董幼祺從心腎論治小兒神經(jīng)性尿頻經(jīng)驗(yàn)淺析

★王佳芳 董幼祺（寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315012）

小兒神經(jīng)性尿頻又稱白天尿頻綜合征，多見于2～11歲的兒童，尤以學(xué)齡前兒童高發(fā)。是一種以日間尿頻、尿急但無(wú)尿痛，入睡后癥狀消失為主要臨床表現(xiàn)的疾病，白日排尿次數(shù)雖有增加，但總尿量不增多，且尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查及體格檢查并未見任何異常［1］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”“小便數(shù)”范疇。《素問(wèn)·脈要精微論》載：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！薄吨T病源候論·諸淋病候》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，提出淋證病位在腎與膀胱，并論述兩者之間的關(guān)系，闡發(fā)了癥狀出現(xiàn)的機(jī)理。隋唐時(shí)期多將尿頻歸入淋證中論述，宋代《幼幼新書》始將小兒尿頻與淋證分別論述。

董幼祺教授系全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，聞名全國(guó)的董氏兒科第六代傳人。董師幼承庭訓(xùn)、博采創(chuàng)新，業(yè)醫(yī)40余年，臨床以“推理論病，推理論治”為指導(dǎo)思想，并運(yùn)用董氏兒科的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)治療兒科各種常見病和疑難雜癥，取得了較好的療效。筆者有幸隨師侍診多年，收獲良多。董師認(rèn)為中醫(yī)治療小兒神經(jīng)性尿頻多從脾腎不足、濕熱下注、陰虛內(nèi)熱入手，在臨癥中心腎兩虛證型亦不少見，現(xiàn)將董師從心腎入手治療小兒神經(jīng)性尿頻反復(fù)發(fā)作之經(jīng)驗(yàn)做一簡(jiǎn)單介紹。

1 病因病機(jī)

尿液的正常排泄，有賴于五臟六腑的相互配合，而腎的溫煦和膀胱的氣化功能正常是尿液正常排泄節(jié)律的關(guān)鍵?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》載：“腎者水臟，主津液?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏耶焉，氣化則能出矣?！蹦I為先天之本，主水，司二便；膀胱為貯存和排泄尿液的器官，腎與膀胱由足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相互屬絡(luò)而成表里關(guān)系。腎氣主上升，膀胱之氣主通降，腎氣與膀胱之氣相互協(xié)調(diào)，則膀胱開合有度，尿液排泄正常［2］。

董師認(rèn)為小兒神經(jīng)性尿頻的反復(fù)發(fā)作，最直接的病因是腎氣不足，不能溫煦氣化，膀胱開合失常。《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！薄吨T病源候論》曰：“足太陽(yáng)為膀胱之經(jīng)，足少陰為腎之經(jīng)，此二經(jīng)為表里。腎主水，腎氣下通于陰。小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，既冷，氣衰弱，不能約水，故遺尿也。”“腎虛則小便數(shù)。”小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，臟腑功能未臻完善，又有腎常不足、陰常不足的生理特點(diǎn)，易受各種因素影響而致腎氣不固，因此在臨床上，較之成人，神經(jīng)性尿頻在小兒更多見。若小兒先天稟賦不足、腎氣虛弱；或因淋證或他臟疾病日久，久病而傷腎；或過(guò)度疲勞，耗傷腎氣，皆可導(dǎo)致腎氣虛損，下元不固，則膀胱失于溫煦，氣化失司，開合失權(quán)，而引起排尿節(jié)律失常，見尿頻、尿急，甚至尿失禁等神經(jīng)性尿頻癥狀。臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急，甚至尿失禁，無(wú)尿痛、尿熱，小便量少，色淡，氣味不甚，每于疲勞時(shí)復(fù)發(fā)或者加重；伴面色蒼白，形體消瘦，納差，舌淡，苔白，脈沉細(xì)等腎氣不足之證。

董師認(rèn)為小兒神經(jīng)性尿頻的反復(fù)發(fā)作還與心的功能失常有關(guān)。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙挠薪y(tǒng)帥全身臟腑、形體、官竅的生理活動(dòng)和人的精神、意識(shí)、思維等心理活動(dòng)的功能，故稱“君主之官”，為“五臟六腑之大主”。心與腎及膀胱通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈，起于小趾之下……其支者：從肺出，絡(luò)心，注胸中?！薄鹅`樞·經(jīng)別》：“足太陽(yáng)之正，別入于腘中……當(dāng)心入散……”小兒心氣未充、心神怯弱，極易受外界影響，且思維及行為的約束能力較差?！稖夭l辨·解兒難》：“小兒但無(wú)色欲耳，然喜怒悲恐較之成人更專且篤，亦不可不察也?！毙牡呐K腑功能失常，一方面通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系而影響腎與膀胱的功能［3］，另一方面，通過(guò)心主神志功能直接影響腎與膀胱功能。《靈樞·口問(wèn)》：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)者五臟六腑皆搖。”《類經(jīng)》：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！比舡h(huán)境變化、卒受驚嚇、焦慮緊張等因素，損傷小兒本就怯弱之心氣心血，氣血不足，心神失養(yǎng)，心主神志功能失常，則其他臟腑功能亦受影響，如在肺表現(xiàn)為咳喘發(fā)作，在脾表現(xiàn)為納差便瀉，在肝表現(xiàn)為驚風(fēng)抽動(dòng)，在腎表現(xiàn)為尿頻遺尿等。因此可見小兒尿頻癥狀每于環(huán)境變化、精神緊張、恐懼、壓力增大時(shí)發(fā)作或加重，即是由心的功能失常而影響腎的功能，亦即心動(dòng)者，腎亦動(dòng)搖。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急，甚至尿失禁，無(wú)尿痛、尿熱，小便量少，甚至點(diǎn)滴，于環(huán)境變化、精神緊張、恐懼、壓力增大時(shí)加重或發(fā)作，入睡后正常，伴夜睡不安，膽小怕生，納谷一般，舌苔薄白或薄膩。

2 治則方藥

董師運(yùn)用“推理論病，推理論治”思想，分析小兒神經(jīng)性尿頻心腎兩虛證的病因病機(jī)，又根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出治療之法應(yīng)為補(bǔ)腎養(yǎng)心、安神縮尿，方藥以五子衍宗丸合甘麥大棗湯之復(fù)方為主。五子衍宗丸由菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、車前子組成，具有補(bǔ)益腎精、疏利腎氣、種嗣衍宗之功，有“種子第一方”之譽(yù)［4］。方中菟絲子、枸杞子平補(bǔ)肝腎，既能補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)而偏于補(bǔ)腎陰，更契合小兒生理特點(diǎn)，又能固精縮尿而治尿頻。覆盆子、五味子酸甘收斂，益腎而縮尿。車前子味甘性寒，功能利尿通淋，在一眾補(bǔ)益收斂藥中寓以補(bǔ)而不滯之意，亦合膀胱開合之功能。甘麥大棗湯是《金匱要略》名方，功能養(yǎng)心安神，和中緩急，董師常用于治療小兒雜病。方中淮小麥甘涼，補(bǔ)心養(yǎng)肝，益陰除煩，寧心安神，還可利小便，《名醫(yī)別錄》云：“主除熱，止燥渴、咽干，利小便，養(yǎng)肝氣，止漏血、唾血?！敝烁什莞势?，補(bǔ)益心脾之氣，和中緩急；大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神。藥味雖少，配伍精專，歷代醫(yī)家用本方治療一切煩、驚、悸、痙諸證［5］。

3 病案舉例

馬某某，男，4歲。2019年2月25日初診：患兒3月前曾尿路感染，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，后小便頻數(shù)時(shí)有發(fā)生。近幼兒園開學(xué)后，尿頻、尿急又作，量少色清，甚則點(diǎn)滴，無(wú)尿痛，短則5～10 min一次，睡前加重，尤其午睡前，入睡后緩解，伴面色蒼白，形體消瘦，四末不溫，膽怯易驚，夜寐不安，時(shí)有哭鬧，納谷欠香，大便尚調(diào)，舌淡紅苔薄凈，脈沉細(xì)。尿檢、尿培養(yǎng)等檢查無(wú)明顯異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻癥；中醫(yī)診斷：尿頻，心腎兩虛證。治以補(bǔ)腎養(yǎng)心，安神縮尿。處方：菟絲子10 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g，淮小麥12 g、大棗3枚、炙甘草3 g、淮山藥10 g、川石斛10 g、車前子10 g、雞內(nèi)金6 g、陳皮3 g。7帖。二診（2019年3月4日）：藥后尿頻尿急明顯好轉(zhuǎn)，睡前偶有尿頻，納谷一般，夜睡漸安，大便尚調(diào)，舌苔薄凈，脈沉。原法治之，予菟絲子10 g、覆盆子10 g、淮小麥12 g、大棗3枚、炙甘草3 g、百合10 g、川石斛10 g、車前子10 g、雞內(nèi)金6 g、陳皮3 g。7帖。三診（2019年3月11日）：藥后諸恙均和，情緒穩(wěn)定，納谷一般，二便尚調(diào)，舌苔薄凈，脈沉。予健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)心安神。太子參6 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、炙甘草3 g、陳皮3 g、生地12 g、淮山藥10 g、菟絲子10 g、雞內(nèi)金6 g、淮小麥12 g。7劑。后又繼健脾補(bǔ)腎之法以鞏固先后天之本。

按：該患兒面色蒼白、形體消瘦、納谷不香，可見平素脾腎不足，先后天之本不固；既往有尿路感染史，尿頻反復(fù)發(fā)作，久病傷腎而致腎氣更加虛損，又因開學(xué)壓力，思慮勞神而暗耗心陰致心陰不足，出現(xiàn)心腎兩虛之證。腎氣不足，不能溫煦膀胱，膀胱開合失常，見尿頻尿急，尿少色清；心陰不足，心神失養(yǎng)，心神不定，則尿頻尿急癥狀于緊張時(shí)加重，尤其睡前；心神失養(yǎng)則夜寐不安、時(shí)有哭鬧、膽怯易驚；尿色清、舌苔凈、尿檢無(wú)恙可見無(wú)濕熱之邪困擾；舌紅苔凈，脈沉細(xì)為心腎兩虛之征。治療以補(bǔ)腎養(yǎng)心，安神縮尿。予五子衍宗丸加淮山藥補(bǔ)腎益精、利尿通淋，去五味子以減少酸澀收斂之力；合甘麥大棗湯養(yǎng)心安神；加川石斛、雞內(nèi)金、陳皮消食和胃。藥后患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有睡前尿頻，效不更方，繼予原法，去枸杞子、淮山藥，加百合以增養(yǎng)心安神之力。藥后諸恙均和，予健脾補(bǔ)腎之法調(diào)養(yǎng)鞏固之。

4 結(jié)語(yǔ)

小兒神經(jīng)性尿頻是學(xué)齡前兒童的常見病，中醫(yī)中藥治療本病安全有效，多按脾腎不足、濕熱下注、陰虛內(nèi)熱等證治療。董幼祺教授分析本病的臨床特點(diǎn)，從心腎入手，以五子衍宗丸合甘麥大棗湯復(fù)方治療小兒神經(jīng)性尿頻，契合小兒生理特性，豐富了治療小兒神經(jīng)性尿頻的理論基礎(chǔ)。