腦卒中偏癱患者的康復治療*

黃雄峰

腦卒中是中老年人群中的一種常見病，危害中老年人的生命和健康。腦卒中又稱中風，是指由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，具有致殘率高、病死率高的特點，已成為美國、澳大利亞、英國等發(fā)達國家第十大致殘因素、第三大常見的致死原因[1]，對患者的健康安全構(gòu)成嚴重威脅。腦卒中亦是我國的多發(fā)病，根據(jù)流行病學調(diào)查顯示，城市和農(nóng)村的腦卒中發(fā)病率分別為219/10萬、195/10萬，病死率分別為116/10萬、142/10萬。我國許多城市已步入老齡社會，腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率都有不同程度的升高，不僅給患者帶來痛苦與不便，也給家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔[2]。因此提高腦卒中患者的生活自理能力，改善患者的運動功能障礙，對患者及其家庭和社會都具有重大意義[3-5]。

現(xiàn)代腦血管病的研究與發(fā)展，不僅要求搶救和延長患者的生命，而且要提高患者的生存能力和生活質(zhì)量。腦卒中后患者常常會有各種功能障礙，康復治療能夠促進腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，促進正常細胞的功能代償，幫助大腦功能的重塑，恢復神經(jīng)元的功能[6]。因此，腦卒中患者往往需要康復治療的介入以幫助其改善各項功能，提高生活質(zhì)量。

腦卒中的康復治療不是單一部門可以獨立完成的，它需要多學科和多部門的合作開展?？祻歪t(yī)學是一門新興的學科，綜合應用各種措施對傷病后可能出現(xiàn)或己經(jīng)出現(xiàn)的功能障礙進行干預，盡可能改善腦卒中偏癱患者的生理功能，從而提高其生存、生活質(zhì)量，以幫助其回歸社會的一門學科[7-9]。雖然我國現(xiàn)代康復醫(yī)學起步較晚，但近年來，隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學和科學技術(shù)的不斷發(fā)展，使得我國在康復醫(yī)學學科建設和康復醫(yī)療體系建設方面都取得了快速發(fā)展。本文就目前國內(nèi)外臨床腦卒中康復治療的發(fā)展做簡要分析討論研究，以期為腦卒中康復治療的實踐和臨床應用提供參考。

1 傳統(tǒng)康復治療

1.1 推拿按摩和康復訓練療法推拿按摩療法是中醫(yī)學的一種傳統(tǒng)外治療法，在中風后恢復過程中，推拿療法應及早介入，中風早期通過重刺激類手法可以促進肌力的恢復。對于腦卒中偏癱患者，可采用多種按摩手法，比如推法、揉法、擦法等方式使患肢得以放松，達到疏通經(jīng)絡、活血化瘀的作用。并且要按摩全身肌肉，防止其萎縮。急性期患者可進行翻身、拍背、被動關(guān)節(jié)活動等系統(tǒng)的功能鍛煉,待病情初步穩(wěn)定后可進行坐起、翻身、站立、步行、上下臺階等其他訓練。

1.2 針刺療法針刺療法在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復過程，提高運動功能。采用頭針與體針相互配合應用，使用毫針對面部腧穴以及肢體部腧穴進行針刺。面癱患者主要選用地倉、頰車以及合谷等；口角流涎可增加承漿、玉液以及金津等。肢體運動障礙主要選用以下穴位，上肢穴位包括肩髃、曲池、合谷、后溪、外關(guān)以及手三里；下肢穴位包括足三里、陽陵泉、環(huán)跳、太沖、解溪、三陰交以及懸鐘等[10]。

2 近現(xiàn)代康復治療

2.1 康復機器人輔助治療 (Robot-assisted therapy, RT)目前，RT在腦卒中偏癱患者的康復治療中已嶄露頭角，在很多經(jīng)濟發(fā)達的國家，利用機器人技術(shù)輔助康復訓練方法治療腦卒中偏癱已被廣泛應用，而且明顯提高了治療效果?？祻蜋C器人可幫助肢體運動障礙的患者完成各種動作，進行各種運動功能的恢復訓練。在下肢運動障礙患者，康復機器人可為患者肢體提供外部支持，并且可以通過計算機來調(diào)節(jié)速度、頻率，以提供給患者平滑、協(xié)調(diào)、類似正常步態(tài)的腿部運動。RT在腦卒中的應用和發(fā)展日新月異，越來越多的機器人設備在康復醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，并且安全性好，可重復運動[11]。RT在腦卒中康復治療中已顯示出其優(yōu)越性和可行性,未來有望得到更好的發(fā)展和應用。

2.2 無創(chuàng)性腦皮質(zhì)刺激 (Non-invasive Brain Stimulation, NiBS)無創(chuàng)性腦皮質(zhì)刺激治療技術(shù)具有無痛、無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢[12]，主要包括經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)、經(jīng)顱直流電刺激 (Transcranial direct current stimulation, tDCS) 等技術(shù)。tDCS是一種利用低強度、恒定的直流電調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動的技術(shù)，它是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)的活性，并且對大腦運動皮質(zhì)區(qū)進行短時間的抑制，以此來調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的神經(jīng)功能活動，改善神經(jīng)系統(tǒng)的再學習能力，提高患者的認知功能，從而使患者盡快恢復運動能力。TMS是一種利用一定強度時變電流產(chǎn)生的磁場，在腦內(nèi)誘發(fā)產(chǎn)生感應電場，并通過感應電流刺激周圍神經(jīng)組織的一種電生理技術(shù)。利用這種技術(shù)可以改變大腦血流和興奮性，加速大腦皮質(zhì)代謝，恢復患者認知學習能力，以改善其偏癱癥狀、運動障礙。

2.3 鏡像療法 (Mirror therapy, MT)Ramachandran等[13]于1995年提出的MT，起初是在截肢疼痛的治療中開始使用，后來也在腦卒中患者的運動功能康復中逐漸得到應用。MT可以采用平面鏡鏡盒裝置，讓患者在鏡子前面利用健側(cè)肢體做各種動作，同時想象患側(cè)肢體也做相同的動作，利用這種方法增加患者的感覺沖動傳入，從而對大腦皮層運動前區(qū)產(chǎn)生刺激，增加視覺輸入和運動前區(qū)的纖維聯(lián)系，促進患者的康復。研究表明，鏡像神經(jīng)元在運動的模仿和學習中起著重要作用，MT可以改善腦卒中患者運動障礙。MT作為中風后康復治療的新技術(shù)，具有操作簡單、方便、安全等特點，其在改善患者上肢肢體運動功能等方面的臨床效果逐步得到患者及醫(yī)護人員的認可，但目前國內(nèi)外對其在腦卒中運動功能障礙治療的具體方案有待進一步研究和規(guī)范。

2.4 虛擬現(xiàn)實技術(shù) (Virtual reality, VR)虛擬現(xiàn)實是采用三維投影、佩戴式頭盔、觸感機器人等設備，借助計算機系統(tǒng)，構(gòu)建三維空間，創(chuàng)造出一種親臨其境的感覺，將患者置于預先編程設定的虛擬環(huán)境中進行身體功能訓練[14]。VR讓患者直觀看到自己的操作，能夠在訓練中給患者提供大量反饋信息，強化對訓練動作的認知。有研究顯示，VR康復療法可有效改善患者康復治療依從性，提高腦卒中患者運動學習能力和上肢操作能力，促進患肢肌力恢復。但由于VR技術(shù)較為新穎，需要高端的設備和強大的技術(shù)支持，故目前臨床應用并不廣泛。

3 討論

腦卒中年發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為老年患者最常見的腦血管疾病之一。腦卒中患者發(fā)病后往往遺留嚴重的神志障礙及肢體活動障礙，會對患者的日常生活產(chǎn)生嚴重影響，而且會降低其生活質(zhì)量。臨床研究表明，康復治療可以顯著改善中風偏癱患者運動功能以及感覺障礙，因此康復治療顯得越來越重要[15-18]。傳統(tǒng)康復療法中針灸推拿有著醒腦開竅以及活血化瘀的作用，可以舒筋活絡，有醒腦開竅以及滋陰降火等多重功效，從而改善癥狀。近現(xiàn)代的RT、NiBS、MT、VR等方法在腦卒中康復中的應用和效果也已逐步在臨床得到證實，且安全性好，易于接受。

近年來，康復治療技術(shù)的發(fā)展較快，并且逐漸被人們所接受。隨著我們國家對康復醫(yī)學重視程度的不斷提高，使得我國康復治療技術(shù)也取得了長足發(fā)展。新型的康復治療技術(shù)也已經(jīng)表現(xiàn)出了優(yōu)越性及可實施性，但仍有待進一步研究和規(guī)范。