炎癥性腸病的中醫(yī)治療進(jìn)展

★ 付江玉 戴琦（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西省中醫(yī)院 南昌 330006）

炎癥性腸?。↖BD）是一類以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉為主癥，甚或膿血便，并伴有不同程度的全身癥狀的疾病。因其癥狀復(fù)雜，易與感染性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等疾病混淆，臨床易被漏診、誤診。近年來，IBD 的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家呈逐漸增加趨勢(shì)。中國(guó)IBD 診斷和治療的共識(shí)意見最早于1978 年發(fā)布，迄今為止，已發(fā)布了6 版，也表明IBD 在我國(guó)逐漸受到重視。故控制并治療炎癥性腸病對(duì)于改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后具有重大意義。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

炎癥性腸病因其癥狀多樣，各醫(yī)家對(duì)本病的辨證也多種多樣，但大多不離“脾病”與“濕盛”二者。也不乏醫(yī)者另辟蹊徑，從“風(fēng)病”“血熱”論治。其病因病機(jī)大致為情志不調(diào)，肝氣橫逆犯脾，脾病濕盛，或稟賦不足，脾失溫煦，積谷為滯，或氣滯血阻，腸道不利，血迫大腸。病位在腸腑，涉及臟腑有肝、脾、腎，總體歸納，病證較為常見有如下七型：

1.1 大腸濕熱證 《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“良由積熱在中，或?yàn)橥飧酗L(fēng)寒所閉，或?yàn)轱嬍成渌?，以致火氣不得舒伸，逼迫于下，里急而后重也。”或因外感風(fēng)寒，或因恣食生冷，致使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)腸腑，腑氣壅滯，傳化失常，或濕熱蘊(yùn)毒，熏灼腸道，脂絡(luò)受損，故見腹痛腹瀉，里急后重，時(shí)時(shí)欲便，甚或痢下赤白。舌質(zhì)紅苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。有學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)近年來的潰瘍性結(jié)腸炎辨證分型文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證型比例高居首位，占比27.39%［1］。

1.2 肝郁脾虛證 《素問·氣交變大論》曰：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病飧泄。”情志刺激使調(diào)達(dá)功能失常，肝氣橫逆犯脾，中焦失運(yùn)，故見腹痛腹瀉，發(fā)病與情志因素密切相關(guān)，大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。此證多見于有明顯精神情志障礙的患者，情志異常，可導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證明炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制與腫瘤壞死因子及白介素等免疫活性物質(zhì)有密切關(guān)系［2-3］。

1.3 脾胃虛弱證 《素問·脈要精微論》曰：“胃脈實(shí)則脹，虛則瀉。”脾胃素虛，或因恣食生冷，泄下日久，損傷脾胃，中陽不振，難以腐熟水谷，水谷精微不得運(yùn)化，故見腹脹腹瀉，喜暖喜按，面白或萎黃，不喜油膩，納少，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。結(jié)合當(dāng)代生活起居飲食特點(diǎn)，本證亦不少見。

1.4 脾腎陽虛證 《醫(yī)方集解》曰：“所瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“腎藏志……志有余則腹脹飧泄。”先后天之本互相影響，損及腎陽，命門之火不能上溫脾土，故見臍腹作痛，大便溏薄，四肢涼，夜間腹瀉次數(shù)較多?，F(xiàn)代生活環(huán)境較古代大幅提升，但大多數(shù)人體質(zhì)較前明顯下降，一責(zé)于先天之本，在母胎時(shí)就接觸過多的化學(xué)物質(zhì)，且母體本虛，其所生后代亦難體健，二責(zé)于后天飲食起居，飲食肥甘厚味，運(yùn)動(dòng)量少，環(huán)境差，如此先后天之本互相影響，百病皆易生。有大量研究［4-8］表明先天性與獲得性免疫成為IBD發(fā)病的主要病因，加之后天環(huán)境逐漸惡劣，故IBD發(fā)病率逐年上升。

1.5 氣滯血瘀證 《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多?！别鲅獌?nèi)停，夾糟粕積滯腸道，腸道氣機(jī)不利，氣血互損，血敗肉腐，故見腹痛腹瀉，痛如針刺，痢下黏液便，甚或伴有膿血，舌質(zhì)紫黯，苔厚膩，脈細(xì)澀?，F(xiàn)代工作生活多為久坐，且如廁仍不忘娛樂，大大延長(zhǎng)如廁時(shí)間，氣機(jī)不利，病自不可避免。

1.6 陰血虧虛證 泄利日久，陰液不足，絡(luò)脈不得濡養(yǎng)，血虛不足以養(yǎng)神，故見頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，神疲乏力，腹中隱痛，血色或淡或鮮紅?，F(xiàn)代人多熬夜傷陰，素體不足，加之久病泄利，陰津既傷，難以速回，故臨床此證亦不少見。

1.7 寒熱錯(cuò)雜證 或因喜食寒涼之物，中焦寒氣盛，厥陰經(jīng)氣不利，內(nèi)生郁熱，或因素體脾虛，腸道濕熱瘀滯。故見腹痛拒按，大便溏而不爽，多夾有黏液，里急后重，腹部畏寒，口糜，四末冷，小便黃赤，神疲乏力，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。后天不良飲食習(xí)慣影響腸道菌群正常繁殖，導(dǎo)致菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致腸病。

2 中醫(yī)治療

2.1 發(fā)作期

2.1.1 大腸濕熱型 中醫(yī)治以清腸化濕，調(diào)氣和血為法，治療的基礎(chǔ)方以芍藥湯加減。趙芳超［9］應(yīng)用加味芍藥湯聯(lián)合美沙拉嗪治療潰瘍型結(jié)腸炎進(jìn)行臨床療效觀察。兩組均應(yīng)用美沙拉嗪治療，觀察組加用加味芍藥湯治療，通過比較兩組炎癥因子水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況及臨床療效，結(jié)果顯示觀察組炎癥因子水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況較對(duì)照組顯著降低，觀察組臨床療效顯著高于對(duì)照組。

2.1.2 肝郁脾虛型 治以補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉為法，選方痛瀉要方加減。國(guó)內(nèi)外皆有研究［10-12］表明痛瀉要方組成藥物具有抑制免疫炎癥反應(yīng)的藥理作用。吳柳明［13］選用痛瀉要方治療潰瘍性結(jié)腸炎，納入66 例病例，隨機(jī)分為對(duì)照組33 例，觀察組33 例，兩組病人均予美沙拉嗪抑制腸道炎癥反應(yīng)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用痛瀉要方，隨癥加味，兩組均連續(xù)治療6 周。觀察組有效率81.8 %高于對(duì)照組有效率66.67 %，兩組有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.3 氣滯血瘀型 在治療上主要以行氣活血化瘀為法，選方膈下逐淤湯加減。劉彥晶［14］等通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)治療前后患者血清中白細(xì)胞介素的含量，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素因子明顯下降，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［15-16］，調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素因子及腸道干細(xì)胞能有效治療炎癥性腸病，這證實(shí)了行氣活血化瘀法治療炎癥性腸病的有效性。任建平［17］通過觀察70 例UC 患者經(jīng)少腹逐瘀湯聯(lián)合康復(fù)新液灌腸治療后的各主要癥狀積分，發(fā)現(xiàn)加用少腹逐瘀湯的治療組療效顯著高于對(duì)照組。

2.1.4 寒熱錯(cuò)雜型 在治療上主要以緩肝調(diào)中，澀腸止瀉為法，選方烏梅丸加減。劉亮［18］通過評(píng)價(jià)42 例克羅恩病患者服用烏梅丸煎劑3 個(gè)療程后的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)總有效率達(dá)92.7 %。

2.2 緩解期

2.2.1 脾胃虛弱型 在治療上主要是以健脾益氣，滲濕止瀉為法。在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。辛群［19］、徐紀(jì)文［20］發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散對(duì)可以影響腸道相關(guān)炎性因子的表達(dá)，從而減輕腸道炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀。黃明河創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方“理腸湯”，該方在健脾益氣基礎(chǔ)上加用清濕熱藥，如椿根皮、薏苡仁、徐長(zhǎng)卿，加入活血化瘀藥，如田七、蒲黃、白芨、槐花，再加訶子、赤石脂對(duì)癥止瀉，專方治療緩解期脾虛濕困型潰瘍性結(jié)腸炎，大量數(shù)據(jù)表明此方聯(lián)合潰瘍靈灌腸具有顯著療效［21-23］。

2.2.2 脾腎陽虛型 治以暖脾固腎，澀腸止瀉為法，選方四神丸加減?！氨咀C常與其他證兼見，治療時(shí)需認(rèn)清脾腎陽虛為本，水濕痰瘀為標(biāo)”［24］。有研究［25］表明四神丸能夠通過下調(diào)前列腺素、白三烯、血小板活動(dòng)因子等炎癥介質(zhì)的表達(dá)，調(diào)節(jié)腸道異常免疫反應(yīng)，從而治療炎癥性腸病。王慶國(guó)創(chuàng)立專方治療潰瘍性結(jié)腸炎，以溫陽補(bǔ)脾、調(diào)肝和血、祛濕止瀉為治法，綜合柴胡桂枝干姜湯、痛瀉要方、援神絕丹，且認(rèn)為陽虛必有寒濕，在此證中加用葫蘆巴溫陽散寒，除濕止痛［26］。藥到每效。

2.2.3 陰血虧虛型 在治療上主要以養(yǎng)陰補(bǔ)血，益氣固腸為法，選方生脈散加減。基于氣血水理論，陰血虧虛，腸腑氣機(jī)失調(diào)，正常腸道代謝紊亂，腸道功能失調(diào)，故發(fā)為此病。夏中元等［27］發(fā)現(xiàn)生脈散對(duì)腸粘膜修復(fù)具有促進(jìn)作用，能有效保護(hù)腸粘膜損傷。鄧景元等［28］發(fā)現(xiàn)生脈散對(duì)氣陰兩虛型消化科疾病顯效率高達(dá)83.3 %。郭昌星等［29］通過觀察血管炎癥因子活性，發(fā)現(xiàn)生脈散能有效降低全身炎癥反應(yīng)，有效激發(fā)機(jī)體保護(hù)機(jī)制。

炎癥性腸病的中醫(yī)外治法包括中藥灌腸、針刺、艾灸等。通過刺激經(jīng)絡(luò)、穴位、皮膚、粘膜、肌肉、筋骨等達(dá)到治療目的。張丹等［30］發(fā)現(xiàn)艾灸與針刺對(duì)炎癥性腸病的內(nèi)臟痛有較好的調(diào)節(jié)作用。商秋霞等［31］發(fā)現(xiàn)針灸治療可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子來降低腸上皮屏障通透性、改善其腸上皮屏障，從而減輕臨床癥狀。大量研究數(shù)據(jù)［32-36］皆表明中藥灌腸對(duì)IBD 臨床癥狀改善有明顯作用。

3 小結(jié)與展望

因關(guān)于炎癥性腸病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究尚不充分，其西醫(yī)治療目前不外乎抑制調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)，然這種治療仍是療效欠滿意，易復(fù)發(fā)，且副反應(yīng)大。中醫(yī)治療，四診合參，整體論治，分型論治，分發(fā)作期與緩解期，發(fā)作期歸納出大腸濕熱型、肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、寒熱錯(cuò)雜型等辨證，緩解期分為脾胃虛弱型、脾腎陽虛型、陰血虧虛型等多型，著重脾病、濕邪、瘀結(jié)，或中藥內(nèi)服、灌腸或針灸外治等，通過臨床觀察或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等方法，充分證實(shí)了其治則治法的臨床有效性。并且不斷有醫(yī)者在前人基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制經(jīng)驗(yàn)方。當(dāng)然，就整體治療方案而言，中醫(yī)藥對(duì)本病的研究也存在不足之處，如缺乏前瞻性對(duì)照性研究結(jié)果，缺乏統(tǒng)一化治療。其次，在病程、證型劃分方面，中醫(yī)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。然中醫(yī)治療不易復(fù)發(fā)，副作用少，中醫(yī)治療免疫系統(tǒng)性疾病有明顯優(yōu)勢(shì)。隨著關(guān)于IBD 發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，相信治療方面會(huì)有突破性的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)更多樣化，更方便、經(jīng)濟(jì)的治療方案。