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    《傅青主女科》血崩治療思想探討*

    2021-03-27 09:56:09袁一帆白玲玲
    浙江中醫(yī)雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:血崩傅青主女科傅氏

    畢 成 袁一帆 白玲玲#

    1 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué) 上海 200433

    2 美國查爾斯懷特學(xué)院 華盛頓 98467

    傅山,原字青竹,后改青主,是我國明末清初著名的醫(yī)學(xué)家,其著作《傅青主女科》是一本臨床實(shí)用價(jià)值很高的婦科典籍。崩漏屬婦科急癥之一,傅氏在崩漏一門中,有按癥狀分類的,如血崩昏暗;有按年齡分類的,如老婦血崩、少婦血崩;有按病因分類的,如交感出血、郁結(jié)血崩、閃跌血崩、血海太熱血崩。他認(rèn)為血崩的病因有外傷因素,如“交感”“閃跌”;有情志因素,如“郁結(jié)”,原文還提到“婦人有懷抱甚郁,口干舌渴,嘔吐吞酸,而血下崩者”;有內(nèi)因,如血海太熱;有年齡體質(zhì)的因素,如“年老”“少婦”,而且從傅氏安排的順序來看,把昏暗血崩放在第一位,可能是因?yàn)檫@種血崩起病突然,最易死亡,故首先提出,從而顯示其重要性,而把血海太熱血崩放在最后,是因?yàn)楸静〔〕梯^長,治療周期也比其他的血崩長,而且病情也不如其他六種緊急,故放在最后論述。本文對(duì)該書崩漏一癥[1]進(jìn)行梳理,探討如下。

    1 分型論治

    1.1 血崩昏暗:這種血崩是由于某種原因所致,血崩突至而致兩目黑暗,不省人事,世人誤以為是實(shí)火,很多醫(yī)家誤用止崩收澀之法,但傅氏認(rèn)為此乃血虛,陰不斂陽而產(chǎn)生虛火,治法上提出“必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”,治療原則提出補(bǔ)血以治其源,補(bǔ)氣以生血,補(bǔ)火以防血凝而不能速生,方用固本止崩湯,藥用熟地、當(dāng)歸填精補(bǔ)血,白術(shù)、黃芪、人參健脾益氣以生血固血,黑姜以溫經(jīng)止血,若已病數(shù)日,病人大虛,不可遂用此方,恐氣將脫不能受峻補(bǔ),遵“少火生氣”之意,緩緩補(bǔ)之,《醫(yī)貫》云“有形之血不能速生,無形之氣所當(dāng)急固,無形自能生有形也”,急則補(bǔ)氣為先,如果尚存一息正氣,用人參三錢沖貫眾炭末一錢服之,補(bǔ)氣止血為主,待好轉(zhuǎn)后再服上方加貫眾炭末一錢;正氣大虛,服黃酒以通行十二經(jīng),振奮經(jīng)氣,活血以行氣,加貫眾炭末涼血止血,待氣復(fù),再用黨參易人參,緩緩補(bǔ)氣。

    1.2 年老血崩:癥狀與血崩昏暗相同,但與前癥差別是本癥是在體質(zhì)速虛的前提下造成的。原文提出年老,暗指患者素體虛弱,不若血崩昏暗,素體本不虛,而因某些因素導(dǎo)致大出血,所以要急固其血,并未講后期長期調(diào)養(yǎng),而年老血崩的治法,先是急則治其標(biāo),先服四劑以止血,后增入補(bǔ)精之劑以補(bǔ)身體的虛弱。本癥因素體陰虛,同時(shí)房事不節(jié)而使血溢脈外,急性期遵前法,用黃芪以補(bǔ)氣,用當(dāng)歸補(bǔ)血,用三七根末收斂止血,用桑葉滋陰,從用藥來看,補(bǔ)氣血之力不如前癥,說明本癥不如前癥重,慢性期加入白術(shù)、山藥健脾補(bǔ)氣滋陰,熟地、麥冬補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血,五味子益氣生津,補(bǔ)腎寧心。后文眉批補(bǔ)充了,遺孀常因無性生活而氣機(jī)郁滯,郁而化火迫血妄行,加杭芍炭養(yǎng)血柔肝止血,少加貫眾炭涼血止血。

    1.3 少婦血崩:方后指出本癥的病因是氣虛,因婦人懷孕本就氣血不足,而又因行房不慎,則氣虛益甚,無法固攝胎兒,導(dǎo)致下血,方用固氣湯,方中用四君子湯以健脾補(bǔ)氣,山茱萸、熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血,杜仲補(bǔ)腎安胎,五味子、遠(yuǎn)志交通心腎以安神,而且傅氏指出本病在治療期間不可行房事。

    1.4 交感血崩:本病特點(diǎn)是每次交合則流血不止,雖不如血崩出血量大,但病情遷延不愈,病程較長。傅氏認(rèn)為此病為新精逼迫精血縮入子宮,與其結(jié)合同化為血,下次交合時(shí)新精引動(dòng)舊精,相感而召出血,原書指出“治法須通其胞胎之氣,引舊日之集精外出,而益之以補(bǔ)氣補(bǔ)精之藥,則血管之傷可以補(bǔ)完矣?!逼鋵?shí)此說有些錯(cuò)誤,例如他提出舊日之精留于胞宮等觀點(diǎn),其實(shí)傅氏在這里想說的是體內(nèi)有邪氣伏留在身體,由后方中可知是濕邪,并且病人素體就氣血兩虛,此時(shí)再受到外界因素引動(dòng),從而下血,方用引精止血湯,參、術(shù)補(bǔ)氣,地、萸補(bǔ)精,四藥同用以扶正,茯苓、車前利水滲濕,黃柏在原文中提到“引夙精出于血管之外”,筆者認(rèn)為夙精即是濕熱,原文又提到“芥穗引敗血出于血管之內(nèi)”,筆者認(rèn)為取風(fēng)能勝濕之意,采用荊芥穗祛風(fēng)除濕,此四味藥用來祛邪,在加入黑姜收斂止血以治標(biāo),同時(shí)也提到了在服藥期間不宜同房。

    1.5 郁結(jié)血崩:病因肝氣不舒,氣郁化火,火破血妄行導(dǎo)致下血,治法以解郁平肝為主,方用平肝開郁止血湯,方中白芍平肝,柴胡開郁,白術(shù)利腰臍之氣,使氣血恢復(fù)正常的運(yùn)行,荊芥引血?dú)w經(jīng),丹皮清骨髓之熱,生地清臟腑之熱,當(dāng)歸補(bǔ)血,三七活血止血,原按“此方入貫眾炭三錢更妙”,增強(qiáng)止血之力。

    1.6 閃跌血崩:病因多為跌落、閃挫,以致惡血下流,如血崩狀,這是由外傷導(dǎo)致的出血。此時(shí)不能按正常治療血崩的方法來治,多有痛處固定不移,刺痛拒按,病程日久,可致面色萎黃,肌膚甲錯(cuò),此為瘀血為病,這時(shí)不能用補(bǔ)益固澀之品,否則瘀血停滯不去,新血不生,痛無止時(shí),采用行血祛瘀、活血止痛的治法,使血止而愈,方用逐瘀止血湯,藥用生地、丹皮,一清臟腑之熱,一清骨髓之熱,涼血活血,龜甲、芍藥、當(dāng)歸養(yǎng)血活血,桃仁、大黃、枳殼在活血之中佐以下滯之品,行氣導(dǎo)滯。

    1.7 血海太熱血崩:病因其人素有血熱,而行房之時(shí),君相火動(dòng),以致兩熱相感,使肝不能藏血,脾不能統(tǒng)血,故發(fā)生崩漏,一般病程較長,治療周期也長,故選用丸劑,治法用滋陰降火,清血海以調(diào)和子宮,使火去而子宮和,方用清海丸,其中地黃補(bǔ)精,白術(shù)利腰臍間氣,山藥衛(wèi)沖脈,干桑葉滋胃之陰又有收斂之妙,龍骨鎮(zhèn)心安神,收斂固澀,使此方補(bǔ)陰而無浮動(dòng)之慮,丹皮、地骨皮清熱涼血,白芍可以柔肝養(yǎng)陰,選用北五味、麥冬肉、元參、沙參、石斛甘寒養(yǎng)陰生津之品,而不用苦寒清熱之品,以達(dá)到縮血而無寒涼之苦。本方清補(bǔ)并施,遵循于補(bǔ)陰之中行止崩之法的原則,而且因本病病程一般較長,治療需要很長時(shí)間,故采用丸藥以緩緩圖之。

    2 治法述要

    2.1 于補(bǔ)陰之中行止崩之法:傅氏認(rèn)為“止崩之藥不可獨(dú)用,必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”,對(duì)于崩漏的病人,不能一味的止血,因?yàn)椴∪吮旧砭鸵呀?jīng)失血過多,此時(shí)要注重補(bǔ)氣以生血,兼以補(bǔ)血涼血,而且血少陰虛,易生虛火,火易擾動(dòng)血室加重出血,此時(shí)更要養(yǎng)陰清熱,以補(bǔ)氣補(bǔ)血、養(yǎng)陰清熱為大法,再少佐收斂固澀之品,方能達(dá)到止崩之效。

    2.2 節(jié)制房事:在七種血崩中有四種血崩與房事有關(guān),其中包括年老血崩、少婦血崩、交感出血、血海太熱血崩。在當(dāng)時(shí)封建思想禁錮下能提出這個(gè)觀點(diǎn)是很了不起的,而且他認(rèn)為房事不節(jié)是引起血崩的一個(gè)重要的原因,如年老血崩中指出:“人以為老婦之虛耳,誰知是不慎房幃之故乎?”“倘興酣浪戰(zhàn),亦如少年之好合,鮮不血室大開,崩決而墜矣?!庇秩缃桓谐鲅刑岢觥皨D人有一交合則流血不止者,雖不至于血崩之甚,而終年累月不得愈,未免血?dú)鈨蓚?,久則恐有血枯經(jīng)閉之憂。此等之病,成于經(jīng)水正來之時(shí)交合,精沖血管也”,也認(rèn)為房事是引起血崩的一大因素。在血海太熱血崩中指出“凡血崩癥,最宜絕欲避房”,他提出在治療期間及平時(shí)要節(jié)制房事,這對(duì)本病的治療與預(yù)防有極大的意義。

    2.3 反對(duì)純用收斂止血之劑,重視補(bǔ)氣以生血:傅氏認(rèn)為“若不急補(bǔ)其氣以生血,而先補(bǔ)其血而遺氣,則有形之血,恐不能遽生,而無形之氣,必且至盡散,此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也”,提出了補(bǔ)氣生血的重要性,同時(shí)少佐黑姜引血?dú)w經(jīng),補(bǔ)中又有收斂之妙。在治少婦血崩中提出固氣兼補(bǔ)血,使“已去之血可以速生,將脫之血可以盡攝”。在血海太熱血崩中提出“倘不揣其本而齊其末,徒以發(fā)灰、白礬,黃連炭、五倍子等藥末,以外治其幽隱之處,則恐愈澀而愈流,終必至於敗亡也”。提醒我們不要純用收斂止血之劑。

    2.4 重視調(diào)補(bǔ)脾腎:傅氏重視健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎,在七種血崩中,有固本止崩湯、加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯、固氣湯、引精止血湯、清海丸五方,均用白術(shù)配熟地,脾腎雙補(bǔ),另外兩方,開郁止血湯用白術(shù)配生地,而閃跌血崩嚴(yán)格意義上不屬于血崩,沒有白術(shù)和地黃的配伍。故此可以看出,傅氏在治療血崩時(shí)重視調(diào)補(bǔ)脾腎。

    3 用藥特色

    在七個(gè)治療血崩的方中,有固本止崩湯、加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯、開郁止血湯這三張方加入貫眾炭末,以涼血疏肝、收斂止血,他對(duì)此藥評(píng)價(jià)甚高,如“無不見效”“極效”“更妙”之語,實(shí)為其臨證心得。黑姜即炮姜,具有溫經(jīng)止血的功效,在固本止崩湯、引精止血湯中都有使用,書中指出“黑姜引血?dú)w經(jīng),是補(bǔ)中又有收斂之妙”,而且可防“單補(bǔ)血而不補(bǔ)火,則血又必凝滯”之弊,炒黑可以入血,黑又可以止血,黑姜既能引血?dú)w經(jīng)又能溫經(jīng)止血,還可以防止血寒凝滯,也是其用藥的一大特色。白術(shù)在原書中提到“以利腰臍間氣”,在七個(gè)治血崩的方中,除了逐瘀止血湯沒用白術(shù),余下六方均用了白術(shù),白術(shù)可以健脾益氣,可以利腰臍間氣,一方面可以使氣迅速固守中焦,另一方面可以使補(bǔ)血而不滯血,不至于純補(bǔ)氣而滯而不行。熟地與山萸肉的配伍,在原書解釋為“地萸以補(bǔ)精”,可見地萸是傅氏常用的補(bǔ)腎精的藥對(duì)。書中在固本止崩湯、加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯、固氣湯、引精止血湯、清海丸這五個(gè)方中,均用了白術(shù)與熟地的配伍,白術(shù)健脾益氣,熟地補(bǔ)腎填精,可見傅氏在治療血崩的時(shí)候注重脾腎同治、氣血雙補(bǔ)。

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