn)，如發(fā)熱微惡寒（表邪未盡而漸入里），支節(jié)煩疼（表邪困束而津氣不利），又有少陽證的表現(xiàn)，如微嘔，心下支結(jié)（樞機不利，水飲沖逆）。因此，柴胡桂枝湯比小柴胡湯更偏于表，在小柴胡湯的病機基礎(chǔ)上又兼有太陽中風(fēng)。

2.5 柴胡桂枝干姜湯：此方見于《傷寒論》147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。對于柴胡桂枝干姜湯的認識，經(jīng)方大家劉渡舟教授認為此方證是膽熱脾寒[11]，著眼點為口苦便溏，而胡希恕教授則認為柴胡桂枝干姜湯以大便干多見。運用病機拆分法來分析條文，“傷寒五六日，已發(fā)汗”說明有太陽表證且存在傳變可能，“復(fù)下之”說明中焦胃氣可能受損，“胸脅滿微結(jié)，小便不利”說明水飲內(nèi)停，濁水濁氣結(jié)于胸脅，“渴，但頭汗出，心煩”為上焦郁火，“往來寒熱”說明邪入少陽。結(jié)合藥物分析，柴胡桂枝干姜湯中桂枝解未盡之太陽表邪，柴胡解少陽之表且疏利三焦，黃芩、天花粉和牡蠣清上焦之郁火，且栝樓和牡蠣的組合見于百合病，既能清熱除煩又能養(yǎng)津行水，甘草干姜溫中化飲。由此可知，柴胡桂枝干姜湯病機特點為太陽少陽表邪不解，內(nèi)有火熱津傷，水飲虛寒，當癥狀以火熱津傷為表現(xiàn)時可出現(xiàn)便干，以水飲虛寒為表現(xiàn)時可出現(xiàn)便溏，甚至溏秘相兼。

2.6 柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡加龍骨牡蠣湯出自于《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！北緱l文可知，患者本為傷寒證，誤下后導(dǎo)致中不制水，水飲沖逆，故見小便不利，胸滿，方中用茯苓配桂枝平?jīng)_降逆化飲，且存在里實里熱，火熱上沖，水火夾雜，三焦不利，故見胸滿煩驚，譫語，方中用小柴胡湯和解少陽，龍骨、牡蠣、青礞石重鎮(zhèn)降逆，加大黃瀉下熱結(jié)，由于柴胡加龍骨牡蠣湯證的發(fā)病原因是傷寒誤下，且一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)多為表證未罷兼有水飲（如大青龍湯的身不疼但重），且方中柴胡、桂枝也說明患者表證仍在。因此，柴胡加龍骨牡蠣湯的病機特點是在小柴胡湯基礎(chǔ)上出現(xiàn)了水火夾雜，水氣上逆，里熱里結(jié)，三焦不利，兼有表證未罷。

2.7 柴胡類經(jīng)方的相互聯(lián)系：柴胡類經(jīng)方之間并不是孤立的，而是存在著傳變可能及相關(guān)聯(lián)系。有小柴胡證而陽明里結(jié)成實則為柴胡加芒硝湯證或大柴胡湯證，有小柴胡證而太陽表未解則為柴胡桂枝湯證，在少陽太陽基礎(chǔ)上，以里虛寒為主則為柴胡桂枝干姜湯證，里實熱為主則為柴胡加龍骨牡蠣湯證，各方之間的演變關(guān)系圖見下。

圖1 柴胡類經(jīng)方演變關(guān)系圖

3 臨床運用舉隅

3.1 小柴胡湯證：方某某，女，75歲。反復(fù)胃痛20余日?；颊呶竿磿r作，不喜冷食，納差乏力，大便2～3日1次，量少偏干，稍口苦，飲少，飲多后胃部不適，時有噯氣反酸，輕微怕風(fēng)怕冷，易汗，手腳稍涼，偶腳痙攣，睡眠差，時有頭暈。雙下肢皮膚較干燥，腹部略膨隆，無壓痛反跳痛，眼瞼淡白邊紅，舌黯淡紅有紅點、苔薄白膩，脈沉細。先予小建中湯5劑（桂枝、生姜各12g，生白芍24g，炒甘草9g，大棗15g，飴糖50g）。復(fù)診胃疼有所緩解，但仍時有隱痛，飲水不多，飲后噯氣，納差好轉(zhuǎn)，大便1～2天1次，量可，大便稍稀，尿色偏黃，晨起口苦，已無明顯怕風(fēng)怕冷，易汗，睡眠差，偶頭暈心慌，運動后氣急。雙下肢皮膚干減輕，腹部略膨隆，無壓痛，眼瞼淡白邊紅，舌黯淡紅有紅點、苔中薄黃膩，脈沉細弦。予小柴胡湯5劑(柴胡24g，黃芩、炒甘草、太子參各9g，姜半夏、大棗各12g，生姜9g)，患者胃痛明顯減輕，噯氣納差等諸癥緩解。

《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之?！睆拇藯l文中可知，如果患者出現(xiàn)了陽脈澀（津血不足），陰脈弦（水逆沖逆），此時患者的腹中急痛是津血不能濡養(yǎng)潤降及水飲沖逆所引起，治療時也應(yīng)先用小建中湯補其津血，待其津血得以濡養(yǎng)，再用小柴胡湯治其水逆，調(diào)暢其三焦，腹痛乃愈。若先用小柴胡湯，則苦溫燥濕更虛其津血。本案中患者也有明顯津血不能濡養(yǎng)的表現(xiàn)，如腹痛、大便干、皮膚干等，故治療時先用小建中湯補其津液的不足。復(fù)診時可見患者津液不能濡養(yǎng)的層面得到了糾正，但火邪郁熱（口苦、大便干、舌紅點苔薄黃），中焦虧虛（納差、乏力）和水飲沖逆（飲后噯氣、大便稍稀、飲水不多、頭暈心慌等）的表現(xiàn)仍較明顯，雖然此時患者并無典型的少陽中風(fēng)的邪正交爭表現(xiàn)，但仍符合小柴胡湯證“郁火、胃虛和水逆”的病機特點，故用之即效。

3.2 柴胡桂枝湯證：王某某，女，42歲。自覺發(fā)熱1月余。患者1月前游泳加勞累后出現(xiàn)自覺發(fā)熱，測體溫正常，新冠核酸檢測陰性?？淘\：上午自覺發(fā)熱，稍口干口苦唇干，飲水少，飲溫，尿黃，胃納差，時腸鳴，大便1～2次/日，大便不成形，稍怕冷怕風(fēng)，腳冷明顯，下肢易酸煩，時有手臂酸痛，偶腰背痛，偶手麻，輕微盜汗，乏力，睡眠差，入睡困難，易醒，無頭暈頭痛，無鼻塞流涕，無咽痛咽干，時心悸，月經(jīng)正常。眼瞼淡白邊淡紅，手稍涼，腹軟，雙下肢可，舌尖紅點、苔白膩，脈細。予柴胡桂枝湯5劑（柴胡24g，黃芩、桂枝、白芍、生姜各9g，炒甘草6g，黨參5g，北沙參4g，姜半夏、大棗各12g），服藥后自覺發(fā)熱癥狀消失，大便成形，乏力怕冷較前改善。分析：患者既有中焦胃氣虧虛和水飲沖逆的表現(xiàn)（飲少納差，腸鳴便溏，心悸，苔白膩），也有輕微的火邪郁熱表現(xiàn)（稍口干口苦唇干，飲少尿黃，舌尖紅點），符合少陽病的病機特點，但此患者表證表寒的癥狀也較明顯（如怕冷怕風(fēng)，腳冷手涼，下肢酸煩，手臂酸痛，偶腰背痛手麻等），因此，患者為少陽太陽合病，選方時應(yīng)考慮柴胡配伍桂枝的組合，故予柴胡桂枝湯后而病愈。

3.3 柴胡加龍骨牡蠣湯：韓某某，女，61歲。便秘伴睡眠差1月。患者1月前因丈夫去世，整日憂心忡忡，提心吊膽，難以入睡，夜間僅能睡2小時左右，易醒，稍乏力，大便秘結(jié)，近3周僅解大便1次，大便硬，稍腹?jié)M。口干口苦，平素飲水少，刻下飲水較前增多，喜涼飲，胃納一般，易饑餓，輕微咳嗽，干咳，稍頭脹頭痛胸悶耳鳴。平素易怕冷怕風(fēng)，易汗，左手臂肌肉稍酸痛，小腿時有酸脹痛，雙下肢皮膚干，腹部略膨隆，按之無壓痛，舌尖邊紅點、苔薄白膩，脈浮細弦。此次患者因情緒因素致里熱里結(jié)成實，出現(xiàn)大便干、口干口苦、易餓、飲多和喜涼飲等癥，又有里虛水飲沖逆的表現(xiàn)（如平時水飲少、納一般、稍頭脹頭痛、胸悶耳鳴、苔薄白膩等），同時兼有表寒表證（怕冷怕風(fēng)、四肢酸痛）?；颊叻仙訇柌〉牟C特點，但同時兼有里結(jié)里實、水飲沖逆和表寒表證的病機，治療時需選用包含大黃、茯苓和桂枝的柴胡類經(jīng)方，故予柴胡加龍骨牡蠣湯5劑（柴胡24g，黃芩、炒甘草、太子參、生姜、桂枝、茯苓、生龍骨、生牡蠣、青礞石各9g，姜半夏、大棗、生大黃各12g），藥后大便得解，睡眠明顯改善。