《傷寒論》陰性脈癥辨治思想探析

劉玉良

浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

《傷寒論》十分重視對病機的闡述，并且時時以病機為核心依據(jù)進行論治。其分析判斷病機的方法也是多種多樣的。此中不僅重視對患者所出現(xiàn)的陽性脈癥進行多角度的深入辨析，而且更具特色的是仲景也對患者所未出現(xiàn)的脈癥（即陰性脈癥）給予了同樣的重視，進行了精細深入的鑒別辨析與闡述。這些內(nèi)容非常值得引起重視，對于臨床辨證具有較高的指導價值。本文就《傷寒論》中陰性脈癥辨治思想進行深入分析，以求進一步探索仲景辨證察機思維規(guī)律，提高臨床辨證水平，并引起廣大同道對此問題的重視。

1 陰性脈癥的文字體現(xiàn)

仲景對陰性脈癥的辨析，首先體現(xiàn)于原文中反應陰性脈癥的語言文字，最主要和典型的便是以“無”“不”二字為代表的語言表述格式，其中陰性癥狀描述如162條“無大熱者”、61條“不嘔、不渴、無表證”等。陰性脈象描述如113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱”等。均是仲景陰性脈癥辨治思想最直觀的體現(xiàn)。

2 根據(jù)陰性脈癥進行鑒別診斷

《傷寒論》陰性脈癥的最主要作用，便是據(jù)其進行病證的鑒別診斷，排除相似病證的可能，以求判定最正確的病機。63條和162條分別提到汗后和下后“不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。在這兩條里，仲景把《傷寒論》中涉及喘的證候進行了鑒別。首先是麻黃湯證，為寒邪閉表、肺失宣降的無汗而喘；再者就是小青龍湯證，是外寒內(nèi)飲、水寒射肺的咳喘。此二者都是無汗的，因為外有表寒。而63條和162條是汗出而喘，這就排除了麻黃湯證以及小青龍湯證的無汗而喘?！盁o汗而喘”既是主癥，也是鑒別診斷。其次是桂枝加厚樸杏子湯證可以見到喘。這是外感風邪引發(fā)了宿喘或者新喘。這兩種情況都用桂枝加厚樸杏子湯來治療。但是，這兩條原文中說“不可更行桂枝湯”，就指明了這個證候，雖然有汗出和喘，但不能再用桂枝湯（包含不能再用桂枝加厚樸杏子湯）。另外，陽明腑實熱可以迫肺作喘。所以在大承氣湯證中有“喘冒不得臥”和“微喘直視”等。而陽明病本身是多汗的，即196條“陽明病，法多汗”。但63條和162條原文說“無大熱”，這個陰性癥狀是個鑒別診斷，說明沒有陽明里實大熱證。

運用陰性脈癥進行鑒別診斷的另一例證為61條，主癥是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?。這是一個肢體躁動不寧而不自知的躁煩證。61條以“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”的陽性癥狀為主癥，還需結合“不嘔，不渴，無表證”的陰性癥狀，排除病在三陽，方可斷為腎陽虛證?！安粐I”排除少陽病膽熱擾心的心煩；“不渴”排除陽明里熱里實上擾心神的煩躁；“無表證”排除太陽病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。這正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有者求之，無者求之”的體現(xiàn)，可見存在的癥狀須辨證，不存在的陰性癥狀也有鑒別診斷的作用，也有重要參考價值[1]。

3 根據(jù)陰性脈癥判斷病因、病證名稱和患者體質(zhì)

仲景還根據(jù)陰性脈癥判斷病因、病證名稱和病患體質(zhì)。149條“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。誤下后邪已內(nèi)陷，如果其人素有痰水，熱與水結，有形病理產(chǎn)物與熱相結，就會發(fā)生心下滿而硬痛的大結胸證，可治以大陷胸湯。若是患者素無痰水，雖然誤下邪陷，僅是心下悶滿，但不疼痛，這與有形邪結的結胸證不同，而是正虛邪結、胃氣壅滯的痞證，乃根據(jù)陰性癥狀判定病證名稱是結胸或痞證。

189條舉陽明中風證，191條舉陽明中寒證，190條提出中風、中寒的鑒別診斷?！瓣柮鞑?，若能食，名中風；不能食，名中寒”，之所以據(jù)能食、不能食來辨中風、中寒，這是因為胃主納，能食標志著胃陽素旺，陽能化谷，而風為陽邪，故能食名為中風；“不能食”標志著胃陽素弱，不能化谷，而寒為陰邪，故不能食，名為中寒。這些均是根據(jù)陰性脈癥判斷病因、病證名稱和病患體質(zhì)的明確例證[2]。

4 根據(jù)陰性脈癥判定病證部位

《傷寒論》中仲景在判斷病證部位方面，亦運用陰性脈癥予以剖析。152條太陽中風，出現(xiàn)下利與嘔逆癥狀，必須表證解除以后，才可使用攻下方法。如病人出現(xiàn)一系列癥狀，最后著重指出“汗出不惡寒者，此表解里未和也”，這是表證已解而里邪未除，是據(jù)陰性脈癥辨別表里病位的例證。

32條曰：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！?3條曰：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！贝?條同樣是因風寒之邪侵表，內(nèi)迫陽明的見證，所不同的是32條是迫于腸，氣不升而下利；33條為犯于胃，氣上逆而嘔吐?！安幌吕碧崾静∥徊辉谀c。這是結合陰性脈癥判斷病位在胃或腸的例證。73條曰：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。”五苓散證的口渴，是因水氣停蓄，脾失轉輸，膀胱氣化不利，津液不能上布所致；茯苓甘草湯證也是里有水氣停蓄，不過水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴。以上也是根據(jù)陰性脈癥判斷病位（膀胱和胃）的論述。

221條證情比較復雜，因而有部分注家認為是三陽合病，但細繹原文，雖然個別脈證與太陽、少陽近似，而實際并不相同。如脈浮而緊，一般多見于太陽表證，然而表證必有惡寒，今不但不惡寒，而且反惡熱，這是陽明熱實證的主要標志。可見這時的脈浮而緊絕不是太陽表脈，而是陽明氣分熱盛邪實，熱盛于外故脈浮，邪實于里故脈緊。此中陰性癥狀“不惡寒”起到了重要的判定病位作用。

251條“得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證”，說明邪不在太陽和少陽。那么，“煩躁、心下硬”證屬陽明胃實無疑。277條“自利不渴者屬太陰”，282條的“自利而渴者屬少陰”?？梢姟跋吕币蛔C是太少二陰所同，其辨證要點在于口渴與否。因太陰脾陽虛弱，病則從寒濕而化，寒濕之氣彌漫，太陰屬脾家寒濕，所以自利不渴；少陰屬下焦腎陽虛，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。此為據(jù)陰性癥狀“不渴”判斷病在太陰。

5 根據(jù)陰性脈癥判定疾病性質(zhì)和程度

仲景較多地運用陰性脈癥判斷病證的性質(zhì)及程度。130條曰：“臟結，無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也?！薄盁o陽證”指沒有發(fā)熱、口渴等里熱證候，也沒寒熱往來等少陽證候。說明臟結證的屬性是純陰無陽。141條病在太陽，治當發(fā)汗解表，反用冷水噴灑或灌洗的方法治療，其肌表之熱被冷水郁遏不得解除，更加心煩不安，肌膚上起粒如粟米狀，想要喝水，但又不是真正口渴，治以文蛤散。意欲飲水由于煩甚，但里無燥熱，所以“反不渴”（陰性癥狀），這是表陽郁遏之煩與里熱傷津之煩的鑒別要點?！昂畬嵔Y胸”指結胸證的性質(zhì)屬寒屬實，與熱實結胸完全相反，與熱實結胸的主要區(qū)別是“無熱證”這一陰性癥狀。228條曰：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！睘殛柮骼飳崯嶙C?！安唤Y胸”指沒有心下痞硬疼痛等證，也就排除了結胸證。因為心中懊憹，但頭汗出，也可見于結胸證。因此“不結胸”這個陰性癥狀，在這里頗有鑒別診斷意義，為根據(jù)陰性脈癥判定疾病性質(zhì)。292條少陰病吐利，是陰盛陽微的見癥，假如兼見手足逆冷，不發(fā)熱，甚或煩擾不寧，那是陰陽離決的惡候。本條猶幸“手足不逆冷”，是乃中土之陽氣尚強，為運用“手足不逆冷”的陰性癥狀判斷邪氣與正氣的程度。

6 根據(jù)陰性脈癥判定疾病是否傳變

對于判斷病證是否已經(jīng)傳經(jīng)或者其他傳變，陰性脈癥往往會提供重要啟發(fā)與判斷依據(jù)。仲景也多運用陰性脈癥來判定病證傳變情況。一般情況下，如果出現(xiàn)了另一經(jīng)的脈癥（即陽性脈癥），則為傳經(jīng)或傳變；如果沒有另一經(jīng)的脈癥（即陰性脈癥），則未有發(fā)生傳經(jīng)或傳變，而不拘泥于日期長短。如5條曰：“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也?！被纪飧胁《眨凑铡端貑枴嵴摗返挠嬋諅鹘?jīng)說，二日應傳陽明，三日應傳少陽?？墒嵌詹⑽匆姷健安粣汉珢簾?、口渴引飲”等陽明證，三日并未見到“口苦、咽干、目眩”和“往來寒熱”等少陽證，則可斷定病邪仍在太陽，而沒有傳變。于此，充分說明了病情是否傳變，應以證候為據(jù)，包括出現(xiàn)的陽性脈癥，也包括未出現(xiàn)的陰性脈癥，決不可以日數(shù)印定眼目[1]。

23條曰：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也。”本條首先提出太陽病得之八九日，說明病程較長，據(jù)“發(fā)熱惡寒”知表證仍在，“如瘧狀，一日二三度發(fā)”乃正氣驅邪，數(shù)與邪爭的緣故，并非真正的瘧狀。鑒于“如瘧狀”頗似少陽證，也有邪傳少陽的可能，如何鑒別呢？根據(jù)病人“不嘔”的陰性脈癥，就排除了少陽證；“熱多寒少”是不是邪內(nèi)傳陽明，據(jù)病人大小便正常（清便欲自可）的陰性脈癥，又排除了陽明證，從而可以斷定病程雖然較長，寒熱雖然不太典型，而仍是太陽表證，并未發(fā)生傳變。270條曰：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪。其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也?！薄澳苁扯粐I”既有陽性癥狀，也有陰性癥狀，表明胃氣調(diào)和，邪就不會傳入三陰，從而斷定三陰不受邪。

7 根據(jù)陰性脈癥預判癥狀與病機

仲景還根據(jù)陰性脈癥預判癥狀與病機。197條“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛”為陽明中寒，飲邪上干的辨證。196條“反無汗”是陰性癥狀，由于久虛津傷；197條“反無汗”屬于中寒陽虛，挾有飲邪；197條的辨證要點，在于伴見“嘔、咳、肢厥、頭痛”,這是就已知測未知的辨證方法，對提高問診技能極有啟發(fā)幫助。為了確切證明中寒陽虛，其時小便利又是一個很重要的參考依據(jù)，開始即提出“小便利”，以示不可忽視?？傊?“反無汗而小便利”，是中寒陽虛的必見癥候，是否有水寒上逆，又以嘔、咳、厥為依據(jù)，因此根據(jù)“不咳、不嘔、不厥”這幾個陰性癥狀，判斷也就不會有水寒上逆的頭痛了。198條“陽明病，但頭眩，不惡寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛”，陽明病的辨證要點之一是不惡寒，陽明中風的辨證要點之一是能食。本證不惡寒而且能食，其為陽明中風證無疑。由于風熱之邪上擾，所以頭眩，犯肺所以咳嗽、咽喉必痛。假使不咳，表明肺未受邪，據(jù)此“不咳”之陰性癥狀，判斷咽亦不痛。另外，從上條“不咳、不嘔、手足不厥”，來判斷頭不痛，與本條根據(jù)“不咳”者判斷咽不痛的診斷來看，充分體現(xiàn)出證候間的相互關系和內(nèi)在聯(lián)系，也表明臨床根據(jù)陰性癥狀綜合辨證的重要意義。

8 根據(jù)小便利否進行水血、發(fā)黃病機推論

小便利否為典型的一對陽性、陰性癥狀，仲景便據(jù)此推論水血病位以及發(fā)黃病機。124條曰：“太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸；其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之。”太陽病六七日，邪陷于里，最易發(fā)生結胸，現(xiàn)在反沒有心下硬滿疼痛，這就排除了熱與水結的結胸證，即“反不結胸”。根據(jù)病人狂亂不清的特點，可能是下焦蓄血證，應當兼有小腹硬滿，提示必須結合問診和腹診。然而小腹硬滿，并非蓄血獨有的腹證。因此，又提出了“小便自利”這個陰性癥狀作為不是蓄水的重要證據(jù)，從而判斷為下焦蓄血證。126條“傷寒，身熱，少腹脹滿”，照理應當小便不利，根據(jù)現(xiàn)在反而“小便自利”，這個陰性癥狀推斷這是下焦蓄血而非蓄水的病機。125條這種蓄血發(fā)黃不同于臨床常見的濕熱郁蒸發(fā)黃，濕熱發(fā)黃大多小便不利；蓄血發(fā)黃，氣分無病，膀胱氣化如常，則小便自利[3]。這個陰性癥狀是蓄血發(fā)黃與濕熱發(fā)黃的鑒別要點之一。

9 陰性脈癥為應出現(xiàn)而未出現(xiàn)之關鍵點

仲景在辨證察機之中，還十分擅長運用已有的脈癥，推測若是某一病機的話，則應該出現(xiàn)某些脈癥，如果應該出現(xiàn)而未出現(xiàn)某些脈癥，則會提供另一種病機的思考與判斷，這種思辨方式非常值得總結。而應出現(xiàn)卻未出現(xiàn)的脈癥，恰恰是陰性脈癥的診斷價值。120條“太陽病，當惡寒、發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱、關上脈細數(shù)者，以醫(yī)吐之過也”,太陽病本來應當惡寒發(fā)熱，現(xiàn)在雖然自汗出，卻無惡寒發(fā)熱，說明不是太陽傷寒表證。而且關上脈細數(shù)，頗似由表傳里的里熱證，實際是胃陽損傷的虛寒證。121條曰：“太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也?！碧柌≈我酝路ǎ柌‘斢袗汉Y狀，現(xiàn)在反而沒有惡寒，并且不想多穿衣服，這是因為誤吐而產(chǎn)生內(nèi)煩的緣故。196條曰：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！倍嗪故顷柮鞑〉奶卣髦?，因為里熱熏蒸，逼迫津液外泄?，F(xiàn)在反而無汗身癢，如蟲行皮中狀，這是因為正虛津液不足，欲汗不得，所以說此為久虛故也。這些均是運用應出現(xiàn)而未出現(xiàn)的陰性脈癥，來明確辨析病機。

10 結語

《傷寒論》在辨證察機中，體現(xiàn)了對陽性脈癥和陰性脈癥的同樣重視。仲景通常是以普遍定律和某個事實先行條件的陳述作為前提，從中演繹推測出陰性脈癥的診斷意義。病機的抽象科學指在思維中抽取對象的各種本質(zhì)屬性（陽性脈癥）而舍棄一切非本質(zhì)屬性（陰性脈癥）的邏輯方法。病機的確立是通過搜集原文的病機信息，然后綜合分析陽性和陰性脈癥，從中抽象出疾病的本質(zhì)內(nèi)容的思維過程[4]。《傷寒論》對陰性脈癥病機的推測思辨，便是這種病機抽象論的集中體現(xiàn)。其內(nèi)容豐富成熟而精深獨到，且不拘一格，方式多樣，充滿了辨證論治的思辨和哲學智慧。這些思辨方法和經(jīng)驗，對于辨證論治水平和臨床療效的提高均具有重要指導價值,值得我們不斷研習。