淺議從濕論治干燥綜合征*

胡文秀 馮 波 陸定其 王新昌

浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

干燥綜合征是一個主要累及外分泌腺的以高度淋巴細胞浸潤為病理特點的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床以唾液腺和淚腺受侵犯為主，此外亦可累及其它外分泌腺及腺體外器官，導致多臟器多系統(tǒng)損害，其臨床表現多樣，以口干、眼干等干燥癥狀為主，常伴有乏力、低熱、關節(jié)或肌肉疼痛等不適。其發(fā)病機制尚未明確，西醫(yī)一般采用替代和對癥療法，目前無根治辦法。干燥綜合征歸屬中醫(yī)學“燥痹”范疇，中醫(yī)通過辨證治療取得良好的療效，臨床辨證以陰虛、氣虛、血瘀等證候因素多見，但也不乏濕熱、寒濕、痰濁等痰濕內阻的證型。筆者認為，該病盡管以干燥為主要臨床表現，卻與濕邪有著密切關系，故試從濕論治之。

1 “從濕治燥”溯源

《素問·陰陽應象大論》云“燥勝則干”，劉完素提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，燥邪致病以津液虧少甚至枯涸，不能正常濡養(yǎng)臟腑組織為特點。《素問·至真要大論》云“燥者濡之”，故臨床上多以滋陰潤燥為要，重在養(yǎng)陰生津、驅除燥熱以使津液增盈。但津液的正常敷布，不僅要求津液充足，更依賴于正常運行的輸布機制。若氣行乏力，或氣機由于各種原因受阻遏而失其通暢，導致津液輸布不利，亦可使燥邪內生，即葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“燥為干澀不通之疾?！薄端貑枴づK氣法時論》載“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也”，用辛散之藥開發(fā)腠理、疏通氣機以“潤之”“致津液”，正是針對氣機不暢、津液輸布受阻導致燥邪內生這一病機所采取的治“燥”之法?？梢娫镄叭粢蚪蛞狠敳际茏瓒豁毣謴推湔］敳?，則燥象自除。而濕邪因其自身特點，對津液輸布具有十分重要的影響，因而其與燥邪之間也存在密切關聯。對此，清代名醫(yī)石壽棠有其獨到見解“燥郁則不能行水而又化濕，濕郁則不能布津而又化燥”，認為“濕”“燥”二者可轉化相兼，故“因燥化濕者，當以治燥為本，治濕兼之；因濕化燥者，則以治濕為本，治燥兼之”?！秱摗け嫣柌∶}證并治》之“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”條文中，以通利小便、健脾祛濕、溫陽化氣之法治“消渴”；李東垣以升陽益胃湯治療脾胃氣虛所致“怠惰嗜臥，四肢不收……濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味”，通過補益脾胃，祛風除濕而治“舌干、食無味”等，皆是通過健脾祛濕，使津液恢復正常輸布以治燥癥。臨床上亦有不少醫(yī)家從“治濕以潤燥”的思路治療此病，如路志正[1]認為濕熱內蘊、津液不布是引起干燥綜合征的病因之一，臨床常選用三仁湯、藿樸夏苓湯或黃芩滑石湯加減以清利濕熱；蘇勵[2]將干燥綜合征歸納為四個基本證型，其中就包含濕熱內蘊之證，提出“不通則干”作為干燥綜合征病機之一?？v觀臨床醫(yī)家多從陰虛、氣虛、血瘀或燥熱的角度辨治此病，“濕邪致燥”的病機易被忽略，故今試淺析之，以期引起重視。

2 濕性黏滯，阻遏氣機而生燥

2.1 病機分析：“黏”為“黏膩”，吳瑭在其論著《溫病條辨·上焦篇》中談及濕邪，認為“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已”；“滯”為“停滯”，正是由于濕性黏膩的特性，使之容易停滯體內，阻遏氣機。人體臟腑組織的正常運作離不開津液的濡潤和營養(yǎng)，而津液的布散有賴于氣的推動與氣化作用，氣能行津，元代王履云“氣行則水行，氣滯則水滯”，一旦濕邪內生，以其黏膩特性而壅滯于臟腑經絡之間，必使氣機不暢，津液輸布失常，一方面令水液停滯，聚濕成痰，另一方面導致津液無法正常敷布以濡養(yǎng)臟腑組織，從而產生干燥諸癥?！鹅`樞》有言“津液隨氣上行，熏膚澤毛而注于空竅也”，津不上承則出現眼睛干澀、口鼻干燥等癥狀；又言“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，當津液無法布散于體表以滋養(yǎng)皮膚時，則導致皮膚干燥。濕邪留滯于關節(jié)則導致關節(jié)疼痛腫脹，停留于肌肉則肢體困重酸痛，停滯于皮膚則可出現紅斑、皮疹等。此外，由于濕邪黏滯的特性，他邪易附著其上，其中以熱邪、寒邪尤為明顯，加之濕邪郁久亦可化熱，故臨床常以濕熱、寒濕并見。熱邪傷津，可使津液進一步虧損；寒性凝滯，則令氣機愈受阻遏。二者均可使干燥的癥狀進一步加重，病機與癥狀也更為復雜，臨床須辨證分治。

2.2 臨床應用：基于上述病機，臨床醫(yī)家通過祛濕理氣，在治療干燥綜合征方面取得良好效果。國醫(yī)大師盧芳[3]以加味平胃散加減治療干燥綜合征，通過理氣燥濕取得明顯療效；曹煒[4]以芩連平胃散為基本方加減治療燥痹辨證為脾胃濕熱者32例，總有效率達96.88%；呂文增[5]以三仁湯治療此病辨證為濕熱遏阻者，共80例，其中顯效52例，有效24例，總有效率95%。通過祛除濕邪，使氣機恢復通暢，津液得以正常輸布，可有效緩解干燥諸癥。諸如此類辨為濕盛氣滯型的患者，臨床上除有口眼干燥等津液濡養(yǎng)不足的表現之外，還常兼有關節(jié)腫痛重著，或腹脹滿，或胃脘痞悶、惡心、納差，或大便黏膩不爽，或婦女黃白帶下，或皮膚濕疹等不適，舌脈象上多見舌質淡紅、苔膩或滑，脈弦滑或濡細等。治以祛濕行氣為要，臨床上可運用陳皮、厚樸、木香、砂仁等燥濕理氣之品。若兼熱邪，可配伍澤瀉、豬苓、滑石清熱利濕；寒濕者則加用半夏、草果、吳茱萸以溫散寒痰，或干姜、桂枝等溫陽化氣之品。但亦須防燥濕過度傷及津液，使干燥更甚，可酌情加用玉竹、麥冬、石斛等清補之品，既可養(yǎng)陰生津，又避免過于滋膩而助濕。

3 濕傷脾，脾運化失司而生燥

3.1 病機分析：脾喜燥惡濕，《素問·宣明五氣論》云“脾惡濕”，《證類本草·卷十》亦指出“脾惡濕，濕則濡而困，困則不能制水”，可見濕邪最易傷及脾土，其中尤以傷脾陽為甚，因濕為陰邪，易傷陽氣，正如葉天士《溫熱論·外感溫熱篇》所言：“濕勝則陽微?！倍⒅鬟\化，《素問·經脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，故當脾臟為濕邪所困，脾陽不振，運化無權，水液水谷不能正常轉化為精微物質時，便會變生水濕痰濁，阻遏氣機，導致氣化不利，津液輸布失常而生燥邪。且脾乃氣血化生之源，水谷精微經由脾臟之運化生成氣血津液以滋養(yǎng)全身臟腑組織，一旦脾土受困，運化失司，不僅津液生成匱乏可使臟腑組織失其濡養(yǎng)而生燥邪，后天水谷精氣化源不足亦可導致氣虛無力行津，令濕邪更甚，從而進一步妨礙脾臟對水液的運化轉輸。《素問·至真要大論》有言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！睗裥芭c脾虛互為因果，如此形成惡性循環(huán)，必使津液輸布障礙不斷加重，則燥邪愈甚。此外，氣虛亦可導致血液運行乏力，血滯成瘀；津液生成匱乏則使血液黏稠而滯澀不暢，由此可形成氣虛血瘀及津虧血瘀之證。唐宗?！堆C論》云“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，瘀血亦可阻遏氣機，造成津液輸布失常。由此可見，一旦脾土為濕邪所困，則可經由各種不同機制造成津液輸布障礙，加之脾虛津液化源不足，必然導致臟腑組織失其濡養(yǎng)，燥邪內生。

脾臟與干燥綜合征患者表現出來的多種癥狀存在密切關聯，亦可佐證其在干燥綜合征的發(fā)病與發(fā)展過程中所產生的影響?！秲冉洝分兄赋觥捌⒃诟[為口”“其榮唇也”“脾主涎”“連舌本，散舌下”，故當脾臟受損，津液不能上承于口時，患者可出現口干口渴、嘴唇干燥、舌體干裂、唾液減少、味覺異常等不適；脾亦主升清，當濕困脾土，清氣不能承載津液上輸以濡養(yǎng)目竅時，則導致患者眼睛干澀，即李東垣所謂“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅，今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣”；土生金，脾為肺之母，肺主皮毛，亦主宣發(fā)，其在竅為鼻，當脾氣虛弱導致肺氣不足，或因脾所化生津液不足以濡養(yǎng)肺臟，令其宣發(fā)水液功能失常時，可導致鼻竅或皮膚干燥，肺臟失養(yǎng)亦可出現干咳、氣短等肺氣不利的表現；《素問·太陰陽明論》云“脾之合肉也”“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”，故當脾虛津液不足以濡養(yǎng)肌肉時，患者可出現四肢乏力或肌肉疼痛等癥狀；李東垣《內外傷辨惑論》言“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱”，指出脾胃虛弱，濕氣下流，郁而生熱，引發(fā)腎間陰火上沖，可導致“蒸蒸躁熱”，則患者可出現長期低熱之癥。

《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“中焦亦并胃中……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！闭蚱⑴K在人體運化水液以及化生氣血津液中所起的關鍵作用，才令易襲脾土之濕邪對津液輸布的影響，亦即對燥痹的發(fā)病具有非常之意義。

3.2 臨床應用：臨床上，路志正[6]提出以“持中央，調升降”的調理脾胃之學術思想治療干燥綜合征，認為顧護后天脾胃，使氣血津液運行通暢以溉四旁，是治療燥痹的重要途徑；楊寧[7]認為脾氣虧虛，脾失健運是其主要病機，治以益氣健脾法為主；劉健[8]認為此病多責之于脾胃虧虛，津液不布，治以健脾化濕，培土生金；李榮峰[9]則以東垣清燥湯健脾燥濕、升清行津治療此病……上述醫(yī)家均在臨床上取得良好療效。因脾虛濕困，患者常表現為頭暈目眩，乏力困倦，少氣懶言，大便溏泄不爽，痰多口黏等，陽虛明顯者可有形寒肢冷，完谷不化或脘腹冷痛等不適，舌淡胖嫩、苔白膩或白滑，邊有齒痕，脈濡滑或沉弦。治療當以健脾益氣祛濕為要，用藥上可運用黨參、黃芪補脾益氣，白術、茯苓健脾祛濕，大棗、甘草顧護脾胃，陳皮、砂仁理氣健脾等；陽虛者可加干姜、附子溫補脾陽；若濕郁生熱，可配伍薏苡仁、豬苓清熱利濕。另外，可酌情運用升麻、柴胡等升陽之品助脾氣升清，令氣血津液上達頭目以滋養(yǎng)孔竅；若津液已傷，則須顧護津液，可適量增添生津養(yǎng)陰之品，但須防其滋膩礙脾之弊。

4 濕與燥的辯證關系論述

綜上可見，濕邪可經由不同機制令津液輸布失常，導致燥邪內生，形成濕燥并存之證型。濕邪導致干燥的病機雖不盡相同，但歸根結底，其病機不外有二：一為津液不達——濕邪直接阻遏氣機，或通過影響脾臟運化功能，令津液輸布失常，導致臟腑組織濡養(yǎng)不足；二為津液不足——濕困脾土，導致氣化乏力，津液生成匱乏；或因濕郁化熱，熱邪傷津使津液虧損。

筆者認為濕邪和干燥綜合征之間的關系，即濕邪與燥邪之間的辯證關系。二者處于對立的雙方，正如陰與陽，濕為陰，燥為陽。晚清醫(yī)家余國佩曾于《醫(yī)理》中指出：“陰陽之氣即燥濕之氣。”陽消陰長，陽長陰藏，二者互相對立，性質相反，正如《素問·陰陽應象大論》所言“燥勝則干”“濕勝則濡泄”，“燥證”與“濕證”性質相反，本是處于兩個極端，水火不容，但須知陰陽之間亦可相互轉化，正所謂“重陰必陽，重陽必陰”“寒極生熱，熱極生寒”，“濕”與“燥”之間是對立統(tǒng)一的辯證關系，由此可知濕極能生燥，燥極亦能生濕。濕邪經由阻遏氣機妨礙津液輸布，或因傷及臟腑致其輸布或化生津液功能受損而令燥邪內生；燥邪侵襲臟腑組織亦可使津液敷布受阻而聚水成濕——如燥邪傷肺可導致肺氣不利，宣發(fā)肅降功能失常，使水液停滯而生痰濕。石壽棠提出“燥濕為百病之綱”，余國佩亦認為“萬病之源無非燥濕為本，化陰化陽為變”，二者皆認為“燥”“濕”可相互轉化兼夾。此外，試想在人體津液總量恒定的前提下，一方濕聚為患，必有一方津液匱乏，二者同時存在，此消彼長，此亦為“濕”與“燥”對立統(tǒng)一的體現。

5 小結

關于干燥綜合征的中醫(yī)治療，無論從臟腑、三焦還是氣血津液的角度進行辨證論治，最終都求達到津液布達以祛除干燥，既如此，便不可不對津液的產生及其輸布機制進行探討。若津液生成不足，或責之于脾胃化生乏力；若津液輸布受阻，可能源于氣虛不能行津，或氣機受病理產物阻遏，升降出入失常，導致津液分布失衡而使燥邪內生，最終形成痰濕瘀毒與干燥并存之證，而上述兩種病機均可由濕邪引起。故而無論從津液的生成或其輸布方面進行討論，都會發(fā)現濕邪與干燥綜合征之間存在密切關聯，臨床上應予以重視。