淺析小柴胡湯主要藥物及劑量的合理應用

吳文理 陳雪梅 黃煦格 陳天乙 黃騰蛟△

小柴胡湯其組方獨特，用藥性質(zhì)平和，作用溫和；透表清里，祛邪扶正，疏肝理脾，適應廣泛。小柴胡湯療效顯著，是經(jīng)典名方。為了確保小柴胡湯的療效，將從以下幾點討論影響療效的因素。

1 主要藥物對小柴胡湯療效的影響

由于藥品的品種品質(zhì)會影響整付藥的療效，而且同一種飲片的功效因不同的炮制方法而有差異，因此處方中的飲片名稱應規(guī)范并選擇合宜的炮制品標注清楚方能保證療效。

1.1 柴胡小柴胡湯重用柴胡為君，因此柴胡的品種和品質(zhì)會直接影響全方的質(zhì)量。本品為傘形科植物柴胡(北柴胡)BupleurumchinenseDC.或狹葉柴胡(南柴胡)BupleurumscorzonerifoliumWilld.的干燥根。柴胡目前可考最早的本草記錄是《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，原為“茈”胡。到宋代《本草圖經(jīng)》才出現(xiàn)柴胡的名稱，并明確銀州柴胡(今陜西省榆林市橫山縣，注意區(qū)別今遼寧省鐵嶺市銀州區(qū))作為道地藥材。明代之前柴胡并未區(qū)分南北柴胡，到《本草綱目》才首次區(qū)分二者，并提出北柴胡的質(zhì)量較佳。我國柴胡的用藥習慣存在著南北差異，大多數(shù)省份主要使用北柴胡，處方名柴胡者給付的飲片為北柴胡。而江浙兩省主要使用南柴胡，處方名柴胡者給付的飲片為南柴胡[1]。香港地區(qū)僅使用北柴胡，《香港中藥材標準》中柴胡僅收載柴胡(北柴胡)一種來源[2]。柴胡的主要成分柴胡皂苷a、d是《中華人民共和國藥典》(以下簡稱《藥典》)規(guī)定指標性成分。周燕燕等[3]參考《藥典》的檢驗方法，對北柴胡和南柴胡的柴胡皂苷進行檢測，發(fā)現(xiàn)南柴胡的柴胡皂苷a和柴胡皂苷d總量顯著低于北柴胡，且南柴胡幾乎不含柴胡皂苷a。王鵬等[4]研究表明要評價柴胡質(zhì)量，只有柴胡皂苷a和柴胡皂苷d均高時質(zhì)量最好。柴胡的有效成分很多，僅將皂苷作為評價標準并不能全面準確地反應柴胡的質(zhì)量[5]，但是北柴胡的皂苷總量、柴胡皂苷a和柴胡皂苷d含量均高于南柴胡可表明北柴胡的質(zhì)量較佳，這與傳統(tǒng)認為北柴胡質(zhì)佳是一致的。關(guān)于柴胡的炮制方法直到南北朝才出現(xiàn)，以凈制即去苗、去蘆及去髭，洗凈為主。隨著臨床應用的發(fā)展，才逐漸出現(xiàn)了醋制、酒制、鱉血制等不同的炮制方法[6]?？梢姈|漢時期的柴胡以凈制后入藥，因此小柴胡湯中的柴胡給付飲片以北柴胡為佳。

1.2 半夏半夏是為天南星科植物半夏Pinelliaernate(Thunb.) Breit.的干燥塊莖。半夏目前可考的最早本草記錄在《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品，記載的功效與當代半夏基本一致，未記載其植物的形態(tài)和特征。最早記載半夏的植物形態(tài)的本草是魏《吳普本草》，其中記錄半夏的生長時期為二月，葉“三三相偶”和塊莖“白華圓上”等植物特征均與當代半夏相符?！缎滦薇静荨诽岢?“羊眼半夏”，即質(zhì)佳的半夏像羊眼、外形圓白，與當代半夏完全相符。《本草圖經(jīng)》中對半夏的植物形態(tài)、特征、采收、產(chǎn)地等做出了較為詳細的記載并有附圖。提出齊州半夏(今山東省濟南市及其所轄各縣)質(zhì)量較佳，至明代將齊州半夏定為道地藥材?！侗静輬D經(jīng)》對半夏的描述已經(jīng)提到半夏葉形變異的情況，結(jié)合其所附齊州半夏圖，與當代半夏特征相符。由上可知，歷代半夏的主流基源就是當代正品半夏。半夏在《傷寒論》小柴胡湯中的使用:“半夏 (洗)”，可見當時的人已經(jīng)認識到半夏有毒，并可以用湯洗的方法降低半夏的毒性，同時在方中配伍生姜可進一步降低半夏的毒性。張仲景在《金匱玉函經(jīng)》中記載了半夏的炮制方法：用水對半夏進行清洗直至表面黏液除盡，從而降低半夏毒性。《本草經(jīng)集注》(以下簡稱《集注》)中詳細的描述要用開水洗去表面地黏液及纖毛，用手將皮搓掉后再反復用水洗至黏液完全除去，以免刺激咽喉。這種湯洗的半夏應是鮮半夏臨方炮制，因為只有鮮半夏表面才有黏液[7]。半夏表面的黏液容易刺激咽喉，主要是因為黏液中含有草酸鈣針晶束?！皽础卑胂耐ㄟ^降低半夏的草酸鈣針晶束而降低了毒性[8]。半夏的炮制從東漢的“湯洗”后與姜同用發(fā)展到南北朝時期的簡單“姜制”，但這并不是清半夏和姜半夏。姜半夏(姜礬) 和清半夏(礬)的制法最早見于宋代。法半夏(甘草、石灰) 的制法則是到了清代由 “法半夏制”與“仙半夏”的基礎(chǔ)上改進而來[9]?，F(xiàn)在的3種半夏炮制品的炮制輔料均可降低半夏的毒副作用[10]，炮制后較“湯洗”半夏毒性更低。因此隨著炮制工藝的進一步提升，以及《藥典》的相關(guān)規(guī)定，建議根據(jù)臨床的需求選用相應的炮制品。如有心煩喜嘔者可選用姜半夏增強止嘔的效果。臨床上的柴胡劑(如柴胡桂枝湯)應選用姜半夏，生姜可發(fā)散風寒，溫胃止嘔，增強療效的同時還可降低半夏的毒副作用。在少陽病無其他特殊典型的癥狀時，建議選用與“湯洗”半夏更接近的清半夏。

1.3 人參人參,為五加科多年生草本植物人參PanaxginsengC.A.Mey.的根和根莖。人參目前可考的最早的本草記錄在《神農(nóng)本經(jīng)》，列為上品。“參”的本字是“薓”，也作“蓡”“葠”，簡寫作“浸”，意思為“錐形之根”。《傷寒論》中參作“薓”字。《神農(nóng)本草經(jīng)》并未記載人參的產(chǎn)地，只記載生山谷，參考先民的活動范圍和人參的生產(chǎn)范圍，大概率是指太行山的山谷。醫(yī)學著作《范子計然》記載了“人參出上黨”加上《說文解字》指出人參“人薓，藥艸。出上黨”，基本可推斷東漢時期的人參主要產(chǎn)地在上黨地區(qū)(今山西省長治市及其轄區(qū)內(nèi)各縣)，也稱作“上黨人參”。上黨人參在明末清初由于過度挖掘和森林被破壞已經(jīng)滅絕，草本植物容易蟲蛀腐壞，不易保存，亦無考古出土實物可供研究，現(xiàn)在國內(nèi)已經(jīng)無法找到當時的上黨人參[11]。上黨人參滅絕后桔?？频狞h參始見記載于本草，之后有些文獻對五加科人參和桔?？泣h參未加以考證區(qū)分，自此古代的上黨人參與現(xiàn)代的黨參記載便出現(xiàn)混亂。出現(xiàn)混亂的原因是由于早期的本草對人參的記錄缺少植物的基源、形態(tài)和特征，一些本草編撰者又未仔細分辨考證。作為一味藥材,形態(tài)特征只有“錐形根類人形”,不足以肯定其基源植物,對藥材的鑒定也缺乏具體明確的判斷依據(jù),這對鑒別藥材的真?zhèn)?，保證藥效的可靠造成了巨大的難度。這也導致民國以來許多學者對于古代文獻中人參的基源究竟是五加科的人參還是桔?？频狞h參爭論不休。雖然人參的鑒別在隋代以前本草記載相對較少，但是唐宋作為上黨人參用藥的興盛時期，唐代的藥典《新修本草》對人參有了較為詳實全面的總結(jié)，還對人參的產(chǎn)地進行了增錄和細化。在盛唐時期，即日本奈良時代(約公元710—794年)中日來往頻密，許多珍貴的文物從中國直接傳入日本。這些文物都存放于日本的正倉院(正藏院)，目前正倉院尚存有六十余種中藥材標本，其中包含編號為122號的唐代人參標本，重量為544斤7兩。日本學者柴田承二，通過對122號唐代人參標本進行專業(yè)分析后，證明中國古代人參確實是五加科人參，而非桔?？泣h參[11]。宋代《開元本草》在前代本草的基礎(chǔ)上補充：“人參見用多高麗、百濟者，潞州太行山所出，謂之紫團參，亦用焉”。此時上黨人參由于數(shù)量稀少愈發(fā)珍貴，市場上主流的品種為高麗人參和百濟人參?，F(xiàn)存最早的版刻本草圖譜《本草圖經(jīng)》中附有上黨人參圖，并對于上黨人參的產(chǎn)地，生長環(huán)境，植物形態(tài)和特征，采集時間以及功效等都進行了詳細的記載。人參的花色與陶弘景《本草經(jīng)集注》中描述的一致， “一椏五葉”與人參的掌狀復葉相符，與黨參的卵形對生葉不符?！侗静輬D經(jīng)》還對人參大補元氣的功效也有詳盡的描述，對比含服人參與不含服人參的二人同行3～5里路，含服人參的人氣息自如，而不含服的則氣喘吁吁，黨參并沒有這樣的功效。加上《本草圖經(jīng)》人參項下還有關(guān)于江淮一帶的土人參(類似于桔?？?，可能是

桔?？泣h參)的記載，所以上黨人參非桔梗科黨參。明代初年上黨人參已瀕臨滅絕，洪武六年(公元1373年)已停止進貢上黨人參。至嘉靖末年，上黨人參完全絕跡。李時珍通過大量調(diào)研考證,對人參的產(chǎn)地，植物形態(tài)、藥材特征等作出詳細的描述,以人參三椏五葉這一重要的植物形態(tài)特征來鑒別真?zhèn)?，并第一次在文獻中提出人參微帶苦這一鑒別要點，確定了人參的基源為五加科。清代時由于上黨地區(qū)的人參已經(jīng)滅絕，在發(fā)現(xiàn)了一種形態(tài)相似，功效相近的藥品——桔?？泣h參后，一些人不加考證便將黨參想當然的與上黨人參混為一談，因此清代一些文獻便將上黨人參記錄成桔?？泣h參。上黨地區(qū)古代時既出產(chǎn)人參也出產(chǎn)黨參，二者植物形態(tài)不同，藥效也不同。根據(jù)歷代本草對人參功效的記載、植物形態(tài)和藥材特征的記錄、以及長期的用藥實踐和現(xiàn)代藥理研究證實,東漢時期所用的人參應是五加科人參。人參最早的炮制記錄出現(xiàn)在《本草經(jīng)集注》，炮制方法為“暴干”，可見東漢時期人參的炮制方法應以曬干為主。因此小柴胡湯中人參的給付飲片為生曬參。

2 劑量對小柴胡湯的影響

劑量是指方劑中飲片的規(guī)定用量，目前小柴胡湯中7味藥在臨床上常用的劑量為3～15 g。柴胡在《藥典》中規(guī)定的用量為3～10 g，而在原方中的劑量為半斤，即使經(jīng)過度量衡換算，差距依然很大。經(jīng)過將近兩千年的時代變更，度量衡差異很大，因此考證小柴胡湯中的準確劑量對于確保療效至關(guān)重要。

小柴胡湯成方于東漢年間，應按東漢的官制度量衡進行計算。

2.1 衡的換算小柴胡湯中主要的重量單位是兩和斤以及一些非標準度量衡計量單位如枚(擘)。其中使用頻率最高的重量單位是兩。根據(jù)出土文物考證折算兩的重量，有2種主流算法：一是吳承洛在《中國度量衡史》一書中通過古代貨幣實物考據(jù)，指出東漢時期的1 兩約折合現(xiàn)代的13.92 g[12]。一是柯雪帆等[13]對東漢“光和大司農(nóng)銅權(quán)”的資料進行核算，實際稱重2996 g，按12斤權(quán)核算，折算出每斤249.7 g，則1 兩約為15.625 g。“光和大司農(nóng)銅權(quán)”造于光和二年(公元179年)與張仲景同時代，因此本方中劑量一兩折算為15.625 g較為合理。

2.2 量的換算小柴胡湯中主要的容量單位是斗和升，既包括液體的容量也包括固體的容量。液體主要是煎藥時加入溶劑的量，主要是水；固體主要是部分藥物如半夏采用升作為計量單位?，F(xiàn)存的東漢光和大司銅斛實測可容小米20 390 ml。據(jù)此可推算出：東漢時期一斗約等于2000 ml，一升約等于200 ml。

3 非衡量的換算

方中的大棗12枚由于個頭大小的差異，藥物劑量無法準確計算。半夏使用升作為劑量單位也會由于個頭大小不同使得密度不同而造成重量差異。

林軼群等[14]分析了多篇非衡量單位的藥物重量實測文獻，其中紅棗一枚共15個樣本，均值為一枚3.1 g；半夏一升共21個樣本，均值為105.2 g?？卵┓甲C半夏一升約為130 g。根據(jù)《本草經(jīng)集注》的記載，半夏一升等于五兩，可折算出重量為78.1 g[15]。考慮到東漢時期半夏使用的是鮮半夏，炮制后重量降低，建議采用一升78.12 g作為半夏的折算劑量。

折算后可得小柴胡湯劑量為：柴胡125.0 g,黃芩46.9 g，人參46.9 g，制半夏39.1 g，炙甘草46.9 g，生姜46.9 g，紅棗36.6 g。

4 小結(jié)

小柴胡湯作為使用頻率最高的經(jīng)方之一，臨床應用非常廣泛，應當在尊重原方的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)藥學發(fā)展科學地加以應用。