江名醫(yī)謝強(qiáng)針?biāo)幗Y(jié)合治療瞼廢驗(yàn)案2 則

★ 孫思涵 李芳 謝強(qiáng) 黃冰林（.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院謝強(qiáng)全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室 南昌 330006）

江西旴江醫(yī)學(xué)起源于西漢，旴江五官科針灸療法亦起源較早［1］。旴醫(yī)謝強(qiáng)教授臨床擅長(zhǎng)針?biāo)幗Y(jié)合，侍診弟子，受益頗多。

瞼廢，又名“睢目”“侵風(fēng)”，西醫(yī)病名為眼肌型重癥肌無(wú)力，是神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙所致的一種獲得性自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為以波動(dòng)性單或雙側(cè)眼瞼下垂、復(fù)視、眼球活動(dòng)受限，肌無(wú)力以眼外肌無(wú)力為主,具有活動(dòng)后癥狀加重、休息或治療后癥狀減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)，目前尚無(wú)特效治療方法，嚴(yán)重影響患者的正常生活［2］。謝強(qiáng)教授擅用“上補(bǔ)下瀉”及“升陽(yáng)祛霾”針?lè)ㄖ委煵€廢，效驗(yàn)頗佳。

1 “上補(bǔ)下瀉”針?lè)ㄅR床應(yīng)用

1.1 “上補(bǔ)下瀉”針?lè)ǖ呐R床特點(diǎn) “上補(bǔ)下瀉”針?lè)闀B江流域明代名醫(yī)李梴倡導(dǎo)，屬“異穴補(bǔ)瀉”針?lè)ǎ?］，以取遠(yuǎn)離患處的下部或遠(yuǎn)部（健部）腧穴為主穴，為瀉，多以四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴；取患處周圍的腧穴為應(yīng)穴，為補(bǔ)，以應(yīng)答主穴，達(dá)到“上下通接”經(jīng)氣，該法頗宜于治療人體上部五官清竅疾?。?］。此法用穴少、針刺淺、手法輕，安全效佳，避免了因?yàn)檠壑芙M織疏松、微循環(huán)及神經(jīng)分布豐富，出現(xiàn)針刺痛甚、易出血及血腫等［4］。

1.2 “上補(bǔ)下瀉”針?lè)ㄖ委煵€廢臨床驗(yàn)案 甘某，6 歲，學(xué)生，2019 年3 月30 日初診。

主訴：雙眼重癥肌無(wú)力14 日，左目甚?，F(xiàn)仍有雙眼瞼下垂、沉重、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)遲緩等眼肌無(wú)力的表現(xiàn)，并且有咽干癢、咳喘、鼻出血，納可，寐安，小便調(diào)，大便秘結(jié)2～3 日一行，臭穢；脈細(xì)，苔薄黃。檢查：雙上眼瞼下垂；咽峽及側(cè)索、咽后壁紅腫；鼻中隔前下方黏膜輕度糜爛。江西省兒童醫(yī)院腦電圖報(bào)告示：視反應(yīng)：睜眼枕區(qū)節(jié)律被抑制。中醫(yī)診斷：瞼廢（肺肝郁熱，經(jīng)氣不暢）。西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無(wú)力。

治療：（1）針刺：取合谷、百會(huì)、四神聰、睛明、魚(yú)腰、太陽(yáng)、陽(yáng)白、翳明、迎香、天突、上廉泉。操作：先針刺合谷，針尖朝上，重刺激，瀉法；百會(huì)、四神聰、睛明、魚(yú)腰、太陽(yáng)、陽(yáng)白、翳明、迎香、天突、上廉泉，弱刺激，平補(bǔ)平瀉。中途不行針，留針20 min。每周2 次。（2）撳針：脾俞、肺俞、腎俞。每周2 次。（3）耳穴：神門、肺、肝、內(nèi)分泌、目、屏間前。每周2 次。（4）中藥：千里光6 g、決明子10 g 、生甘草10 g、魚(yú)腥草10 g、瓜蔞皮6 g、黃芩4 g、百合10 g、西洋參5 g、五味子5 g、蟬衣5 g、紫苑8 g、綠梅花10 g，7 劑。每日1 劑，分2 次水煎服。

二診：2019 年4 月6 日。針刺后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)恢復(fù)，但眼瞼數(shù)小時(shí)后仍然下垂，眼瞼仍重，鼻出血止，咳喘緩，脈細(xì)，苔薄黃。守上方加菟絲子10 g，7 劑；治療同前。

三診：2019 年4 月14 日。近日咳喘甚，眼癥同前，大便秘結(jié)改善，脈細(xì)，苔薄黃。守首方去綠梅花加覆盆子10 g，7 劑；其他治療同前。

四診：2019 年4 月27 日。眼瞼沉重感減輕，眼裂恢復(fù)，咳喘微，脈細(xì)，苔薄黃；守上方加黃柏4 g，7 劑；其他治療同前。

末診：2019 年5 月4 日。病愈，守4 月14 日方，7 劑，以善其后。

按語(yǔ)：本案以肺肝郁熱，經(jīng)氣不暢而致瞼廢。治以清肺瀉熱、疏肝解郁為主，針?biāo)幗Y(jié)合治之。針?lè)ㄗ袷亍吧涎a(bǔ)下瀉”的要求，取屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合谷穴為主穴，善治頭面五官之疾，瀉之有助于清肺肝之熱，配以督脈百會(huì)、任脈天突、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)睛明、足少陽(yáng)膽經(jīng)陽(yáng)白、手陽(yáng)明大腸經(jīng)迎香，經(jīng)外奇穴四神聰、太陽(yáng)、魚(yú)腰、翳明、上廉泉為應(yīng)穴，使得經(jīng)氣上下呼應(yīng)，交通任督，陰陽(yáng)相濟(jì)，以達(dá)到祛邪利竅之目的。撳針選用脾俞、肺俞、腎俞以宣肺定喘，補(bǔ)腎納氣，調(diào)暢氣血，滋陰利竅。耳穴貼選肺、神門以益氣養(yǎng)陰，調(diào)神利竅；肝、目，清肝瀉火，清養(yǎng)目竅；內(nèi)分泌、屏間前以調(diào)暢氣機(jī)，止咳平喘。處方用魚(yú)腥草、黃芩、千里光、決明子為君藥以清肺肝之熱，用五味子、綠梅花、蟬衣、黃芩為臣藥以疏肝解郁，清肝瀉火，用百合、紫苑為臣藥清肺熱止咳喘，通利大便，佐以生甘草清熱消腫；復(fù)診加減藥物以治療兼證，鞏固療效。

2 “升陽(yáng)祛霾”針?lè)ㄅR床應(yīng)用

2.1 “升陽(yáng)祛霾”針?lè)ǖ呐R床特點(diǎn) “升陽(yáng)祛霾”針?lè)闀B醫(yī)謝強(qiáng)所倡導(dǎo)，主要選用位于督脈的腧穴及頭面部的局部腧穴，先針刺或溫灸最下部命門開(kāi)始；“升陽(yáng)祛霾”針?lè)H適用于高居頭面陽(yáng)氣難于上達(dá)的五官病證，是通過(guò)針灸督脈和五官局部腧穴，提升人體陽(yáng)氣、祛除五官陰霾、溫煦五官清竅，達(dá)到溫通清竅緩解五官局部癥狀的目的［4］。

2.2 “升陽(yáng)祛霾”針?lè)ㄖ委煵€廢臨床驗(yàn)案 楊某，女，43 歲，教師，2019 年11 月24 日初診。

主訴：上眼瞼下垂5 月余?？滔掳Y：雙眼重癥肌無(wú)力，眼瞼下垂遮住眼睛，眼皮沉重難睜，久視后雙目乏累，?？诟晌泛?，納呆寐差，小便可，大便日一行，常不成形，無(wú)頭昏頭暈；舌暗淡，苔薄白，脈細(xì)。檢查：雙眼瞼下垂，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診為“眼肌無(wú)力”。中醫(yī)診斷：瞼廢（脾腎陽(yáng)虛型）；西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無(wú)力。

治療：（1）針刺治療：取命門、百會(huì)、四神聰、翳明、睛明、攢竹、魚(yú)腰、太陽(yáng)、合谷、神門；先針刺命門穴，強(qiáng)刺激，平補(bǔ)平瀉；再依次針刺百會(huì)、四神聰、弱刺激，補(bǔ)法，繼而針刺翳明、攢竹、魚(yú)腰、太陽(yáng)、合谷、神門，弱刺激，補(bǔ)法，中途不行針；留針20 min，每周2 次。（2）撳針：脾俞、肺俞、腎俞。（3）耳穴：神門、腎、脾、肝、目、內(nèi)分泌。治療1周2 次。（4）處方：黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、五味子6 g、葛根15 g、制附子6 g、桂枝6 g、白芍12 g、白芷10 g、防風(fēng)6 g、三七粉3 g沖服、當(dāng)歸12 g。7 劑，每日1 劑，分2 次水煎服。

二診：2019 年12 月1 日。目久視疲乏，眼皮沉重感減輕，脈細(xì)，苔薄黃。守上方加黃芪15 g。治療同前。

三診：2019 年12 月8 日。眼證改善，睜眼沉重感微，平素怕冷，脈細(xì)，苔薄黃；守上方加菟絲子12 g。其余治療同前。

末診：2018 年12 月15 日。雙眼沉重感無(wú)，眼癥愈；仍怕冷，月經(jīng)量少，色黑，血塊多；上方去當(dāng)歸加桑椹12 g，升麻6 g。其余治療同前。

鞏固治療數(shù)周，眼癥痊愈，并無(wú)反復(fù)。

按語(yǔ)：本案脾腎陽(yáng)虛以致瞼廢。治以補(bǔ)益脾腎、溫陽(yáng)益竅，針?biāo)幗Y(jié)合治之。針?lè)ㄗ袷亍吧?yáng)祛霾”的要求，先針刺屬督脈的命門穴，振奮陽(yáng)氣；配以督脈百會(huì)、經(jīng)外奇穴四神聰以升提督脈陽(yáng)氣上奉，再配以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)攢竹，經(jīng)外奇穴翳明、魚(yú)腰、太陽(yáng)，手陽(yáng)明大腸經(jīng)合谷，手少陰心經(jīng)神門，遠(yuǎn)近相配，溫陽(yáng)通經(jīng)，散寒通竅，使得升清降濁，煦利目竅，以達(dá)到“升陽(yáng)祛霾”的目的。撳針選用脾俞、肺俞、腎俞以補(bǔ)腎納氣，培補(bǔ)元?dú)?。耳穴貼選腎、脾溫補(bǔ)脾腎，肝、目疏肝明目，內(nèi)分泌、神門益氣調(diào)神。處方用附子、黨參、葛根為君藥以溫陽(yáng)益竅，臣藥用白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、桂枝、五味子益氣養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽(yáng)散邪，以助君藥，佐以白芷、防風(fēng)、三七祛風(fēng)散邪，用炙甘草為使藥調(diào)和諸藥兼制附子、桂枝之熱毒；復(fù)診時(shí)加減藥物治療兼證。

五官高居頭首，“高巔之上，風(fēng)寒可及”，故更易遭受風(fēng)邪的侵襲。五官清竅通過(guò)經(jīng)脈的溝通內(nèi)屬臟腑，有賴于經(jīng)脈輸送臟腑氣血津液上達(dá)濡養(yǎng)而功能正常；倘若臟腑和經(jīng)脈的功能紊亂則五官失養(yǎng)，功能失常。“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛?！保ā鹅`樞·邪氣臟腑病形》）可見(jiàn)，本病為經(jīng)絡(luò)受邪，因此本病尤其適合針?biāo)幗Y(jié)合治療。急性熱證型更適宜“上補(bǔ)下瀉”針?lè)?，調(diào)和陰陽(yáng)，祛邪利竅，清寧目竅；慢性久病虛寒證型更適宜“升陽(yáng)祛霾”針?lè)?，溫通?jīng)脈，振奮陽(yáng)氣，煦利目竅。臨床上，我們應(yīng)精準(zhǔn)辨證，抓準(zhǔn)病因病機(jī)，靈活取穴，合理用藥。