從開通玄府談對麻黃功效的新認識

★ 張雅雯 馮瑞雪 張紫微 趙蕊 張再康（河北中醫(yī)學院 石家莊 050091）

玄府一詞，首見于《素問·水熱穴刺論》，只言其為汗孔,可稱為狹義玄府。金代劉完素在《素問玄機原病式》中拓展了玄府的范圍：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！保?］102劉完素認為，玄府是普遍存在于機體中幽微難見的孔竅及通道，可稱為廣義玄府。玄府之性，開為順，閉為逆，塞則病，通則安，玄府閉塞，百病由生。因此，治療疾病的關(guān)鍵是開通玄府郁結(jié)閉塞，保持玄府通暢。張再康教授認為，麻黃善于開通玄府，對開通玄府具有獨特作用，是開通玄府的首選藥物。如果能從劉完素玄府學說角度重新審視和闡發(fā)麻黃的功效，對拓展麻黃的臨床應用空間具有重要的指導意義。

1 麻黃善于開通體表玄府郁結(jié)閉塞

1.1 麻黃辛溫發(fā)散，善于開通體表玄府郁結(jié)閉塞 辛善于走表發(fā)散開通，溫也善于走表發(fā)散開通。麻黃既辛又溫，故善開通體表玄府。其開通體表玄府，不僅善于開通風寒表證所導致的玄府郁結(jié)閉塞，也善于開通風熱表證所導致的玄府郁結(jié)閉塞。

麻黃善于開通風寒表證所導致的玄府郁結(jié)閉塞。寒主收引和凝滯。外感風寒侵襲肌表，最容易導致肌表玄府郁結(jié)閉塞不通、營衛(wèi)不能敷布，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛、肢節(jié)酸疼、鼻塞流清涕、咽癢、咳嗽吐白稀痰、舌苔白潤、脈浮緊等。治療該證最經(jīng)典的處方是張仲景的麻黃湯。該方以麻黃為主藥，具有辛溫發(fā)散風寒、開通體表玄府的功效?！秱摗返?5 條曰：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！笨虑僭凇秱畞硖K集》中指出：“此為開表逐邪發(fā)汗之峻劑也 此湯入胃，行氣于玄府，輸精于皮毛，斯毛脈合精而溱溱汗出，在表之邪其盡去而不留，痛止喘平，寒熱頓解，不煩啜粥而藉汗于谷也?！保?］280其他如三拗湯、華蓋散、麻杏薏甘草湯等皆是以麻黃為主，具有辛溫發(fā)散肌表風寒或風寒濕、開通體表玄府功效的方劑。如果是素體陽虛，又受到外來風寒侵襲導致肌表玄府郁結(jié)不通，可用麻黃附子細辛湯?！秱摗返?01 條曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”

麻黃善于治療風熱表證所導致的玄府郁結(jié)閉塞。麻黃以辛味為主，雖然有溫性，但其溫而不峻，并非大溫大熱之品。清末民國時期著名醫(yī)學家張山雷根據(jù)自己長期的臨床實踐經(jīng)驗，在《本草正義》中明確指出，麻黃性溫而不大溫大熱，味辛也不大辛大散，顛覆了幾千年來對麻黃的慣性認識。如果配伍辛涼清透的藥物如金銀花、連翹等，其溫性就很容易被平抑遏制。麻黃配辛涼解表藥，可謂相反相成。麻黃加強了辛涼解表藥透發(fā)風熱、開通玄府的作用，辛涼解表藥平抑遏制了麻黃溫性助熱助火之勢。因此，如果在辛涼解表劑中配伍一定量的麻黃辛散開通玄府，辛涼解表劑的療效會明顯增強。

1.2 麻黃輕揚發(fā)散，善于開通體表玄府郁結(jié)閉塞 麻黃體輕中空，具輕揚發(fā)散上達之性，故善走肌表開通體表玄府。又因其性溫而不峻，非大熱大溫之品，故無論風寒、風濕、風熱侵襲肌表皆可用其開通玄府逐邪外出?！秱畞硖K集》認為：“古人用藥法象之義。麻黃中空外直，宛如毛竅骨節(jié)，故能祛骨節(jié)之風寒，從毛竅而出，為衛(wèi)分發(fā)散風寒之品?！保?］280李杲在《醫(yī)學發(fā)明》中指出：“輕可去實，麻黃、葛根之屬是也。夫六淫有余之邪，客于陽分皮毛之間，腠理閉拒，謂之實也 宜以輕利開腠理，致津液通氣也，皮毛經(jīng)絡(luò)寒邪之實去矣，故二藥之體，輕清成象，象氣之輕浮也?！保?］

麻黃中空輕揚發(fā)散，善于開通體表玄府，故古代醫(yī)家稱贊麻黃為發(fā)表第一要藥、解肌第一要藥、治感第一要藥、傷寒陰瘧第一要藥。如李中梓的《本草通玄》認為：“麻黃輕可去實，為發(fā)表第一藥。”［4］繆希雍的《神農(nóng)本草經(jīng)疏》認為：“麻黃，輕可去實，故療傷寒，為解肌第一?！保?］張山雷的《本草正義》認為：“惟麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治感第一要藥。”［6］120-121《本草正》曰：“麻黃以輕揚之味，而兼辛溫之性，故善達肌表、走經(jīng)絡(luò)，大能表散風邪，祛除寒毒。一應溫疫、瘧疾、瘴氣、山嵐，凡足三陽表實之證，必宜用之 此實傷寒陰瘧家第一要藥。”［7］《金匱要略》主治風寒濕痹阻關(guān)節(jié)的烏頭湯（麻黃、炙川烏、黃芪、芍藥、炙甘草）和桂枝芍藥知母湯（麻黃、防風、桂枝、炮附子、白術(shù)、知母、芍藥、甘草、生姜）等方劑都運用了麻黃輕揚發(fā)散、開通體表玄府來發(fā)散風寒濕邪。

1.3 麻黃主入肺經(jīng)和膀胱經(jīng)，善于開通體表玄府郁結(jié)閉塞 肺主皮毛，是指肺與皮毛以及皮毛上的玄府汗孔在生理、病理方面關(guān)系非常密切。肺的生理功能正常，則皮毛的生理功能才能正常，玄府汗孔才能開闔有度，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！狈粗蔚纳砉δ苁С?，則皮毛的生理功能也會異常，玄府汗孔也會開闔失調(diào)，正如《素問·痿論篇》曰：“肺主身之皮毛 故肺熱葉焦，則皮毛虛急薄?！甭辄S主入肺經(jīng)，具有宣發(fā)肺氣的功能，故麻黃可通過宣發(fā)肺氣而達到開通體表玄府的作用，治療皮毛肌表及玄府汗孔的種種病變，正如《本草正義》所說：“雖曰解表，實為開肺；雖曰散寒，實為泄邪。風寒固得之而外散，即溫熱亦無不賴之以宣通?！保?］121

麻黃主入膀胱經(jīng)。足太陽膀胱經(jīng)為人體最長的經(jīng)絡(luò)，在人身體表分布范圍極大，從頭貫足，護衛(wèi)著全身之肌表，是抵御外感邪氣的屏障和門戶，故稱足太陽膀胱經(jīng)“主一身之表”“為諸經(jīng)之藩籬”。如果外感邪氣侵襲肌表經(jīng)絡(luò)，首當其沖容易侵襲足太陽膀胱經(jīng)，故稱足太陽膀胱經(jīng)為外感之首經(jīng)、傳經(jīng)之首經(jīng)?！秱畞硖K集》曰：“太陽主表，為心君之藩籬，猶京師之有邊關(guān)也。風寒初感，先入太陽之界，惟以得汗為急務。得汗而解，猶邊關(guān)之有備也，也是君主之令行也?！保?］244劉渡舟《傷寒挈要》亦曰：“太陽為六經(jīng)之首，主表而統(tǒng)營衛(wèi)，為一身之外藩。風寒外邪侵犯機體，先從太陽經(jīng)開始。”［8］

2 麻黃善于開通體內(nèi)玄府郁結(jié)閉塞

2.1 麻黃辛溫通透，善于開通體內(nèi)玄府郁結(jié)閉塞 辛可通、可開、可散、可透，溫可通、可開、可散、可透。麻黃既辛又溫，故不僅善開通體表玄府，也善開通體內(nèi)玄府。

首先，麻黃善于開通體內(nèi)寒氣凝滯導致的玄府郁結(jié)閉塞。體內(nèi)寒氣凝滯，既可以是實寒，也可以是虛寒。無論是實寒還是虛寒，其共同的病機都有寒氣凝滯、玄府郁結(jié)閉塞。證見形寒肢冷、面色蒼白、口淡不渴、喜熱飲、胸中冷痛、脘腹冷痛、舌淡苔白潤、脈沉遲或緊等。《金匱要略》中主治溢飲的小青龍湯、主治風寒濕痹阻關(guān)節(jié)的烏頭湯和桂枝芍藥知母湯等方劑中使用麻黃，不僅用于開通體表玄府，也均具有開通體內(nèi)玄府、透散里寒之功。

其次，麻黃善于開通體內(nèi)痰飲、瘀血阻滯所致的玄府郁結(jié)閉塞。最早記載麻黃的《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“麻黃味苦溫。主中風、傷寒頭痛、溫瘧。發(fā)表出汗、去邪熱氣、止咳逆上氣、除寒熱、破癥堅積聚。一名龍沙?！逼渲校瓢Y堅積聚，就是麻黃辛溫透散、開通體內(nèi)玄府、化痰活血之功?！睹t(yī)別錄》稱麻黃“主五臟邪氣緩急、風脅痛、字乳余疾。止好唾，通腠理，解肌，泄邪惡氣，消赤黑斑毒?！保?］其中，主五臟邪氣，就是麻黃開通體內(nèi)五臟玄府、祛除邪氣之功。《日華子本草》稱麻黃“通九竅，調(diào)血脈，開毛孔皮膚，逐風，破癥癖積聚，逐五臟邪氣，退熱，御山嵐瘴氣?！保?0］其中，通九竅、調(diào)血脈，就是麻黃開通九竅和血脈玄府、祛除邪氣之功。王洪緒《外科全生集》的陽和湯是治療陽虛寒凝痰阻、玄府閉塞的典型處方。該方由麻黃、干姜炭、肉桂、白芥子、鹿角膠、熟地、生甘草組成，方中即用麻黃辛溫散寒氣凝結(jié)、開通體內(nèi)玄府。

2.2 麻黃輕揚靈動，善于開通體內(nèi)玄府郁結(jié)閉塞 麻黃體輕中空、輕揚靈動、善走善行，其力甚偉，故可通、可開、可散、可透、可徹、可穿、可疏、可達、可上、可下、可內(nèi)、可外，具有無微不至之特性。因此，善長開通體內(nèi)玄府郁結(jié)閉塞。

麻黃開通體內(nèi)玄府，不拘執(zhí)于寒氣凝滯之一端，氣滯、濕阻、痰凝、飲停、血瘀、神亂所致玄府郁閉皆可開通，從而促進氣血津液的暢行和神機運轉(zhuǎn)，用于治療各種內(nèi)傷疑難雜病。徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》和鄒澍《本經(jīng)疏證》都對麻黃輕揚開通體內(nèi)玄府之功給予精辟透徹的闡釋?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》稱麻黃“輕揚上達，無氣無味，乃氣味之最清者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不能到處，此能無微不至，較之氣雄力濃者,其力更大。蓋出入于空虛之地，則有形之氣血，不得而御之也?！保?1］《本經(jīng)疏證》曰:“氣味輕清，能徹上徹下，徹內(nèi)徹外，故在里則使精血津液流通，在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉，在上則咳逆頭痛皆除，在下則癥堅積聚悉破也。”［12］

2.3 麻黃主入肺經(jīng)和膀胱經(jīng)，善于開通體內(nèi)玄府郁結(jié)閉塞 肺具有主呼吸、宣發(fā)與肅降、通調(diào)水道、治節(jié)等功能，調(diào)節(jié)和維持著全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣機升降出入的正常運行。同時，肺的呼吸功能正常，吸入自然界的清氣才能保證胸中宗氣的正常生成。如果痰濕、水飲、瘀血等阻塞肺中，就會導致肺和全身的玄府郁結(jié)閉塞。麻黃主入肺經(jīng)，開通肺臟玄府、調(diào)暢全身氣機，從而治療咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難、水腫、小便不利等疾病。正如張山雷《本草正義》所說：“抑麻黃之泄肺，亦不獨疏散外來之邪也，茍為肺氣郁窒，治節(jié)無權(quán)，即當借其輕揚以開痹著，如仲景甘草麻黃湯之治里水黃腫，《千金》麻黃醇酒湯之治表熱黃疸，后人以麻黃治水腫氣喘、小便不利諸法，雖曰皆取解表，然以開在內(nèi)之閉塞，非以逐在外之感邪也。又凡寒邪郁肺而鼻塞音啞，熱邪窒肺而為濁涕鼻淵，水飲漬肺而為面浮喘促，火氣灼肺而為氣熱息粗，以及燥火內(nèi)燔、新涼外束、干咳嗌燥等證，無不恃以為疏達肺金，保全清肅之要務，較之杏貝苦降、桑皮杷葉等之遏抑閉塞者，功罪大是不侔?！保?］121《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病第七》曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！痹摲接缮涓?、麻黃、半夏、細辛、五味子、紫菀、款冬花、生姜、大棗組成，具有溫肺散飲、化痰止咳之功，用于治療痰飲郁肺證，證見咳嗽氣喘、喉間或胸中痰鳴似水雞聲、胸膈滿悶、吐痰涎、苔白膩、脈弦緊或沉緊等。方中即用主走肺經(jīng)的麻黃開通肺臟玄府、宣降肺氣，配伍化痰散飲藥物共同發(fā)揮作用。

足太陽膀胱經(jīng)在頸部和背部經(jīng)脈上分布著諸多聯(lián)系內(nèi)在臟腑的俞穴，如肺俞、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞、心俞、厥陰俞、腎俞等。體內(nèi)臟腑之玄府閉塞，必然影響氣血津液精神的流通，也必然導致相應臟腑經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)而發(fā)生病變。麻黃主入足太陽膀胱經(jīng)，可通過疏調(diào)足太陽膀胱經(jīng)而達到開通體內(nèi)五臟六腑之玄府的效果，保證一身之玄府處于正常通暢狀態(tài)。

3 麻黃善于開通熱證玄府郁結(jié)閉塞

麻黃善于開通表熱證玄府閉塞，前面已經(jīng)論述，這里不再重復。

麻黃善于開通里熱實證玄府閉塞。里熱實證的本質(zhì)是火熱郁結(jié)于內(nèi)、玄府閉塞不通。正如劉完素《素問玄機原病式》所說：“郁，佛郁也。結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也。”［1］94麻黃以辛味為主，雖然有溫性，但其溫而不峻，并非大溫大熱之品而助熱助火。如果配伍了清熱瀉火類藥物后，其溫性被平抑遏制，而其開通火熱郁結(jié)、玄府閉塞之功則能得到充分發(fā)揮。因此，如果在清熱瀉火劑中配伍一定量的麻黃辛散輕揚開通玄府，清熱瀉火劑的療效會明顯增強。張山雷在《本草正義》中說：“惟麻黃輕清上浮 風寒固得之而外散，即溫熱亦無不賴之以宣通?！保?］121李時珍《本草綱目》稱麻黃的作用“散赤目腫痛、水腫、風腫、產(chǎn)后血滯?！保?3］麻黃散赤目腫痛，就是用麻黃來開通肝火郁結(jié)所導致的玄府郁結(jié)閉塞。

4 麻黃善于開通虛證玄府郁結(jié)閉塞

實證可以導致玄府郁結(jié)閉塞，虛證也可以導致玄府郁結(jié)閉塞。虛證包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛。氣虛無力推動可以導致玄府郁結(jié)閉塞，血虛不能充盈可以導致玄府郁結(jié)閉塞，陰虛不能滋養(yǎng)可以導致玄府郁結(jié)閉塞，陽虛不能溫煦可以導致玄府郁結(jié)閉塞。如果在此基礎(chǔ)上再兼有氣滯、水停、寒凝、火郁、痰阻、血瘀等，則玄府會更加郁結(jié)閉塞。治療上述虛證玄府郁結(jié)閉塞，方法是在充分補虛的基礎(chǔ)上兼顧開通玄府。單純治療虛證，臨床療效有時并不理想。如果是氣虛玄府閉塞，可在四君子湯、補中益氣湯的基礎(chǔ)上酌情配伍麻黃；如果是血虛玄府閉塞，可在四物湯的基礎(chǔ)上酌情配伍麻黃；如果是陰虛玄府閉塞，可在六味地黃湯、沙參麥冬湯、加減葳蕤湯、三甲復脈湯、青蒿鱉甲湯等基礎(chǔ)上酌情配伍麻黃；如果是陽虛玄府閉塞，可在參附湯、真武湯、金匱腎氣丸、右歸丸等基礎(chǔ)上酌情配伍麻黃，也可用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯等方劑化裁。

從醫(yī)圣張仲景到后世醫(yī)家都諄諄告誡，麻黃為辛溫發(fā)汗之峻藥，不可用于虛證。張再康教授認為，對于麻黃不可用于虛證的禁忌，強調(diào)的是在氣虛、陰虛、血虛、津虛、陽虛等情況下，如果感受了風寒表證，不可單純用以麻黃為主的麻黃湯來發(fā)汗解表，否則會耗傷元氣甚至汗多亡陽。但是，如果恰當配伍了補氣、養(yǎng)血、養(yǎng)津、滋陰、溫陽等藥物，是可以放心應用的。張仲景本人在《傷寒雜病論》中也沒有畫地為牢，而是將麻黃廣泛用于虛證玄府郁結(jié)閉塞病，如咳喘、心悸、痰飲、水腫、黃疸等多種內(nèi)傷雜證。但值得注意的是，用麻黃治療虛證玄府郁結(jié)閉塞，用量不宜過大。

綜上所述，張再康教授認為，麻黃不僅善于開通體表玄府郁結(jié)閉塞，也善于開通體內(nèi)玄府郁結(jié)閉塞；不僅善于開通寒證玄府郁結(jié)閉塞，也善于開通熱證玄府郁結(jié)閉塞；不僅善于開通實證玄府郁結(jié)閉塞，也善于開通虛證玄府郁結(jié)閉塞。簡而言之，麻黃善于開通玄府，可表可里、可寒可熱、可實可虛，作用獨特，當為首選。希望這些新的認識，有助于拓展麻黃的臨床應用空間，促進麻黃在臨床上廣泛、深入、靈活地應用。