《傷寒論》小便異常病機(jī)探討

★ 丁立志 鄒國(guó)明（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

《傷寒論》中對(duì)小便的記載，有小便利否：小便不利、小便利、小便自利、小便復(fù)利、小便難、欲小便不得、小便必難、不尿；小便頻次：小便數(shù)、小便當(dāng)數(shù)、小便數(shù)少；采取利小便治法：當(dāng)利其小便、發(fā)汗利小便已、若利小便、小便自可、小便少；小便顏色：小便清、小便色白、小便白者、尿如皂莢汁狀、色正赤、便血；小便后伴隨異常癥狀：小便已陰疼、必苦里急、少腹里急、陰中拘攣、失溲的不同，條文共計(jì)74 條［1］。在六經(jīng)篇中各有不同體現(xiàn)，各有其臨床意義。本文從六經(jīng)氣化的角度出發(fā)，聯(lián)系六經(jīng)生理病理，通過(guò)對(duì)部分條文病機(jī)分析，闡述小便異常與六經(jīng)氣化的聯(lián)系，進(jìn)而為辨證提供有力的證據(jù)。

六經(jīng)，當(dāng)為六經(jīng)經(jīng)系。經(jīng)系為江西中醫(yī)藥大學(xué)劉英鋒教授提出，即太陽(yáng)經(jīng)系、陽(yáng)明經(jīng)系、少陽(yáng)經(jīng)系、太陰經(jīng)系、少陰經(jīng)系、厥陰經(jīng)系。每一經(jīng)系包含經(jīng)氣、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)器及其所絡(luò)屬的體竅、所統(tǒng)司的精氣共同組合而成的一個(gè)生理支系［2］。

1 太陽(yáng)經(jīng)系與小便的關(guān)系

1.1 太陽(yáng)之生理 太陽(yáng)經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)?！读⒅即笳摗吩疲骸疤?yáng)之上，寒氣治之，中見(jiàn)少陰”，即太陽(yáng)以寒水之氣為生理本氣，少陰所主之熱氣制約其寒［3］?！鞍螂渍摺蛞翰匮?，氣化則能出矣”，小便的形成既來(lái)源于水谷精氣，也來(lái)源于身體各部的氣化，若其所在、所屬、所系的氣化異常即可影響小便［3］。同時(shí)體內(nèi)津液流通、儲(chǔ)存的場(chǎng)所發(fā)生異常也可影響小便。

1.2 太陽(yáng)之病理 太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，寒為水之氣，故寒邪易引動(dòng)體內(nèi)水飲形成，導(dǎo)致表有寒邪，里有水飲的表里相兼證，水飲為患，則各隨其所停部位而為?。?］。

1.3 病機(jī)淺析

1.3.1 傷及陰津 太陽(yáng)病，非僅傷寒獨(dú)有，溫病亦可見(jiàn)，推而廣之，凡邪氣在太陽(yáng)經(jīng)系者均可言為太陽(yáng)病。如第6 條：“若被下者，小便不利，直視失溲”，本條為太陽(yáng)風(fēng)溫，經(jīng)誤下后，陰津被傷，化源不足則小便不利［1］。

1.3.2 飲停、津停 太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，寒為水之氣，外感寒邪傷陽(yáng)則易動(dòng)水飲，隨其所停部位而各現(xiàn)病變。如28 條：“服桂枝湯，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者”，此條為寒邪閉表，已經(jīng)辛溫發(fā)汗，但表證仍在，且出現(xiàn)心下滿(mǎn)微痛，小便不利［1］。其原因是表寒不解，且體內(nèi)陽(yáng)氣不布水津，水津成飲停蓄中焦，水津難以下達(dá)膀胱，則小便不利。從其用藥也可佐證，筆者認(rèn)同姚荷生此處用桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯，因表證未除，故表藥不可去，同時(shí)加茯苓滲中焦水飲，白術(shù)健運(yùn)中土之氣［4］。

2 陽(yáng)明經(jīng)系與小便的關(guān)系

2.1 陽(yáng)明之生理 陽(yáng)明經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)。《六微旨大論》云：“陽(yáng)明之上，燥氣治之，中見(jiàn)太陰”，即陽(yáng)明以燥氣為生理本氣，太陰所主之濕氣制約其燥［3］。

2.2 陽(yáng)明之病理 陽(yáng)明為病，主氣（即燥氣）過(guò)旺，雖感寒也易從燥熱化，主氣不及，則易從濕化。燥化過(guò)及，燥具熱性，熱性豐隆可使小便頻數(shù)，甚至傷及陰津，致小便化源不足，大便則硬；從濕化則濕與熱合，濕熱交蒸彌漫上下，郁遏氣機(jī)，影響二便。

2.3 病機(jī)淺析

2.3.1 燥熱傷津 燥與熱均可耗傷津液。在陽(yáng)明篇中，外受寒邪由太陽(yáng)傳至陽(yáng)明，或起病即為陽(yáng)明病。如181 條：“太陽(yáng)病……若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明”，本例初起是太陽(yáng)病，經(jīng)誤治后傷及津液，陽(yáng)明主氣為燥，邪氣從燥化則疾病在空間上發(fā)生傳變，即轉(zhuǎn)為陽(yáng)明?。?］。

2.3.2 濕熱互結(jié)傷陰 陽(yáng)明同太陰居中土，具燥濕兩性，燥濕隨中氣健運(yùn)則互為消長(zhǎng)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已記載：“中氣不足，溲便為之變?！保?］如223 條：“若脈浮、發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，《傷寒論》中豬苓湯共三處記載，即陽(yáng)明篇的223、224，姚荷生認(rèn)為是陽(yáng)明（偏濕熱）外感風(fēng)濕，濕遇熱伏傷陰化燥［1］；以及少陰篇的319 條少陰（偏陰虛）外感風(fēng)熱，下焦腎水下趨則下利而渴欲飲水，廢水下停則小便不利。蔣小敏認(rèn)為本方是主治里熱陰虧，水氣內(nèi)停之專(zhuān)劑，適用于水氣內(nèi)停，陰虛有熱所致小便不利［5］。

2.3.3 濕熱交蒸 濕性黏滯，則氣機(jī)易為濕阻，熱性渙散，熱得濕則進(jìn)一步抑遏氣機(jī)。濕熱交蒸于中，一則津液排泄不暢即可影響小便致其不利；二則濕熱消長(zhǎng)病位涉及營(yíng)分，營(yíng)陰受濕熱熏蒸化濁則發(fā)黃。黃疸，病因?yàn)闈駸峄蚝疂?，?yáng)明病發(fā)黃則濕熱居多。濕熱交結(jié)，濕性趨下，故汗出僅在頸以上，而頸以下的無(wú)汗是因濕邪郁遏，有汗難出。濕邪黏滯，氣化不暢，小便則不利，如236 條：“陽(yáng)明病……但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者……身必發(fā)黃?！保?］

2.3.4 寒濕中阻 陽(yáng)明主氣不足則化為寒濕。寒性凝滯，濕性黏膩，寒與濕相合，氣化受阻，如191條：“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利……必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也?！保?］姚荷生認(rèn)為本條是陽(yáng)明腸胃偏寒，燥化無(wú)權(quán)則水谷不別，形成小便不利而大便初硬后溏［5］。

3 少陽(yáng)經(jīng)系與小便的關(guān)系

3.1 少陽(yáng)之生理 少陽(yáng)經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)?！读⒅即笳摗吩疲骸吧訇?yáng)之上，火氣治之，中見(jiàn)厥陰”，即少陽(yáng)以火氣為生理本氣［3］。三焦其形質(zhì)在內(nèi)為焦膜，在表為腠理，如《金匱要略》中所說(shuō)：“腠理、毫毛者，三焦膀胱其應(yīng)也。”［3］姚荷生認(rèn)為三焦為腎之火腑，主宣通氣、血、津液［6］。在小便形成過(guò)程中三焦既為津液通道又為氣化的場(chǎng)所，如《經(jīng)脈別論》中記載：“游溢精氣……通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布。”［3］

3.2 少陽(yáng)之病理 《傷寒論》中少陽(yáng)病多與三焦關(guān)系密切，是因三焦通行水、火、津液，故多痰、飲、水、濕為患。病變則邪留三焦，影響津液布散與流通，且邪之不去，病終不除，病勢(shì)纏綿。

3.3 病機(jī)淺析

3.3.1 飲停三焦 三焦主運(yùn)行水液，氣郁則水停為飲，飲具流動(dòng)性，則各隨其所停留部位而為病。如96 條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)……或心下悸、小便不利……小柴胡湯主之”［1］，劉英鋒認(rèn)為小柴胡湯病機(jī)為寒風(fēng)郁水火于焦膜，兼脾胃氣虛［7］，原文中小便不利為或現(xiàn)癥，是因三焦分布廣泛，三焦的停水各隨其所停部位不同而有不同的表現(xiàn)，停留在下焦，影響小便形成，則見(jiàn)小便不利。

3.3.2 水飲郁火偏虛-痞 痞證僅屬水邪郁火于內(nèi)，病機(jī)為郁，而未如結(jié)胸證那樣病機(jī)已成“結(jié)”［6］。因停飲蓄于下，下焦之津難以上承于口，故渴而燥煩，并見(jiàn)小便不利，如156 條：“痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之?！保?］

3.3.3 濕熱阻于少陽(yáng) 濕熱阻于少陽(yáng)，樞機(jī)不利，故可見(jiàn)少陽(yáng)所主部位之脅下滿(mǎn)痛，頸項(xiàng)轉(zhuǎn)側(cè)不舒，發(fā)黃則進(jìn)一步驗(yàn)證了濕熱病因的存在，在小便異常上則有小便難的表現(xiàn)。

4 太陰經(jīng)系與小便的關(guān)系

4.1 太陰之生理 太陰經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即足太陰脾經(jīng)與手太陰肺經(jīng)?！读⒅即笳摗吩疲骸疤幹希瑵駳庵沃?，中見(jiàn)陽(yáng)明”，即太陰以濕氣為生理本氣，陽(yáng)明所主之燥氣制約其濕［3］。濕為太陰本氣，水谷精微之布散有賴(lài)太陰脾氣轉(zhuǎn)輸和肺氣宣降，即《經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！保?］

4.2 太陰之病理 太陰濕氣過(guò)旺，則變成濕邪，濕性黏滯，郁遏陽(yáng)氣，臨床上以濕邪郁陽(yáng)較為常見(jiàn)，病機(jī)則為濕邪郁熱，具體而言或?yàn)闈駸嵯嗪?，或?yàn)闈駸嵯嚯x，濕熱從燥化則傷津液。

4.3 病機(jī)淺析 太陰主濕，濕與熱合蘊(yùn)于營(yíng)血?jiǎng)t發(fā)黃，濕流于下則小便氣化受阻。如187 條：“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”，本條小便自利則不發(fā)黃疸［1］。姚梅齡教授認(rèn)為本條“手足自溫”為太陰風(fēng)濕表證的癥狀之一，風(fēng)濕絕對(duì)有余，肺及脾往往絕對(duì)不足，臨床上黃疸往往濕與寒、熱交織為患，本病濕滯氣機(jī)，阻礙津液運(yùn)行，則見(jiàn)小便不利［8］。

5 少陰經(jīng)系與小便的關(guān)系

5.1 少陰之生理 少陰經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)?！读⒅即笳摗吩疲骸吧訇幹希瑹釟庵沃?，中見(jiàn)太陽(yáng)”，即少陰以熱氣為生理本氣，太陽(yáng)所主之寒氣制約其熱［3］。膀胱為腎之水腑，結(jié)構(gòu)上與腎為表里，功能上膀胱得腎氣溫煦而化水為尿排出體外。

5.2 少陰之病理 少陰熱化不足，則從寒化，膀胱失其溫煦，輕則小便色白，重則水飲停蓄在下，阻遏正常氣化。腎司開(kāi)闔，開(kāi)闔失司，則如《宣明五氣篇》所記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！保?］

5.3 病機(jī)淺析

5.3.1 少陰陽(yáng)虛失溫 三陰為病，較三陽(yáng)病變深重，病至此，應(yīng)考慮患者的既往素秉。太陽(yáng)為身體最外一層，少陰為太陽(yáng)之里，此類(lèi)患者平素正氣虛弱，尤其是陽(yáng)氣不足或初起即有陽(yáng)虛，感寒則深入少陰。如282 條：“小便色白，正如仲景所言：下焦虛有寒，不能制水，故令色白?！保?］

5.3.2 陽(yáng)虛寒水內(nèi)停 寒邪直中少陰之里，陽(yáng)虛不能化水。仲景明示此為有水氣，邪在上影響肺氣宣降則咳，在下阻礙水津氣化較重則見(jiàn)小便不利，病變較輕則小便利，故小便不利僅為或然癥。

5.3.3 陽(yáng)虛失固陰脫于下 陽(yáng)為人體生命活性物質(zhì)之一，其盛衰程度影響生命質(zhì)量，如陽(yáng)虛至陽(yáng)脫，進(jìn)一步陽(yáng)損及陰，甚至發(fā)展為陰脫。如307 條：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”［1］，本條是在陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展至陰脫，陽(yáng)虛則氣化難，小便則不利，陰脫于下則可見(jiàn)下利不止。

5.3.4 少陰火劫傷陰 少陰病被火誤治，火易迫津外泄，仲景在148 條中明確告誡：“陰不得有汗”，汗出則傷及津液和少陰真陰，小便則難以排出［1］。如284 條：“少陰病，咳而下利，譫語(yǔ)者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也?！保?］

6 厥陰經(jīng)系與小便的關(guān)系

厥陰經(jīng)系的生理、病理特性與風(fēng)密切相關(guān)，但就小便的記載在來(lái)看，厥陰篇中僅339、337 兩條涉及，且均為正常表現(xiàn)。本文主要討論的是異常的小便，故我們不再對(duì)厥陰篇中與小便相關(guān)的生理病理展開(kāi)闡述。

7 服藥后對(duì)小便的記載

服藥后對(duì)小便的記載共有5 條。其中第40 條、第96 條、第318 條為藥后見(jiàn)小便不利，在藥物加減上，或加茯苓或茯苓與它藥同用或加茯苓而去某藥，3 條中小便不利均為或見(jiàn)癥，可能是服藥前即有小便不利或藥后仍小便不利，此處加茯苓為淡滲利水；第28 條、第236 條為見(jiàn)小便利向愈，其中28 條藥后小便色如皂莢汁狀，此處為什么為皂莢汁狀，筆者尚未清楚；第316 條為小便利去茯苓，在少陰經(jīng)系中筆者已討論該條病機(jī)，小便利為寒水除，故減去茯苓。

8 小結(jié)

《傷寒論》中小便異常以太陽(yáng)篇、陽(yáng)明篇居多，三陰篇記載較少。具體而言有癥狀（自我感覺(jué)）、體癥（客觀表現(xiàn)）的不同，在臨床中應(yīng)圍繞發(fā)病機(jī)理來(lái)探究具體的不同。又因《傷寒論》成書(shū)是在“傷寒十居其七”的背景下寫(xiě)成的，對(duì)相關(guān)條文的分析亦應(yīng)作為臨床辨證的參考，而不應(yīng)機(jī)械套用條文。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到《傷寒論》中小便異常的記載非偶然，是仲景忠實(shí)于臨床客觀表現(xiàn)，聯(lián)系六經(jīng)生理病理而作出的認(rèn)識(shí)。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)明白小便異常涉及諸多方面，不可僅憑一癥即草率作出證候結(jié)論，而應(yīng)該辨別、辨析、辨識(shí)癥狀發(fā)生機(jī)理，繼而進(jìn)行癥狀鑒別及證候鑒別，綜合病情的整體情況分析［8］。