袁斌運(yùn)用健脾益腎法治療小兒遺尿

★ 孔慧敏 陶嘉磊 袁斌（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科 南京 210029）

袁斌，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）兒科主任，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研30余年，致力于小兒呼吸、消化、腎臟系統(tǒng)疾病的研究，具有豐富的理論及臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。作者有幸跟師抄方，獲益良多，現(xiàn)總結(jié)治療小兒遺尿經(jīng)驗(yàn)如下。

小兒遺尿癥（PNE）是兒科常見(jiàn)疾病之一，又稱“尿床、遺溺”，指3歲以上具有正常排尿功能的兒童不能自主控制排尿，經(jīng)常入睡后遺尿、醒后方覺(jué)的一種病癥。大多為功能性，男性較多（男女比例為2～3∶1），輕者數(shù)夜1次，重者一夜數(shù)次。遺尿癥患兒睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔幾天發(fā)生尿床。該病癥多見(jiàn)于10歲以下兒童［1］。而嬰幼兒時(shí)期，由于器官發(fā)育未全，臟腑嬌嫩，自控排尿能力尚未完善，學(xué)齡兒童也可因白天貪玩，夜晚熟睡不醒，偶爾發(fā)生尿床，這些是正常的生理現(xiàn)象，并非病態(tài)，不屬于小兒遺尿癥。本病若反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不愈，可使患兒出現(xiàn)精神憂郁，產(chǎn)生自卑感，影響身心健康。

遺尿可分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿兩種，原發(fā)性遺尿指未查明病因者，常見(jiàn)于驚嚇后、疲勞、或驟然更換居住環(huán)境等，而由于全身性疾病或泌尿系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)性遺尿，本文中不做闡述。目前西醫(yī)對(duì)小兒遺尿并無(wú)特效藥物，治療小兒遺尿以使用抗利尿激素、抗膽堿能藥物為主，雖然該些藥物針對(duì)性強(qiáng)、起效快，但同時(shí)復(fù)發(fā)率高，副作用大，安全性低，患兒常出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、過(guò)敏反應(yīng)等。袁斌教授治療小兒遺尿癥經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，提出本病的基本病機(jī)為脾腎虛弱，肺脾氣虛，心腎不交。

1 病因病機(jī)

《幼幼集成·小便不利證治》曰：“小便自出而不禁者，謂之遺尿；睡中自出者，謂之尿床。此皆腎與膀胱虛寒也?！贝藯l文指出遺尿責(zé)之于腎與膀胱。腎主水，水液輸布代謝與腎直接相關(guān)，腎陽(yáng)不足，不能化氣利水，以至遺尿。腎與膀胱相表里，膀胱氣化功能有賴于腎陽(yáng)的溫煦、蒸騰以調(diào)節(jié)，腎陽(yáng)不足，膀胱氣化無(wú)權(quán)，發(fā)為遺尿。體內(nèi)水液代謝也與肺脾相關(guān)，脾主運(yùn)化，又為后天之本，可滋腎之先天，腎之先天推動(dòng)脾的功能運(yùn)行，腎陽(yáng)衰微則脾土運(yùn)化失常，水谷精微難以化生，脾陽(yáng)愈虛，脾陽(yáng)愈虛則腎陽(yáng)愈虛，兩者相互影響，遺尿自得。

脾為土，肺為金，以五臟配五行，土能生金［2］，肺脾二臟母子相生。脾為土臟，為萬(wàn)物之本，脾氣健旺，則運(yùn)化功能正常，谷氣充盛，肺氣得養(yǎng)，則肺之主氣功能正常；肺氣健旺，呼吸有度，清氣充足，脾氣得充，則脾之運(yùn)化功能正常。當(dāng)肺氣虛，肺不能履行主治節(jié)的作用，則其宣發(fā)肅降功能失職，氣不固攝，津液不藏；當(dāng)脾氣虛，不能輸布津液于肺，制水功能失常。所以，當(dāng)肺脾氣虛，則上虛不能制下，水道失于約束，則小便自遺［3］。

心主藏神，神明之所出，精神之所舍，腎陽(yáng)衰微，陽(yáng)損及陰，腎陽(yáng)愈虛則腎陰愈虛，腎陰虛不能上行制約心火，而致心火旺盛，灼傷心陰，心神失養(yǎng)，內(nèi)閉竅府，以至遺尿而不自知?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”故考慮腎陽(yáng)不足的同時(shí)應(yīng)兼顧肺氣、脾陽(yáng)不足。另患兒臟腑嬌嫩，形氣未充，不堪大補(bǔ)，大補(bǔ)恐滋膩礙胃，故因平補(bǔ)。

2 辨證思想

2.1 脾腎虛弱，固攝無(wú)權(quán) 腎為先天之本，司二便；膀胱主藏尿液，與腎相為表里。先天稟賦未充，后天發(fā)育遲滯，腎氣不足，無(wú)以溫養(yǎng)，導(dǎo)致下元虛寒，閉藏失司，不能約束水道而遺尿［4］。王道全［5］認(rèn)為：“遺尿多為‘虛證’，由于臟腑虛寒所致。如腎與膀胱氣虛，而導(dǎo)致下焦虛寒，不能約束小便，或上焦肺虛，中焦脾虛而成脾肺兩虛，固攝不能，小便自遺?！边z尿主要責(zé)于脾腎，多為陽(yáng)虛不攝。陽(yáng)具有推動(dòng)溫煦氣化等功能，可化氣行水，調(diào)整人體的津液水液的分布，腎陽(yáng)不足，腎的氣化功能衰退，體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏都會(huì)受到影響，小兒遺尿多為陽(yáng)虛不攝。腎為先天之本，藏有先天之精，可化生元?dú)?，為生氣之源，以推?dòng)全身臟腑的功能運(yùn)行。脾為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)化水谷精微生成谷氣，谷氣與肺之清氣合而為宗氣，運(yùn)行于脈中，固攝血液與津液的運(yùn)行。脾腎先天后天互資互助，在水液代謝方面，脾主運(yùn)化水濕，腎司膀胱開(kāi)闔，腎氣的推動(dòng)和固攝功能正常，水液的吸收和排泄正常，脾氣的運(yùn)化功能正常，膀胱開(kāi)闔正常。

五行方面，腎五行屬水，腎又主水，水具有滋潤(rùn)、閉藏、就下的特點(diǎn)，腎陽(yáng)衰微，腎氣虧虛，則閉藏失職，水液失司，開(kāi)闔失調(diào)，發(fā)為遺尿。脾五行屬土，土具有載物、生化的特點(diǎn)，脾氣虧虛則腎水失約，泛濫成災(zāi)，以至遺尿。土克水，脾土的運(yùn)化能防止腎水的泛濫，脾陽(yáng)依靠腎陽(yáng)的溫養(yǎng)才能發(fā)揮運(yùn)化作用。脾腎兩者功能正常共同作用才能完成水液的代謝。

《幼科發(fā)揮·小兒證決指南賦》所述：“五臟不足而專先補(bǔ)腎，何也？曰：太極初分，天一生水，精血妙合，先生兩腎。腎也，五臟之根本也?！苯?jīng)云：“植木者必培其根，此之謂也?！彼裕谥委熯z尿之時(shí)需注重脾腎同補(bǔ)，尤重補(bǔ)腎。

2.2 肺脾氣虛，水液直下 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精于肝，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”故有肺為水之上源之說(shuō)。肺主治節(jié)，通調(diào)水道，脾為后天之本，主運(yùn)化水液，肺脾二臟與腎共同維持機(jī)體水液代謝。小兒擇食不辨優(yōu)劣致脾失運(yùn)化，肺通調(diào)水道失職，三焦氣化失司，則膀胱失約，津液不藏，而成遺尿，所謂“上虛不能制下”。

《雜病源流犀燭·遺溺》云：“肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！狈螢閶膳K，易受外邪侵襲，又因小兒臟腑嬌嫩，肺氣多虛，秋冬之季更易外感，風(fēng)寒之邪閉阻于肺，郁于肌表，肺失宣降，更易遺尿。因此反復(fù)外感，哮喘頻發(fā)，或喂養(yǎng)不當(dāng)，體質(zhì)瘦弱的小兒易患此證，故治療遺尿需同時(shí)補(bǔ)益肺氣。

2.3 心腎不交，心神失養(yǎng) 心為君主之官，腎為相傅之官，心之所主為火，腎之所主為水，君相安衛(wèi)，水火既濟(jì)，神聰目明。腎精充足，腎水上濟(jì)于心，可制約心火，使精神內(nèi)守。心腎不交，水火不濟(jì)，腎水不能上達(dá)于心，心火不能下達(dá)于腎，腎虛不能主水，則膀胱不能固水，心神失養(yǎng)，神明不出，上虛不能制下者，膀胱失于統(tǒng)攝，以致遺尿［6］?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客篇》云：“心者，五臟六臟之大主也，精神之所舍也?！毙牟厣?，神是生命的外在表現(xiàn)。心之功能正常，人神志清明，知其所想，知其所行；心神失養(yǎng)，白晝注意力不集中，喜鬧不休，致夜間遺尿卻昏而不知。

《奇效良方·遺溺失禁》所說(shuō)：“蓋心屬火，與小腸為表里，二氣所以受盛，是為傳送；又腎屬水，合膀胱為表里，膀胱為水之府，水注于膀胱，而泄于小腸，實(shí)相交也?！毙呐c小腸相表里，小腸主液，可泌清別濁。若心失所養(yǎng)，心之功能失常，影響小腸的功能，水谷精微和糟粕不能正常分別，以致津液不行，津液不能通過(guò)脾的升清散精的作用上輸心肺，輸布營(yíng)養(yǎng)全身，反歸于膀胱，尿液過(guò)多，導(dǎo)致遺尿。若心火旺盛，心火下行至小腸，可致小便淋漓；或心陰血不足，小腸失養(yǎng)，易致遺尿。

3 治療組方

3.1 基本組方 補(bǔ)骨脂10 g，韭菜子10 g，菟絲子10 g，金櫻子10 g，覆盆子10 g，麻黃3 g，石菖蒲6 g，黃芪10 g，肉桂2 g，太子參10 g，雞內(nèi)金10 g。

3.2 組方分析 袁斌臨床上觀察遺尿多表現(xiàn)熟睡時(shí)不易喚醒，睡中遺尿，反復(fù)發(fā)作；部分患兒手足發(fā)涼，白天小便頻數(shù)，或者面色少華、神疲乏力、食欲不振、納呆便溏、舌淡紅、苔薄白、脈沉無(wú)力等；小兒稟賦不足，臟腑嬌嫩，故其病理性質(zhì)多屬本虛，表現(xiàn)為肺脾腎三臟俱虛。故治療上當(dāng)以補(bǔ)腎固澀，兼顧脾肺，溫陽(yáng)開(kāi)竅，固精止遺，所用中藥以歸腎經(jīng)最多，次之為脾經(jīng)，藥性以溫?zé)釣橹?，藥味以甘、辛、酸澀為主?］，自創(chuàng)固脬醒神湯。補(bǔ)骨脂善補(bǔ)腎陽(yáng)，能暖水臟，兼有澀性，能固精縮尿，可標(biāo)本兼治，是為君藥。臣以韭菜子溫腎縮泉，使腎能葆真泄?jié)幔虧辛?，開(kāi)合有度，減少尿次，增加尿量，不致頻頻而出。菟絲子不溫不燥，功善補(bǔ)腎陽(yáng)、益腎精以縮尿；金櫻子性屬甘平，可澀腸止瀉，固精縮尿；覆盆子性可補(bǔ)腎壯陽(yáng)、益腎固精縮尿，此四子與補(bǔ)骨脂形成“五子”，可增強(qiáng)補(bǔ)腎固澀，縮尿止遺之功；黃芪、太子參、雞內(nèi)金健脾以化生腎氣，黃芪、太子參取其補(bǔ)脾肺之氣以化生腎氣之用，雞內(nèi)金可縮尿止遺，健脾消食。佐以麻黃利水醒神，通陽(yáng)化氣，能促進(jìn)膀胱的氣化功能，使水液有所約束，麻黃能促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，致腎尿生成減少，膀胱逼尿肌受抑制，膀胱內(nèi)括約肌收縮，從而阻止排尿［8］。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)麻黃可通過(guò)血腦屏障，既能興奮大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)中樞，使睡眠深度減弱，有蘇醒作用，促進(jìn)大腦尿意通道早期形成，使患兒在受到膀胱充盈刺激后易醒，自覺(jué)起床小便，又能增加膀胱括約肌的張力［9］。但由于麻黃發(fā)汗之力峻猛，而小兒遺尿癥多為虛證，且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致亢奮、失眠等不良反應(yīng)，故麻黃用量不宜過(guò)大，一般取3～5 g，并選用作用更為溫和的蜜麻黃，并根據(jù)患兒情況及時(shí)減量或停用［10］。石菖蒲醒神益智，石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、興奮與抑制神經(jīng)中樞作用，方永奇等通過(guò)對(duì)石菖蒲的不同部位提取物進(jìn)行研究，推測(cè)石菖蒲醇提液有興奮脊髓、大腦和中腦的作用［11］。最后配肉桂作為使藥，肉桂可溫下元，乃水中所生之木火也，可引上浮之虛火歸入元陽(yáng)，助水液氣化，恢復(fù)膀胱州都之官的功用。本方以大量辛溫之品組成，意在補(bǔ)火助陽(yáng)。同時(shí)選藥以主司水液運(yùn)行的脾肺腎三經(jīng)為主，同時(shí)兼顧心、肝、膀胱經(jīng)［12］。諸藥相配，共奏溫腎陽(yáng)、益氣調(diào)脾之功，使腎陽(yáng)得溫，水液得化，膀胱開(kāi)闔有度，遺尿自止。

4 注重家庭干預(yù)

在本病的治療過(guò)程中不僅注重藥物治療，還注重家庭護(hù)理干預(yù)治療。包括：①養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣：養(yǎng)成日間規(guī)律排尿(每日4～7次不等)，臨睡前排尿的好習(xí)慣，部分家長(zhǎng)需堅(jiān)持至少1月夜間定時(shí)喚醒患兒。②飲食注意：飲食清淡，盡量以干飯為主，睡前少飲水，不宜吃瓜類、橘子、梨等水果及牛奶及巧克力等甜食。③加強(qiáng)對(duì)孩子膀胱功能鍛煉：督促孩子白天多飲水，盡量延長(zhǎng)兩次排尿的間隔時(shí)間，促使尿量增多、膀胱容量逐漸增大。④心理干預(yù)：臨床中多數(shù)患兒在精神緊張、受到責(zé)罰時(shí)癥狀加重，家長(zhǎng)不要因尿床責(zé)罵、恐嚇、打孩子，要讓他感受一個(gè)寬松的環(huán)境和氣氛，消除他對(duì)遺尿和尿頻的自責(zé)羞愧心理，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，應(yīng)安慰并鼓勵(lì)，對(duì)此保密，從而減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)藥物及家庭護(hù)理干預(yù)治療，多數(shù)患兒可治愈。遺尿癥的治療過(guò)程中，需要醫(yī)師、患兒及患兒家屬共同參與，家庭護(hù)理干預(yù)可起到至關(guān)重要的作用。

5 病案舉例

張某，男，7歲8個(gè)月，2019年7月4日初診。家長(zhǎng)訴患兒自幼夜間遺尿，每周2～3次，小便清長(zhǎng)味不大，不易叫醒，納差，四肢發(fā)涼，大便時(shí)稀?？滔拢夯純盒误w消瘦，面色無(wú)華，舌淡，苔薄白，脈弱無(wú)力，尿常規(guī)、骶椎正位片檢查未見(jiàn)異常。診斷：遺尿（脾腎虧虛證）。治以補(bǔ)腎健脾，開(kāi)竅止遺。處方：補(bǔ)骨脂10 g，韭菜子10 g，菟絲子10 g，金櫻子10 g，覆盆子10 g，麻黃3 g，石菖蒲6 g，黃芪10 g，肉桂2 g，太子參10 g，雞內(nèi)金10 g，7劑，早晚溫服，囑夜間睡前不要飲水，家長(zhǎng)勿責(zé)備患兒造成其心理壓力。二診：遺尿減輕，期間遺尿1次，可被喚醒，納食較前好轉(zhuǎn)，形體消瘦，面色紅潤(rùn)，上方加石斛6 g，取其“陰中求陽(yáng)”,繼予7劑，囑其白天勿過(guò)勞累。三診：患兒諸癥皆愈，家長(zhǎng)訴小兒平素納少。上方加太子參10 g，白術(shù)10 g，繼服14劑以資調(diào)理，鞏固療效，后隨訪未再發(fā)。

按語(yǔ)：本例患兒以“自幼夜間遺尿”為主訴，觀其形體消瘦，證屬脾腎兩虛、下元虛寒，治當(dāng)補(bǔ)腎健脾，開(kāi)竅止遺。初診以補(bǔ)骨脂、韭菜子、菟絲子、金櫻子、覆盆子補(bǔ)腎固澀，縮尿止遺；黃芪、太子參健脾益氣，雞內(nèi)金健脾補(bǔ)腎；麻黃利水醒神，通陽(yáng)化氣；石菖蒲醒神益智，肉桂引諸藥下行。用藥1周后遺尿即見(jiàn)好轉(zhuǎn)。二診加石斛6 g，取其“陰中求陽(yáng)”之意，滋陰以補(bǔ)陽(yáng)。三診時(shí)患兒遺尿已愈，訴平素納少，加太子參10 g，白術(shù)10 g，焦山楂10 g，焦六曲10 g，補(bǔ)氣健脾以充腎氣，脾健則統(tǒng)攝有權(quán)，腎充則固澀有力。如此下元得固、腎氣充足，膀胱得以溫煦，固攝有權(quán)，開(kāi)闔有度而獲痊愈。

6 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)在治療小兒遺尿方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，小兒多為純稚之體，多為嬌嫩之體，生長(zhǎng)發(fā)育迅速陰陽(yáng)供給不足易導(dǎo)致腎精虧虛，肺脾氣虛，固攝失常，膀胱失約而致遺尿之病。西醫(yī)常以丙米嗪、醋酸去氨加壓素、鹽酸甲氯芬酯治療此病，但效果不明顯或易于復(fù)發(fā)，且常伴不同程度的副作用。袁斌認(rèn)為遺尿此病不離于肺脾腎三臟與膀胱，以固本止遺為要，臨證治療遺尿效果顯著，副作用小，復(fù)發(fā)率低，口味可被小兒及其家屬接受，值得推廣。