風(fēng)濕性多肌痛的中醫(yī)治療進(jìn)展

張 琪 康俊英 黃葉旎

風(fēng)濕性多肌痛(Polymyalgia rheumatica, PMR),是一組臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為頸、 肩胛帶肌、骨盆帶肌疼痛僵硬，伴紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)升高、發(fā)熱等全身反應(yīng)。該病好發(fā)于50歲以上老年人，女性多于男性，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。目前，該病的病因尚未明確，據(jù)以往文獻(xiàn)研究表明該病可能與遺傳、環(huán)境、固有炎癥反應(yīng)、感染等因素有關(guān)[1]。其典型臨床癥狀表現(xiàn)為頸、肩、髖部肌肉疼痛伴晨僵,持續(xù)4周或4周以上。疼痛多為對(duì)稱性發(fā)作，也可見于單側(cè)。嚴(yán)重者肢體活動(dòng)受限，但患者肌力或肌張力無明顯異常。其全身癥狀包括低熱、疲乏、全身酸痛、納差、睡眠障礙、消瘦等。

PMR診斷上以排除性診斷為主，在治療上以糖皮質(zhì)激素為主。一般首選口服潑尼松10～15 mg/d，依據(jù)患者病情調(diào)整潑尼松用量。若治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素有禁忌證、不良反應(yīng)嚴(yán)重者, 可聯(lián)用免疫抑制劑[2]。臨床上，該病病程較長(zhǎng)，遷延日久，運(yùn)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)較大，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓病、胃腸道疾病等，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，而中醫(yī)療法能降低使用激素造成的多種不良作用[3]，取得良好的治療效果，故綜各家論述，以饗同道。

1 病因病機(jī)

根據(jù)PMR臨床癥狀，其屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”范疇。本病病位在肌，而其疼痛病因病機(jī)主要與外感風(fēng)寒濕等邪氣侵襲人體經(jīng)絡(luò)，使氣血痹阻，不通則痛，或因年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)肌腠失養(yǎng)，不榮則痛有關(guān)。正如《素問·痹論》所云：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之中人也……搏于肉，與衛(wèi)氣相搏……留而不去，則痹”。表明邪客于經(jīng)而導(dǎo)致痹證。《靈樞·本臟》有云：“衛(wèi)氣者, 所以溫分肉, 充皮膚, 肥腠理, 司開闔者也”?！端貑枴け哉摗酚衷疲骸皹s者，水谷之精氣也。和調(diào)于五臟，灑陳于六府，乃能入于脈也”。表明衛(wèi)陽對(duì)分肉有著溫煦作用，并可抵御外邪侵襲而營(yíng)陰行于脈中，滋養(yǎng)五臟六腑，為機(jī)體提供物質(zhì)基礎(chǔ)。衛(wèi)陽不固，或營(yíng)陰不足都會(huì)導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體正氣虛，更易被風(fēng)寒濕等邪氣侵襲，邪客而居，發(fā)為痹證。從病性上看，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之病，當(dāng)辨證論治，扶正祛邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

2 中藥治療

2.1 立足氣血，扶正祛邪外邪客于經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，不通則痛，日久耗傷氣血，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。李懷民[4]認(rèn)為痹證較為頑固者，應(yīng)逐瘀活血、通經(jīng)驅(qū)邪，將活血逐瘀同祛風(fēng)除濕相結(jié)合，予PMR患者桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減。湯小虎認(rèn)為PMR主要與年老氣血不足，營(yíng)陰虛損，筋脈失養(yǎng)有關(guān)，予黃芪桂枝五物湯加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫養(yǎng)氣血，合用葛根、伸筋草等舒筋活絡(luò)之品[5]。桂芍知母湯與黃芪桂枝五物湯均為仲景名方，桂芍知母湯散寒除濕止痛，主治“諸肢節(jié)疼痛，腳腫如脫”，黃芪桂枝五物湯益氣和血，主治“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，二者均可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，各有偏重，臨床可酌情選用?；钛铕鲆嗍侵委烶MR必不可少的環(huán)節(jié)，身痛逐瘀湯則為王清任所創(chuàng)，為活血祛瘀，通經(jīng)止痛名方?？傊?，治療PMR應(yīng)始終立足氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，活血通絡(luò)，扶正祛邪。

2.2 疏肝 健脾 補(bǔ)腎 驅(qū)邪通絡(luò)腎藏精，肝藏血，主疏泄，脾統(tǒng)血，三者為人體的氣血運(yùn)行及充養(yǎng)提供重要物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主筋，脾主肉，腎主骨，若脾腎虧虛，則筋骨肌肉氣血俱損，加之外邪不祛，痹證遷延不愈。因此治療PMR應(yīng)標(biāo)本兼顧。任寶娣等[6]認(rèn)為應(yīng)從肝論治PMR，PMR與肝失疏泄、肝不藏血、肝不主筋，肢體失其濡養(yǎng)有關(guān)。運(yùn)用逍遙散加減配合溫經(jīng)通絡(luò)之品疏肝健脾，散寒通絡(luò)。胡蔭奇認(rèn)為PMR以脾腎虧虛為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，宜健脾補(bǔ)腎配合清熱除濕、活血通絡(luò)[7]。治療上將PMR分為活動(dòng)期與緩解期，活動(dòng)期清熱除濕兼顧護(hù)脾胃，方用四妙散合知柏四物湯加減，乏力重者重用薏苡仁；緩解期補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)益氣血，予參芪地黃湯加減，其中黃芪宜大劑量；全程不忘活血通絡(luò)，以通為補(bǔ)，多采用丹參、當(dāng)歸等活血化瘀又養(yǎng)血之品，少用三棱、莪術(shù)等破瘀之品，以免耗氣傷血；運(yùn)用現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)的類激素作用中藥，并形成藥對(duì)。如穿山龍與萆薢、知母聯(lián)用，可發(fā)揮類激素樣作用，并減輕激素的不良反應(yīng)。朱躍蘭認(rèn)為，PMR的發(fā)生，風(fēng)寒濕邪氣侵襲為標(biāo)，陽氣不足為本，以痰瘀互結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵，治療采用溫補(bǔ)、溫通并用,以溫通為主，多選用附片以溫陽散寒，取其速效，陽氣漸通后換用桂枝、巴戟天等取其溫通之效；活血祛瘀，層層遞進(jìn)，氣虛血瘀者多選用紅景天，紅景天性味甘平，適于伴疲勞癥狀的PMR患者，氣滯血瘀者多根據(jù)患者病情采用活血或破血之品，兼以行氣，如柴胡、川芎等；善用蟲藥，化痰通絡(luò)，多選用穿山甲、全蝎、蜈蚣、蜂房等，且蟲類藥用量宜輕，不可久用，應(yīng)“衰其大半而止”；內(nèi)治法結(jié)合外治法，多采用中藥熏蒸療法，豐富了治療手段[8]。

2.3 辨證論治黃浦泳等[9]將PMR分為5個(gè)證型：濕熱痹阻、寒濕痹阻、氣血虛痹、肝腎虛痹、脾虛濕阻。分別選用當(dāng)歸拈痛湯、薏苡仁湯、黃芪桂枝五物湯、獨(dú)活寄生湯、參苓白術(shù)散加減，以清熱除濕、散寒除濕、養(yǎng)血祛風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、健脾除濕，辨證施治。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 中成藥聯(lián)合激素治療李征[10]納入86例PMR患者，分為研究組與對(duì)照組各43例，對(duì)照組予潑尼松口服,并逐漸減量。研究組加用八珍顆粒合身痛逐瘀湯治療。2組均將4周為一個(gè)療程, 持續(xù)3個(gè)療程。結(jié)果顯示，經(jīng)治療，研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.5)，研究組的PMR活動(dòng)性評(píng)分、CRP及ESR水平較治療前明顯降低且低于對(duì)照組(均P<0.5)，治療后8周、12周，研究組潑尼松用量顯著少于對(duì)照組(P<0.5)，因此，八珍顆粒聯(lián)合身痛逐瘀湯與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用有較好療效，且能減低激素用量。葉靜華等[11]將68例PMR病情活動(dòng)患者分為3組，分別為潑尼松治療組、昆仙膠囊+潑尼松治療組及甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)+潑尼松治療組。均治療12周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，昆仙膠囊+潑尼松治療組與甲氨蝶呤+潑尼松治療組的PMR活動(dòng)指數(shù)評(píng)分、ESR、CRP等指標(biāo)以及治療12周時(shí)激素劑量均顯著低于潑尼松治療組(P<0.05)。結(jié)果表明昆仙膠囊聯(lián)合激素對(duì)PMR病情活動(dòng)患者的癥狀改善及指標(biāo)控制優(yōu)于單純使用激素,昆仙膠囊可作為除甲氨蝶呤外控制PMR病情活動(dòng)的免疫抑制劑。劉淑毓[12]納入80例PMR患者分為對(duì)照組、研究組各40例。對(duì)照組患者予潑尼松片加雷公藤多苷片治療,研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用予白芍總苷治療。比較8周后,2組患者療效、治療前后血象、免疫球蛋白水平及FIB、補(bǔ)體C3水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組ESR、IgG、PLT、FIB、補(bǔ)體C3水平均低于對(duì)照組患者的水平(P<0.05)。因此，在運(yùn)用激素的基礎(chǔ)上配合白芍總苷聯(lián)合雷公藤治療有助于PMR患者的病情改善。

3.2 中藥聯(lián)合激素治療張鳳等[13]將80例PMR患者平均分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組采用強(qiáng)的松治療，觀察組在激素治療基礎(chǔ)上采用獨(dú)活寄生湯治療，結(jié)果表明觀察組PMR-AS及ESR水平較治療前明顯降低，且觀察組較對(duì)照組治療改善更為顯著。觀察組治療后8周、12周強(qiáng)的松用量顯著小于對(duì)照組(均P<0.5)。因此，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合強(qiáng)的松治療PMR較單純應(yīng)用強(qiáng)的松療效更佳，且可降低強(qiáng)的松用量，減小不良反應(yīng)。白琳[14]將160例PMR患者分為觀察組與對(duì)照組各80例。對(duì)照組予潑尼松治療，觀察組予潑尼松加用烏頭湯治療，觀察2組患者療效、CRP、ESR等指標(biāo)的變化。結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，且觀察組經(jīng)治療后CRP、ESR、PLT水平顯著低于對(duì)照組(均P<0.5)，因此，烏頭湯聯(lián)合激素治療PMR可顯著改善患者臨床癥狀。徐桃桃等[15]將80例PMR患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組采用潑尼松治療,觀察組在潑尼松基礎(chǔ)上選用白虎桂枝湯合四妙散加減治療,均治療14周。結(jié)果示：對(duì)照組與觀察組總有效率分別為82.5%、90.0%，經(jīng)治療，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05);2組患者CRP、ESR、PLT、PMR評(píng)價(jià)指標(biāo)、RF值、抗CCP抗體及中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低,觀察組上述指標(biāo)下降程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，因此，白虎桂枝湯合四妙散加減配合激素療效優(yōu)于單純使用激素治療。

4 針灸治療

4.1 火針治療在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，火針又稱“燔針”“焠刺”，《靈樞·官針》云：“有淬刺者，刺燔針則取痹也”。表明痹證是火針的適應(yīng)證，因此，火針具有溫陽散寒、通絡(luò)止痛的功效，對(duì)寒痹證療效甚佳。解金枝等[16]將64例PMR患者平均分為2組,對(duì)照組用潑尼松10 mg治療，每天1次；治療組選用火針,辨證選穴，每周治療3次, 均以2周為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果顯示：治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明火針治療風(fēng)濕性多肌痛相比單純使用激素療效更佳。溫偉強(qiáng)等[17]將90例PMR患者，隨機(jī)分為3組，分別為治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組各30例。對(duì)照1組用辨證取穴火針治療,對(duì)照2組用醋酸潑尼松治療，治療組在對(duì)照1組的基礎(chǔ)上配合子午流注治療。3組均治療2個(gè)療程，4周為一個(gè)療程。觀察3組療效、治療前后疼VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間、ESR、CRP等指標(biāo),以及觀察3組患者痛區(qū)和非痛區(qū)的紅外熱成像,比較痛區(qū)與非痛區(qū)的溫差在治療前后的變化,并觀察其不良反應(yīng)。結(jié)果:治療組總有效率高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。經(jīng)治療,3組晨僵時(shí)間、VAS評(píng)分、ESR、CRP等指標(biāo)較治療前均有顯著改善,痛區(qū)和非痛區(qū)的紅外熱成像的溫差變化在治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);紅外熱成像圖數(shù)據(jù)與臨床療效有顯著相關(guān)性。因此，子午流注結(jié)合火針辨證選穴治療PMR療效顯著,不良反應(yīng)少，且紅外熱成像儀的檢測(cè)結(jié)果可以作為客觀數(shù)據(jù)反映臨床療效。

4.2 普通針刺王居易通過經(jīng)絡(luò)診察，結(jié)合PMR病機(jī)將疾病的異常表現(xiàn)與異常經(jīng)脈相對(duì)接，發(fā)現(xiàn)PMR患者多于太陽經(jīng)、太陰經(jīng)、厥陰經(jīng)有異常表現(xiàn)[18]。因此選取手足太陽經(jīng)之原穴、輸穴溫陽散寒，手足厥陰經(jīng)調(diào)神疏風(fēng)、手足太陰之合穴調(diào)經(jīng)化濕。王居易選取手足同名經(jīng)特定穴，并根據(jù)患者病情結(jié)合灸法，標(biāo)本兼治，身心共調(diào)，為針灸治療PMR提供了新方向。

5 展望

目前臨床上治療PMR仍以激素治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療為主，單純運(yùn)用中藥治療PMR者較少。大量研究證實(shí)，中醫(yī)聯(lián)合激素治療療效優(yōu)于激素治療，并可減少激素用量及不良反應(yīng)，控制PMR患者的相關(guān)指標(biāo)，更好地改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量。因此在臨床上更推薦中藥或中成藥聯(lián)合逐步減小劑量的激素治療PMR。在中醫(yī)治療上，以內(nèi)治法為主，即中藥或中成藥治療，外治法如針刺、灸法、中藥熏洗等運(yùn)用較少。在中藥辨證論治方面，目前尚無統(tǒng)一的辨證分型及治療，多為各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。中藥治療PMR還需進(jìn)一步完善其理論體系，進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究試驗(yàn)，使中藥治療PMR的方法得到進(jìn)一步推廣。針刺治療PMR的相關(guān)文獻(xiàn)在數(shù)量和質(zhì)量上均存在不足，針刺研究多為火針，缺乏其他針灸療法的臨床試驗(yàn)，且在經(jīng)絡(luò)辨證上尚無理論支持，因此，今后醫(yī)家應(yīng)更加注重PMR與相關(guān)經(jīng)絡(luò)腧穴的特異性研究，充分應(yīng)用腧穴的電、熱等特性，并與針灸特色取穴方法相結(jié)合(如子午流注法)指導(dǎo)臨床辨經(jīng)選穴，并繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究針灸療法在治療PMR中的作用，盡量做到中醫(yī)內(nèi)外治法并用，以提高療效。中醫(yī)治療PMR的優(yōu)勢(shì)有待于臨床工作者進(jìn)一步深入研究。