國醫(yī)大師伍炳彩治療疑難發(fā)熱驗案1 則

★ 陳麗莎 易瑩 胡子毅 賴俊宇 伍建光 李人亮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 0004，.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 南昌 0006，.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 南昌 0006）

伍炳彩教授為第三屆國醫(yī)大師，潛心從事教學(xué)、科研和臨床實踐五十載，臨床力倡辨證論治，活用經(jīng)方、 時方，擅長治療內(nèi)科疑難雜癥，尤其對疑難發(fā)熱的診治，問診詳細(xì)，辨證精準(zhǔn)，用方靈活，療效確切。伍老采用純中藥治療一名不明原因發(fā)熱患者，療效顯著，學(xué)生有幸伺診于側(cè)，在整理伍老臨證醫(yī)案時，頗有心得，茲將病例介紹如下，以饗同道。

1 病例回顧

陶某，女，36 歲，2019 年12 月18 日初診?；颊?019 年11 月9 日因感受風(fēng)寒后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，當(dāng)時測體溫38.3 ℃，口服“布洛芬”后全身大汗出熱退，但此后發(fā)熱反復(fù)，曾至當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸液治療，體溫不僅不降，反而出現(xiàn)升高，最高達(dá)40 ℃。隨后患者先后到南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，經(jīng)查血常規(guī)可見血白細(xì)胞：11.73×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：89.7 %，結(jié)核抗體陰性，肝腎功能無異常，肥達(dá)反應(yīng)陰性，血瘧原蟲未見。生化檢查：FT 31.88 pmol/L，ATGA：349.2 IU/ml，D-Di：6.525 mg/L，PT：14.6 s，F(xiàn)DP：37.34 mg/L。胸部CT：兩中下肺少許纖維條索灶，心影增大，心包積液。全腹部CT：脾大，心包及雙側(cè)胸腔積液，其余檢查未見明顯異常。經(jīng)過多種抗生素及激素（左氧氟沙星、莫西沙星、痰熱清、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、比阿培南、甲強龍等）對癥治療后體溫仍無明顯下降。

1.1 診治經(jīng)過 2020 年12 月17 日初診：就診時主訴發(fā)熱伴胸悶、氣喘20 余天。癥見：發(fā)熱，下午1 點左右開始發(fā)熱，上午時有發(fā)熱，但溫度并不高，發(fā)熱時，不惡寒反惡熱，時有汗出，汗出則熱退。發(fā)熱時伴有心慌、疲勞，無頭暈、頭痛、頭沉痛感，兩脅肋偶有疼痛。睡覺時體溫較高，伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，疼痛呈游走性，肌肉酸疼，氣短，身上伴有風(fēng)疹，色紅，瘙癢難忍。無咳嗽、咽癢，稍有咽痛，咽紅，咽中不冒熱氣。口甜，無口苦口黏，口稍渴而喜熱飲，納差，無腹脹，后項強硬，左耳后可見淋巴結(jié)，無壓痛。稍有煩躁，唇干，無鼻干。小便清，無燒灼感，大便軟。舌紅稍暗，苔黃厚膩，脈浮緩。

伍老辨證為濕熱內(nèi)蘊三焦，濕遏熱伏。治宜利濕化濁，清熱解毒。方用甘露消毒丹合麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：豆蔻仁6 g后下，藿香10 g，茵陳10 g，滑石10 g布包，石菖蒲10 g，黃芩10 g，連翹10 g，川貝3 g，射干10 g，薄荷6 g后下，炙麻黃3 g，赤小豆10 g，桑白皮10 g，生姜2 片，大棗1 枚，甘草6 g，通草3 g。3 劑，水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

2019 年12 月20 日二診：服用上方后，喘好轉(zhuǎn)，皮膚結(jié)痂。癥見：足涼，口甜，無咳嗽、胸悶，無心悸；納一般，無腹脹，大便偏稀，排便不暢，無尿頻，服藥后小便黃，未服藥時小便較清，無小便灼熱，服中藥后皮膚不癢，服用布洛芬后伴有皮膚瘙癢，畏熱，無鼻塞、咳嗽，稍口渴，欲飲熱水，飲熱飲時易汗出，以上半身為主，汗出畏風(fēng)，伴有左側(cè)頭痛，無胸痛，下午以及夜間體溫較高，無身重，疲勞，肌肉酸疼，仍身癢，經(jīng)量較少。舌紅苔白厚膩微黃，脈軟稍數(shù)，兩寸浮?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，納一般，大便黏膩，舌紅苔白厚膩微黃。伍老辨證為濕熱之邪伏膜原，兼有氣虛。治宜辟邪化濁、清熱化濕。方用達(dá)原飲合防己黃芪湯加味。處方：漢防己10g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大棗3 枚，防風(fēng)6 g，蘆根15 g，冬瓜子10 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g，草果3 g，檳榔6 g，厚樸3 g，知母3 g，黃芩3 g，赤芍10 g，柴胡15 g。3 劑。水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

2019 年12 月23 日三診：服用上方后，體溫基本正常，左側(cè)頭痛較之前稍有好轉(zhuǎn)，肌肉痛已消失，惡風(fēng)已基本消失，口甜較前好轉(zhuǎn)，口渴無變化?，F(xiàn)癥見體溫最高37.1 ℃，有紅疹，全身癢，頭重，自覺頭部燥熱，喉嚨有痰、咽痛，稍氣促，疲倦無力，寐差，自覺口渴，欲飲溫水，一天能飲2 000 mL 水，夜間明顯，飲熱水、稍活動則出汗，一燥熱就欲出汗，自覺身熱，汗出則稍惡風(fēng)，無心悸，晨起鼻塞，咽中有痰，自覺似有上火感，腳趾仍涼，腳掌稍溫暖，自述耳后有淋巴結(jié)，躺在床上偶有咳嗽（之前未注意），胸不悶，口不苦，口不黏，手腕關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)仍不能下蹲，食欲可，無食后腹脹，左側(cè)頭部按之稍痛，無頭昏，無胸痛，身上有紅疹，瘙癢，無包塊，抓撓后無發(fā)熱、無流水，皮膚發(fā)紅。大便可，時欲解而解不出，小便清，寐差，舌質(zhì)暗略紅，苔較前明顯減退，中后部稍黃膩略厚，脈軟，寸浮。處方：守上方加赤小豆10 g，知母改為6 g。2 劑，水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

2019年12月25日四診：患者訴體溫恢復(fù)正常，皮膚紅疹消退，飲食改善，后予益氣化濕中藥方調(diào)理善后，隨訪至今，患者體溫正常，無任何不適。

2 分析及討論

2.1 中醫(yī)辨證分析 此例患者外感風(fēng)寒后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱，汗出熱不退，服用退熱藥后當(dāng)時發(fā)熱減退，但不久復(fù)熱，多次使用抗生素，但無明顯療效。患者以胸悶，納差，口甜，口渴喜熱飲，舌紅、苔黃厚膩，此因病由太陽風(fēng)寒而入，引動在內(nèi)陽明濕熱，內(nèi)外合邪，加之病程日久，靜脈使用大量液體，進(jìn)一步加重濕邪，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊三焦。因濕性黏滯，熱因濕留，而出現(xiàn)長期中低熱。濕為陰邪，阻遏氣機運行，腠理開合失調(diào)，則必定導(dǎo)致汗出異常，患者身上伴有風(fēng)疹，色紅，瘙癢難忍，可見邪毒尚位于表，濕在氣分者不能食，患者納差明顯，濕熱日久可深入血分，應(yīng)當(dāng)防止?jié)裼魵夥秩站没療?，伍老根?jù)上述病機，使用甘露消毒丹合麻黃連翹赤小豆湯加減治療。

復(fù)診以及三診時，患者持續(xù)發(fā)熱，納一般，濕熱下注于大腸則可見大便黏膩，陽氣不能下達(dá)則出現(xiàn)身熱足冷，伴有左側(cè)頭痛，舌紅苔白厚膩微黃。吳又可《瘟疫論》曰:“如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢于少陽經(jīng)也?！倍ㄎ荒ぴＧ濉ぱι自凇稘駸峤?jīng)緯》［1］中云:“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也?！被颊咭蜷L期發(fā)熱，甚至高熱，熱甚則傷津耗氣，加之大量使用抗生素，損傷陽氣，則出現(xiàn)疲勞、易汗出，以上半身為主，汗出畏風(fēng)。

濕熱之邪為患，如油裹面，難解難分，病勢纏綿。邪不在表，熱中有濕，濕中有熱，不能發(fā)汗、單純清熱或燥濕處理。所以復(fù)診以達(dá)原飲為基礎(chǔ)辟邪化濁、清熱化濕?！段烈哒摗吩唬骸皺壚颇芟苣?，除伏邪，為疏利之藥；濃樸破戾氣所結(jié) 直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也?！狈街袡壚?、草果、厚樸三藥氣味辛烈，配伍使用，既辛散、燥濕、化濁，且直達(dá)膜原，逐濕熱濁等毒邪，功效顯著。赤芍以瀉肝火，知母清熱滋陰，防辛燥諸藥耗散陰津，黃芩苦寒，清熱燥濕，配以甘草，既有清熱解毒，又有調(diào)和諸藥?；颊咭蜷L期發(fā)熱，甚至高熱，熱甚則傷津耗氣，素體本虛，出現(xiàn)疲勞、易汗出，以上半身為主，汗出畏風(fēng)，舌紅苔白厚膩微黃，脈軟稍數(shù)，兩寸浮。伍老合以防己黃芪湯，益氣固表，兼以化濕。防己黃芪湯出自《金匱要略》，書中共有兩處論及本方，一為《痙濕暍病篇》第22 條：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”另一為《水氣病篇》第22 條：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！保?］仲景治療風(fēng)濕表虛證及風(fēng)水表虛證常用此方。是故經(jīng)過治療，濕祛熱清，體溫恢復(fù)正常。

2.2 討論 不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)3 周以上，體溫超過38.3 ℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確病因診斷的發(fā)熱［3］。本案例患者發(fā)熱遷延不愈，原因待查，經(jīng)多種治療仍未見好轉(zhuǎn)。伍老結(jié)合病史及四診分析，認(rèn)為本病由太陽風(fēng)寒而入，引動在內(nèi)濕熱，導(dǎo)致濕熱邪阻膜原，內(nèi)蘊三焦，加之病程日久，損傷津氣，造成疾病遷延難愈。

伍老認(rèn)為，濕熱之邪是現(xiàn)代臨床中疑難發(fā)熱最主要的病因，濕性重著、黏滯、易阻氣機，臨床中濕熱所致發(fā)熱特點是低熱、汗出則熱退、繼而復(fù)熱；身熱不揚、午后發(fā)熱，身熱足寒，纏綿難愈，病程較長。并且濕邪常與他邪相結(jié)合，因此在臨床證候表現(xiàn)復(fù)雜，所以除了我們一般所知的濕病的臨床特點外，還有小便混濁、汗出不透、苔膩、口粘、身熱足冷等證候特點，值得重視。

針對濕熱導(dǎo)致發(fā)熱，伍老擅長運用甘露消毒丹。他將其病因病位定為濕熱內(nèi)蘊彌漫三焦，治療濕瘟?xí)r疫，邪在氣分之證，濕熱并治，使得熱隨濕邪而透。伍老認(rèn)為，臨床主要辨證要點為：口苦，口黏，口渴不欲多飲，咽紅，納差，小便黃甚則灼熱，苔白膩微黃或黃膩，脈濡數(shù)或兼寸浮，見此癥狀，即可考慮使用本方。濕熱為患，大多午后身熱，如《金匱要略》中“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所加劇者，名風(fēng)濕”。但本案中患者二診后出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)無定時，胸悶，且午后身熱明顯，加之舌苔厚膩，此時應(yīng)抓住患者發(fā)熱的熱型特點。伍老認(rèn)為，達(dá)原飲辨證要點以憎寒壯熱，或一日一次，或一日三次，發(fā)無定時，胸悶，嘔惡，舌苔厚膩或苔白厚如積粉為主，與本病相符，故在二診時果斷改為達(dá)原飲而基本熱退身安。

伍老在本案中抓住氣虛濕熱蘊結(jié)的病機，治療時融傷寒溫病法于一體，方證相應(yīng)，靈活化裁，醫(yī)理清晰，量少效宏，充分體現(xiàn)了伍老臨床辨病辨證相結(jié)合、方證相應(yīng)的學(xué)術(shù)思想，也為以后同類疾病的中醫(yī)藥治療開拓了思路。