氣絡學說在治療新型冠狀病毒肺炎危重癥中的臨床應用

★ 董秋芬 龍琦 李剛（湖北省中醫(yī)院 武漢 430000）

自2019年12月起，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，現(xiàn)已證實是一種由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）。早期武漢各大醫(yī)院陸續(xù)涌入大量發(fā)熱待查患者，西醫(yī)治療上缺乏確切的治療方法，中醫(yī)藥因其獨有的辨證論治方法起到了很好的治療作用。我科自疫情開始先后接診新型冠狀病毒感染危重癥30余例，通過合理運用氣絡學說理論，成功救治部分危重癥患者，現(xiàn)將我科治療經(jīng)驗總結如下。

1 新型冠狀病毒肺炎特點

COVID-19感染患者多以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床癥狀［1-2］，病情進展快，主要經(jīng)呼吸道傳播，故以肺部感染為主，易并發(fā)急性呼吸衰竭、成人急性呼吸窘迫綜合征等。傳染性極強，且呈人群易感性。

根據(jù)COVID-19的臨床特點，應歸屬于中醫(yī) “瘟疫”范疇［3-4］，早在2003年，仝小林［5］抗擊非典型肺炎期間，提出“肺毒疫”中醫(yī)病名，“肺毒疫”主要包含疾病的病位（肺）、病性（毒）及其傳染性極高三個主要方面。COVID-19系新發(fā)疾病，根據(jù)其起病方式及臨床特點，中醫(yī)可診斷為“肺毒疫”。

2 氣絡學說與COVID-19病因病機

明代張景岳在《類經(jīng)》中曾提及“氣絡”，認為其中提示氣絡的解剖位置為“血脈在中、氣絡在外”。仝小林在2003年抗擊“非典”疫情時提出“邪伏氣絡”觀點，認為氣絡為邪伏之所［5］。王新苗等在仝教授的研究基礎上，結合了現(xiàn)代醫(yī)學氣絡相關的病理、生理，確定了氣絡概念有廣義和狹義之分，廣義之氣絡是對全身氣血交換的微單元的統(tǒng)稱，作用是通行氣血、平衡陰陽、運輸并交換能量和代謝產(chǎn)物［6］。狹義之氣絡僅指肺內氣血交換的通路，肺內所行之氣為宗氣，宗氣主要有行呼吸、貫心脈的生理功能，故氣絡是呼吸之氣和心脈之血交換的場所，并進一步展開臨床應用研究后證實氣絡中氣血的有效交換是生命活動的基本保證［7］。

COVID-19是今年突然出現(xiàn)的傳染性極強的疾病，結合COVID-19的臨床特點和絡病學的相關研究，確立其為一種嗜肺疫毒，易客居氣絡。依據(jù)仝小林的關于氣絡的理論，分析COVID-19的病機，肺毒疫以外感熱毒發(fā)病為主，熱毒之氣浮越于表，屬陽，陽證按經(jīng)絡辨證可分三類：太陽、陽明、少陽，因絡屬臟腑不同，所表現(xiàn)的臨床癥狀有所差別，此次新型冠狀病毒感染患者中，有以發(fā)熱、干咳、氣促為主癥者，亦有以發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、口干口苦等癥為主者，提示邪由表入里，損傷氣絡，肺與大腸相表里，導致相關臟腑功能失調；熱毒深重，邪伏氣絡，氣血交換受阻，吸氣不暢氣機雍塞，而喘咳突現(xiàn)，喘憋而咳，越咳越喘，故COVID-19患者喘多咳痰少，皆因邪阻氣絡所致；在熱毒、血毒、濕毒的共同作用下，若不能及時得到救治，終至氣絡大傷，宗氣外泄喘憋加重而出現(xiàn)喘脫，最終導致死亡。綜上，COVID-19病位主要在肺絡，核心病機為毒損肺絡。

3 論治特點

對于絡病的治療《靈樞·經(jīng)脈》指出：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調虛實，不可不通?！备鶕?jù)COVID-19感染患者不同時期臨床特點，宜采取不同治則治法：初病入氣絡以驅邪為要，病程初期，外來之邪壅滯氣絡，起病或輕或重，甚至表現(xiàn)為大實有羸狀，治療當以驅邪為主以通絡；中期對于危重癥患者是一個重要的拐點，此期毒炎最盛，臨床上多并發(fā)嚴重呼吸衰竭，炎性指標顯著升高，治療上應重用清熱解毒藥物截斷病情發(fā)展，同時重視清除痰、瘀等病理產(chǎn)物，疏通氣絡；久病入氣絡以補虛兼以清絡，病程日久，正氣耗傷，亦衍生痰、熱、濕等病理產(chǎn)物，在補虛的同時，亦當重視清絡，以清除痰、熱、濕等病理產(chǎn)物以通條絡脈。

4 病案舉例

鄒某，男，61歲，因“發(fā)熱、氣促3天”于2020年1月25日入院?；颊?天前無明顯誘因發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，伴胸悶、氣促、腹瀉等。查體：體溫37 ℃，呼吸33次/分，心率105次/分，血壓121/72 mmHg，末梢血氧飽和度86 %。神志清楚，精神差，咽紅，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕性羅音，心腹查體無特殊。舌紅苔黃，脈數(shù)。既往否認特殊病史。輔檢提示：白細胞7.70×109/L；中性粒細胞百分比95.30 %；淋巴細胞百分比3.40 %；淋巴細胞絕對值0.26×109/L；超敏C反應蛋白244.0 mg/L；白細胞介素6 208.00 pg/mL；N-端腦利鈉肽前體467.00 pg/mL；降鈣素原1.868 ng/mL；動脈血氣提示PaO261 mmHg（儲氧面罩吸氧），新型冠狀病毒核酸檢測陽性。胸部CT提示雙肺紋理增多，雙肺內見散在斑片狀、磨玻璃樣密度增高影。

患者中年男性，以“發(fā)熱、咳嗽”為主癥，結合武漢地區(qū)瘟疫邪盛，考慮外感瘟疫之邪，病位在肺，患者高熱、氣促、煩渴、煩躁不安，提示熱毒已入營血。中醫(yī)診斷：肺毒疫（氣營兩燔癥）；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。治法：清熱瀉火解毒。處方：生石膏30 g、知母15 g、黃芩15 g、魚腥草10 g、紫蘇15 g、桑葉10 g、青蒿15 g、白薇15 g、地骨皮15 g、黃芪20 g、桂枝15 g、蘆根20 g、貫眾15 g、大青葉15 g、板藍根15 g，水煎服，1日1劑，1日2次。西醫(yī)方面予以高流量吸氧呼吸支持治療、抗感染、調節(jié)免疫等對癥支持治療。

經(jīng)上述治療7天后，患者呼吸仍需高流量吸氧維持，氧飽和度可維持在95 %以上，活動后胸悶、氣短較前減輕，無發(fā)熱，偶有干咳，少痰。寐差、納差，便秘，小便如常。舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。患者胸悶、氣短癥狀雖較前緩解，但呼吸仍需高級呼吸支持，熱病日久，灼傷陰液易生痰，結合舌脈，提示毒炎仍盛，內痰已生。治以清熱解毒、宣肺化痰；處方：麻黃8 g、苦杏仁12 g、生石膏30 g、大黃3 g、瓜蔞仁30 g、桃仁10 g、赤芍15 g、葶藶子20 g、黃連3 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、重樓10 g、丹皮15 g、郁金15 g、石菖蒲15 g、生地黃15 g、玄參15 g，水煎服，1日1劑，1日2次。

經(jīng)上述治療10天后，患者鼻導管低流量吸氧末梢氧飽和度可維持在95 %以上，胸悶、氣短較前明顯減輕，無發(fā)熱，偶有干咳，少痰。寐尚可，納可，二便可。舌淡紅，苔黃，脈細數(shù)。肺毒疫后期，氣陰耗傷，治以健脾益氣、補肺通絡；處方：黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、法夏10 g、陳皮10 g、炙黃芪30 g、茯苓15 g、炒白術15 g、甘草6 g、三七粉6 g，水煎服，1日1劑，1日2次。

經(jīng)上方治療5天后，患者自覺胸悶、氣短明顯好轉，復查胸部CT：雙肺及縱膈軸位CT平掃較前病灶范圍縮小。間隔24 h以上連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第五版）》出院標準，予以辦理出院，出院后繼續(xù)原方治療7劑，門診隨診。

按語：患者以發(fā)熱、氣促起病，結合胸部CT及核酸檢查結果新型冠狀病毒肺炎診斷明確。中醫(yī)方面，系外感瘟疫毒邪，病位在肺，因邪入氣絡導致氣促，合并有胃腸道癥狀，表明疫邪已直入陽明。治療上初期治以清熱瀉火解毒，方中石膏、知母為清瀉肺胃氣分實熱之要藥，重用清熱解毒藥（魚腥草、貫眾、大青葉、板藍根）以起到毒炎并治的效果［8］。治療肺毒疫清熱療法應貫穿始終，中期經(jīng)治療后雖熱毒較前減弱，但仍需予以清熱藥物（石膏、黃連、黃芩等），方中以麻黃解表散邪；另一方面，隨著病程進展陰液受損，多易夾痰、夾瘀，以生地黃、玄參、丹皮滋陰清熱，以瓜蔞仁、桃仁化痰、活血，兼顧通便之功。后期熱勢已去，病機以陰傷為主，處方以黨參、黃芪、白術補脾肺之氣，并繼續(xù)予以活血化瘀、理氣化痰以通絡脈。結合本病案可見，氣絡學說能夠很好的幫助臨床理解肺毒疫病機，結合氣絡的生理特性，治療上初期重視清熱瀉火；中期當清熱的同時還應重視祛除痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物；恢復期當重視補脾肺之氣，方能夠促進氣絡功能的恢復，以達到治病求本的效果。

5 結語

新型冠狀病毒肺炎是一種全新的疾病，早期缺乏臨床治療指導方案及治療方法，基于中醫(yī)理論知識及辨證論治體系，中醫(yī)在此次抗疫中發(fā)揮了很好的作用，朱雨晴等研究發(fā)現(xiàn)早期介入中醫(yī)藥治療可以調節(jié)邪正消長、陰陽平衡、三焦氣機升降平衡從而提高機體清除自由基的能力，在早中期干預機體“免疫炎癥風暴”的發(fā)生、發(fā)展［9］。我科在開始接診COVID-19感染患者積極發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，在絡病學中醫(yī)理論指導下，成功挽救了部分危重患者生命。