中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群治療肝細(xì)胞癌的研究進(jìn)展

蔡 政 楊 勤

肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是指由肝細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是原發(fā)性肝癌最主要的病理類型，約占原發(fā)性肝癌的90%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年的報(bào)告，肝癌將成為全球第六大最常見(jiàn)的癌癥和第四大癌癥死亡原因，每年新增病例約84.1萬(wàn)例，死亡78.2萬(wàn)人[1]；我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的《2017年最新中國(guó)腫瘤現(xiàn)狀和趨勢(shì)》[2]顯示，肝癌居我國(guó)腫瘤發(fā)病率第三，僅次于肺癌與胃癌。目前肝癌是嚴(yán)重影響患者生命和生活質(zhì)量的重要疾病。肝癌的發(fā)生發(fā)展與很多因素有關(guān)，如病毒感染、飲酒、慢性肝病、食品環(huán)境污染、遺傳、體質(zhì)因素等。近年來(lái)許多研究表明，腸道微生物群失調(diào)與肝癌的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。胃腸道作為人體最主要的消化器官，包含著多種微生物，這些微生物發(fā)揮著不同的生物學(xué)作用，并且相互制約，共同維持人體的穩(wěn)態(tài)平衡。腸道菌群的失調(diào)在肝癌的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著重要作用[3]。此文就近年來(lái)腸道菌群在HCC診治中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腸道菌群及其生理作用

人體存在不計(jì)其數(shù)的微生物，主要存在于消化道和體表。存在于人體的微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及真核生物等。2016年，以色列和加拿大的研究者對(duì)人體細(xì)菌與細(xì)胞進(jìn)行估算，一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)參照人”(身高170 cm、體質(zhì)量70 kg的成年男性)全身大約有0.2 kg的細(xì)菌，約占人體總重量的0.3%，細(xì)菌數(shù)量約為全身細(xì)胞總數(shù)的1.3倍[4]。胃腸道中的菌群種類主要分為擬桿菌型(Bacteroides)、普氏菌型(Prevotella)及瘤胃球菌型(Ruminococcus)[5]，這些微生物多為定植，與宿主共生，可以抵御外來(lái)物質(zhì)危害人體健康，幫助胃腸道消化食物，參與人體代謝，并與人的免疫系統(tǒng)息息相關(guān)[6]，也稱益生菌或正常菌群。正常腸道既可進(jìn)行食物的消化吸收，也可通過(guò)黏膜屏障阻止腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)和其他組織器官。益生菌群可以通過(guò)多種機(jī)制影響宿主的免疫系統(tǒng)和黏膜完整性[7]，與胃腸道一起，共同形成胃腸道的穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)。不良的飲食習(xí)慣、吸煙、喝酒及其他疾病都可能導(dǎo)致腸道穩(wěn)態(tài)失衡，引起機(jī)體生理功能紊亂甚至疾病，臨床上稱為“腸道菌群失調(diào)癥”。腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致多器官的功能受到影響，除了消化系統(tǒng)外，也可引起心血管、中樞神經(jīng)、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的病變[8-13]。

2 腸道菌群與HCC的關(guān)系

2.1 腸道菌群在HCC發(fā)病過(guò)程中的作用1998年，馬歇爾首次提出了腸-肝軸的概念[14]，使得腸道和肝臟疾病之間的關(guān)系越來(lái)越受到重視。腸道黏膜屏障可以有效地阻擋有害物質(zhì)的進(jìn)入，正常情況下，腸黏膜只允許少量?jī)?nèi)毒素通過(guò)，主要為脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)，以刺激機(jī)體的先天免疫反應(yīng)；而病理情況下，腸黏膜通透性增加、屏障功能受損，腸道菌群失調(diào)、易位，導(dǎo)致大量革蘭陰性桿菌滋生，LPS產(chǎn)生增多，經(jīng)門(mén)靜脈入肝，激活肝臟的Kupffer細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞，釋放腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素(如IL-1、IL-6)等炎癥因子，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞損傷、肝臟微循環(huán)障礙。HCC是肝臟在各種致癌因素的作用下導(dǎo)致的肝細(xì)胞異常增生，是慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其發(fā)生機(jī)制主要與長(zhǎng)期的肝臟炎癥、細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡有關(guān)。腸-肝軸機(jī)制能促進(jìn)肝細(xì)胞癌發(fā)展，其機(jī)制主要與腸黏膜屏障滲漏和腸道菌群失調(diào)有關(guān)[15]。腸黏膜屏障滲漏導(dǎo)致大量LPS進(jìn)入肝臟，與肝臟細(xì)胞的Toll樣受體-4(TLR4)結(jié)合，激活TLR4信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，進(jìn)一步活化絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子大量釋放，促進(jìn)肝臟的炎癥反應(yīng)，從而增加HCC的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，LPS與TLR4結(jié)合激活NF-κB抑制肝細(xì)胞凋亡[15]，最終促進(jìn)HCC的形成。

2.2 HCC的發(fā)生對(duì)腸道菌群的影響大量研究表明，肝臟和腸道菌群的關(guān)系密切，肝臟疾病的患者出現(xiàn)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的概率較高，并且會(huì)隨著肝臟損傷程度的加重而增高。HCC患者多伴有門(mén)脈高壓，引起腸道動(dòng)力學(xué)改變，食物口-盲傳輸?shù)臅r(shí)間增加，腸道內(nèi)容物滯留，導(dǎo)致小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。此外，肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可以推動(dòng)膽汁酸的肝腸循環(huán)。膽汁酸作為腸道中的重要組成成分，可以抑制腸道菌群的過(guò)度生長(zhǎng)，從而維持腸道微生物群的穩(wěn)態(tài)。一旦出現(xiàn)肝腸循環(huán)障礙或膽汁酸分泌減少，發(fā)生腸道功能異常、內(nèi)毒素血癥的風(fēng)險(xiǎn)就大大增加。Lei等[16]研究顯示肝硬化患者腸道細(xì)菌群落結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，肝硬化患者腸道厚壁菌門(mén)類菌群數(shù)量明顯降低，擬桿菌門(mén)類菌群數(shù)量則明顯增高。辛海榮等[17]研究則進(jìn)一步證實(shí)了原發(fā)性肝癌患者腸道菌群失調(diào)，腸道內(nèi)益生菌數(shù)量減少，致病菌及條件致病菌的數(shù)量大大增加。

3 調(diào)節(jié)腸道菌群對(duì)HCC進(jìn)程的影響

大量國(guó)內(nèi)外研究顯示，腸道菌群失調(diào)會(huì)對(duì)肝臟造成持續(xù)性的損傷，促進(jìn)肝臟炎癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致HCC的形成[18-21]。Ren等[22]提出腸道微生物群靶向生物標(biāo)記物可能成為肝癌早期診斷的潛在非侵入性工具。調(diào)節(jié)腸道菌群(增加益生菌如大腸桿菌的含量，減少潛在致病菌如類桿菌、瘤胃球菌的含量)可以降低腸道黏膜屏障滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，降低LPS-TLR4的信號(hào)傳導(dǎo)，從而減輕肝臟的炎癥反應(yīng)。腸道微生物群和宿主的抗腫瘤免疫反應(yīng)關(guān)系密切，益生菌群可以調(diào)節(jié)肝腫瘤微生態(tài)中的輔助T淋巴細(xì)胞17(Th17)的表達(dá)使其趨于理想水平，減少I(mǎi)L-17的分泌[23]，減慢肝纖維化的發(fā)展，從而延緩HCC的進(jìn)程。

4 中醫(yī)基于腸道菌群對(duì)HCC的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人與內(nèi)環(huán)境、外環(huán)境的整體協(xié)調(diào)統(tǒng)一，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體。中醫(yī)學(xué)理論體系中沒(méi)有“肝癌”這一說(shuō)法，而多將其稱為“脅痛”“黃疸”“鼓脹”“肝積”“肥氣”等。目前大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)可中醫(yī)的“脾”就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“腸”。李東垣認(rèn)為“脾胃不足，百病尤生”，李中梓則在《醫(yī)宗必讀》中提出“脾胃為后天之本”，可見(jiàn)脾的重要性。而中醫(yī)肝脾相關(guān)理論最早源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·寶命全形論》曰:“土得木而達(dá)”。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾為氣血生化之源。脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，肝得滋養(yǎng)，則肝氣暢達(dá)。再如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。 脾氣健運(yùn)，血液有充足的來(lái)源，則生血統(tǒng)血機(jī)能旺盛。脾能生血統(tǒng)血，則肝有所藏，肝血充足，方能根據(jù)人體生理活動(dòng)的需要來(lái)調(diào)節(jié)血液。因此，一旦脾的功能失調(diào)，肝臟功能也會(huì)受到影響?！督饏T要略》中記載：“問(wèn)曰:上工治未病,何也？師曰:見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳,見(jiàn)肝之病,不解實(shí)脾,唯治肝也”?？梢?jiàn)張仲景認(rèn)為實(shí)脾法屬于“上工”，這體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”的思想。肝癌患者常常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力等脾虛癥狀，治療上多采用健脾益氣法。

5 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群的方法及進(jìn)展

近年研究表明，很多單味中藥及提取物可減少腸道菌群及其炎癥反應(yīng)，從而有可能對(duì)HCC進(jìn)程產(chǎn)生影響。孫蔣等[24]發(fā)現(xiàn)大黃素可以調(diào)節(jié)腸道微生物群，降低血漿細(xì)菌內(nèi)毒素水平；也有研究證明大黃素可以抑制LPS誘導(dǎo)的炎癥因子的釋放，遏制LPS誘導(dǎo)的TLR4-NF-κB信號(hào)通路活化[25]。CHEN等[26]發(fā)現(xiàn)從猴頭菇提取的蛋白HEP3可以阻止NF-κB的活化，抑制LPS誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，還可以通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞增殖和分化來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。經(jīng)典方和驗(yàn)方是中醫(yī)治療的重要手段，研究表明，很多經(jīng)典方和驗(yàn)方具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。黃鴻娜等[27]通過(guò)二乙基亞硝胺(DEN)誘導(dǎo)建立大鼠肝癌癌前病變動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸治療組的VEGF、COX-2、MVD、MMPI 等蛋白的表達(dá)較對(duì)照組明顯下降，可有效改善肝癌細(xì)胞的微環(huán)境，明顯抑制腫瘤的生長(zhǎng)。李京濤等[28]用肝癌癌前病變大鼠發(fā)現(xiàn)大劑量益脾養(yǎng)肝方可以顯著抑制NK-κB和STAT3的蛋白表達(dá)，有效降低血清IL-6和TNF-α水平[29]，從而抑制肝臟炎癥反應(yīng)。劉珍等[30]將潘敏求教授的經(jīng)驗(yàn)方——肝復(fù)方用于原發(fā)性肝癌模型小鼠后被發(fā)現(xiàn)肝復(fù)方組與益生菌組療效相似，可以有效調(diào)節(jié)紊亂的小鼠腸道微生物群，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，從而遏制HCC的進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的其他療法可能與腸道菌群的改善有一定的關(guān)系。李明等[31]將100名肝癌患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予1.5～2 mg艾司唑侖口服，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加上耳穴壓豆聯(lián)合中藥足浴。每個(gè)療程30 d，持續(xù)2個(gè)療程，發(fā)現(xiàn)研究組患者體內(nèi)IL-6的分泌水平呈現(xiàn)晝低夜高現(xiàn)象，血清TNF-α水平更低，生存質(zhì)量得到了提高，睡眠也得到了改善。鄭偉莉[32]將中醫(yī)內(nèi)治法與外治法有機(jī)統(tǒng)一，在常規(guī)西藥止嘔的基礎(chǔ)上，給予針灸中脘、足三里、內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合平胃散，調(diào)節(jié)了腸道內(nèi)環(huán)境，明顯改善晚期肝癌患者化療后的胃腸道反應(yīng)。

6 展望

腸道菌群與人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)關(guān)系密切。腸-肝軸在HCC的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生物群輔助治療HCC有望成為一種提高療效的方法。目前臨床上常用的口服益生菌、抗生素、促胃動(dòng)力藥及糞菌移植等方法雖然有一定的調(diào)節(jié)腸道菌群效果，但對(duì)HCC的療效證據(jù)不足。而中醫(yī)藥的一些方案(包括單味藥、復(fù)方及其他中醫(yī)療法)逐步展現(xiàn)出調(diào)節(jié)腸道菌群和人體免疫的功能，從而協(xié)同治療HCC，延緩HCC的進(jìn)展，并能改善化療藥物的不良反應(yīng)。值得進(jìn)一步探索。