嚴(yán)繼林運用“開門法”治療寒濕閉郁型頭面疼痛經(jīng)驗

楊紹麗 聶 堅 嚴(yán) 園 李 垚 嚴(yán)繼林

1 昆明市中醫(yī)醫(yī)院 云南 昆明 650011

2 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南 昆明 650500

3 昆明市西山區(qū)麗三中醫(yī)診所 云南 昆明 650011

嚴(yán)繼林為戴氏經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派主要傳承人及學(xué)術(shù)帶頭人，系云南名醫(yī)戴麗三先生女婿、首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師戴慧芬教授之學(xué)術(shù)繼承人，耳提面命，盡得其傳[1]。“開門法”為戴麗三所創(chuàng)之法，亦即“開門逐寇”之意，是戴氏流派治療某些久病和慢性病的主要經(jīng)驗之一。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，所見運用“開門法”治愈多例寒濕閉郁型頭面疼痛，因其辨證精準(zhǔn)、“開門”時機恰當(dāng)、療效顯著，故將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗及驗案總結(jié)分析，以管窺之，學(xué)習(xí)戴氏學(xué)術(shù)思想精髓。

1 證治源流

關(guān)于頭面痛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“首風(fēng)”“腦風(fēng)”之名?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸皞陲L(fēng)者，上先受之?！薄端貑枴わL(fēng)論》謂“風(fēng)者，百病之長也”“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”“首風(fēng)之狀，頭面多汗惡風(fēng)……頭痛不可以出內(nèi)”。寒濕閉郁型頭面疼痛病因病機為風(fēng)、寒、濕等邪由表而入，夾雜而上，不通則痛。臨床常見患者因邪氣不能及時宣散，日久為患，表里夾雜，醫(yī)者難于分辨者，或按肝陽上亢治療，或補氣補血，或滋陰補腎，或活血化瘀，均不能治愈。嚴(yán)師總結(jié)戴氏經(jīng)驗認(rèn)為：在辨證上應(yīng)再三細(xì)審，首辨陰陽，再辨表里，此為辨證論治之根本。雖病久但有表證者，太陽氣機不開，表邪難有出路，則病纏綿難愈，治療頗難。

戴麗三先生曾治療視物不明兼頭痛2月患者，辨證認(rèn)為外邪入侵，初期失于表散，以致邪由表入里，又兼肝腎兩虛，內(nèi)外兼病。治療先從表解，予解表祛風(fēng)，散寒除濕，開太陽氣機之劑為第一步。處以自擬方小白附子湯：炙小白附子（先煎2小時）30g，明天麻、藁本、蕤仁、法半夏、防風(fēng)、桂枝、炒白芍各9g，茯苓15g，川芎、獨活、白芷、甘草各6g，燒生姜3片，大棗3枚。10劑后頭痛、目痛大減。外邪祛出后，再補氣益血，滋養(yǎng)肝腎，病遂痊愈[2]。嚴(yán)師傳承戴氏經(jīng)驗，臨床上運用“開門法”治療頑固難治的以頭面痛為主癥之三叉神經(jīng)痛、偏頭痛等病癥，常能獲得良好療效。

2 驗案舉例

2.1 三叉神經(jīng)痛案：李某某，男，82歲。2018年4月初診：主訴：反復(fù)發(fā)作左側(cè)眉框、眼眶及臉頰處電擊樣疼痛半年余，加重1周。患者近1年來反復(fù)感冒、耳鳴。半年前出現(xiàn)眉骨、眼眶及臉頰周圍電擊樣疼痛，每因說話、進食、飲水、洗臉、刷牙等動作誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活，疼痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。醫(yī)院診斷為“三叉神經(jīng)痛”，給予“卡馬西平”“甲鈷胺”等藥物對癥治療，效果不佳。西醫(yī)主張微創(chuàng)介入以阻斷神經(jīng)止痛，患者拒絕?？滔略\見：面部疼痛發(fā)作，伴耳鳴，自汗盜汗，神疲，乏力，下肢酸軟，夜尿，納少，眠差，大便正常。舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈沉細(xì)。既往史：糖尿病史1年。中醫(yī)診斷：面頰痛，風(fēng)寒痰濕閉郁。處方：黃芪30g，白術(shù)、大棗、生姜、炙小白附子、天麻各15g，桂枝、炙甘草各6g，白芍12g，防風(fēng)、川芎、白芷、炙麻黃根、糯稻根、僵蠶各10g，全蝎3g。配方顆粒共6劑，每日3次，每次1袋，200ml開水沖服。二診：患者訴服藥后出汗減少，三叉神經(jīng)痛明顯好轉(zhuǎn)。近日血糖稍高，自覺免疫力下降，反復(fù)感冒，經(jīng)常需要刮痧，小便稍頻，大便干燥難解。納食、睡眠正常。上方去麻黃根、糯稻根，加丹參、葛根、桑枝各15g，桑寄生20g。配方顆粒劑續(xù)服6劑。三診：患者服藥后三叉神經(jīng)痛癥狀基本已愈，時有頭痛，面部遇風(fēng)偶感不適，偶有白色清涕，眼睛干澀，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡白、舌苔中根白稍膩，脈沉細(xì)。治以益氣固衛(wèi)，祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痛，再進6劑而愈?；卦L：后因其多次陪愛人來請嚴(yán)老看病，當(dāng)面回訪，均訴三叉神經(jīng)痛再未發(fā)作。

按：患者病程已久，癥狀錯綜復(fù)雜，既有反復(fù)感冒、鼻流清涕之表證，又有耳鳴、汗出、神疲、乏力、下肢酸軟、夜尿等里證，從六經(jīng)辨證來看屬于太陽少陰兩感?；颊吣赀^八十，氣血津液虧虛，表里同病，此時不宜再用“汗法”解表驅(qū)邪外出，應(yīng)先用玉屏風(fēng)桂枝湯合牽正散加減治療。桂枝湯既能解表，又能調(diào)和營衛(wèi)，玉屏風(fēng)散益氣固表止汗，牽正散祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛。因患者出汗較多，故將桂枝湯中桂枝量減半，加玉屏風(fēng)散中之黃芪，有黃芪建中湯“安內(nèi)攘外”之意，諸藥和合，共奏扶正祛邪、固表止汗、祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛之功。二診時患者出汗已減少，但有鼻流清涕、頭痛之太陽表證，余邪未盡，邪入陽明，陽明以燥為本，故大便干燥難解，據(jù)此辨證，正是使用“開門法”之時機，故處以戴氏小白附子天麻湯，開太陽氣機，祛風(fēng)寒濕邪從太陽而出，邪去則痛止，諸癥得愈。多次隨訪患者三叉神經(jīng)痛未再復(fù)發(fā)。

2.2 頑固性偏頭痛案：吳某某，男，48歲。2019年3月20日初診：反復(fù)頭痛20余年，加重1月?；颊?0年前有頭部外傷史，之后無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，疼痛多為夜間出現(xiàn)，以巔頂、右側(cè)太陽穴連及耳后、后枕部疼痛為主，頭痛欲裂，欲以頭撞墻，伴頭部麻木、頭昏，熱敷后稍有緩解，訴痛劇時意識不清，曾多次出現(xiàn)疼痛性休克送醫(yī)院急診救治?；颊?0年來反復(fù)發(fā)作頭痛，曾到全國各大醫(yī)院就診，各項檢查無異常，診為“偏頭痛”，中西藥治療均無明顯療效。近日頭痛不能緩解，每晚10點后發(fā)作，疼痛劇烈，不能忍受，到醫(yī)院就診給予“鹽酸哌替啶”注射后緩解?，F(xiàn)每日需口服“硫酸嗎啡緩釋片”30mg，或“鹽酸曲馬多緩釋片”400mg止痛。刻診：巔頂、右側(cè)太陽穴連及耳后、后枕部掣痛，神疲、乏力，畏寒怕冷、怕風(fēng)，頭部尤甚，納差，眠差，二便調(diào)。體型瘦弱，就診時氣溫已達(dá)20℃左右，患者仍戴毛線帽，穿羽絨背心、棉夾克，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：頭痛，風(fēng)寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)。治法：散寒除濕，通絡(luò)止痛。處方：炙小白附子（先煎1小時）20g，天麻、茯苓各15g，藁本、蕤仁、法半夏、川芎、陳皮、防風(fēng)、羌活、白芷、桂枝、白芍、生姜各10g，桑枝20g，大棗5個，全蝎（同煨）3g。每日1劑，共3劑。囑忌生冷及鴨子、臭豆腐等發(fā)物。2020年3月27日二診：患者服藥后頭痛稍減，每晚發(fā)作時間較前縮短，現(xiàn)癥：頭昏，疲乏無力，怕冷、怕風(fēng)，記憶力差，眠差，入睡困難，納差，不咳有痰，痰多黏稠。舌脈同前。處方：附子桂枝湯合六君子湯加味。2019年4月3日三診：患者服藥后頭痛大減，怕冷好轉(zhuǎn)，喝熱水后背有冒汗感?，F(xiàn)癥：耳鳴、耳悶，有阻塞感，后枕部重脹，眼花，眠差、夢多，晨起時喉中有痰，已停服止痛藥。舌質(zhì)淡夾青、苔薄白。予以玉屏風(fēng)桂枝湯加味。2019年4月10日四診：服藥后諸癥緩解，偶有頭痛，發(fā)作時疼痛可以忍受?，F(xiàn)癥：頭昏后枕尤甚，耳悶閉氣，眠差、易醒，活動后疲乏，不咳有痰。舌脈同前。處方：補中益氣湯合通氣散加味。四診后回訪患者頭痛很少發(fā)作，諸癥愈。

按：患者因風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，病邪入里，不通則痛?；颊咂⒛I陽虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。首診用戴氏自擬小白附子天麻湯，開太陽樞機。二診患者脾腎陽虛本質(zhì)顯現(xiàn)，故用六君湯合桂枝湯加附子，扶正驅(qū)邪，標(biāo)本兼顧。三診患者頭痛大減，怕冷好轉(zhuǎn)，喝熱水后背有冒汗感。因背為陽，病邪隨汗從太陽而出，可推知“開門法”即“開門逐寇”成功，患者陽氣達(dá)表，經(jīng)絡(luò)通暢，此時再筑人體之藩籬，用玉屏風(fēng)桂枝湯加味，補氣升陽，達(dá)表固衛(wèi)。四診患者偶有頭痛、頭昏、耳悶閉氣、眠差、夢多。嚴(yán)師認(rèn)為久病必瘀，故用補中益氣湯合通氣散加補腎藥收功，健脾升陽、活血通竅、固腎一舉三得。

3 結(jié)語

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有曰：“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！睆堉倬暗摹秱摗分校柦?jīng)主表，統(tǒng)營衛(wèi)，六經(jīng)之中，太陽經(jīng)條文最多，足見仲景對太陽病的重視。嚴(yán)師認(rèn)為，“開門逐寇”的方法亦是“善治皮毛”的方法之一，為八法之首。既病之后，凡有表證，均可以用“開門法”調(diào)暢太陽氣機，祛邪外出，或拒邪于門外。

此兩則驗案為嚴(yán)繼林教授運用戴氏“開門法”治療寒濕閉郁型頑固性頭面疼痛的典型例證，對于其他病癥，如面癱伴面部神經(jīng)痛、經(jīng)期頭痛等辨證屬于寒濕閉郁者，均可應(yīng)用。在臨證診治過程中，嚴(yán)師謹(jǐn)守病機，治病求本，不單“見痛止痛”，治病時每一步、每一味藥都體現(xiàn)了戴氏醫(yī)學(xué)流派的學(xué)術(shù)精髓。他辨證精當(dāng)，能準(zhǔn)確地抓住“開門”時機，用藥精簡，有是證，用是方，值得我們終身學(xué)習(xí)和思考。

筆者通過臨床跟診，總結(jié)嚴(yán)師“開門法”運用經(jīng)驗：①凡外邪所致之久病、慢性病多先用此法。戴氏認(rèn)為“病雖久，但表證仍在者，應(yīng)先從表解”。運用此法須有表證的依據(jù)，如：惡寒、頭痛、身痛等。②在用此法時，只要病機屬真寒，則不為假象所惑，概以辛溫宣散投之，如：小白附子湯、姜桂苓半湯、桂枝獨寄湯、麻黃附子細(xì)辛湯等均為常用“開門方”。③六經(jīng)辨證必須熟悉于心，辨證準(zhǔn)確無誤。外邪入侵必經(jīng)太陽，外邪由表及里，應(yīng)使其透表出里，運用“開門法”時必須抓住轉(zhuǎn)樞時機，往往太陽氣機一開，而達(dá)“表氣通，里氣和”之功效。用藥最忌“閉門留寇”。④開門之后，要根據(jù)病情轉(zhuǎn)化靈活施治，否則邪氣再次入里，病情難愈。