五運“太過、不及”與月經病的相關性

★ 賀曉霞 徐海燕 張沈陽（.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川 瀘州 646000；.湖南省中醫(yī)藥研究院 長沙 40007）

月經病不僅臨床癥狀多樣性，而且病種繁多。本文結合《素問·氣交變大論》中“未至而至，此謂太過。至而不至，此謂不及”的論述，通過運用“太過、不及”來辨治月經病，達到提綱挈領、執(zhí)簡馭繁的診療目的。分別從“木乘土” “土虛木乘”入手分析“木太過、土不及”與經行泄瀉、月經先后不定期相關性；從“心火太過，必克肺金”“金不及，病從火化”入手分析“火太過、金不及”與經行發(fā)熱、月經過多相關性；從“土恃強而乘水”“ 母弱而木衰無以制土”入手分析“土太過、水不及”與經行浮腫、月經過少相關性；從“金恃強而乘木”“母弱而火衰無以制金”入手分析“金太過、木不及”與經行吐衄、月經先期相關性；從“水恃強而乘火”“母弱而土衰無以制水”入手分析“水太過、火不及”與經斷前后諸證、崩漏相關性。探討五運“太過、不及”與月經病形成、發(fā)病、發(fā)展過程的相關性，并列舉典型月經病驗案，從調節(jié)“太過、不及”入手，使機體恢復正常功能，同時拓寬月經病的臨床治療思路。

1 “太過、不及”與月經病的發(fā)生及治療

1.1 木太過、土不及與經行泄瀉、月經先后不定期 肝主升而屬木，脾主運化而屬土，木過于強盛，則克土太過，造成土的不足，即“木乘土”，故木太過，風氣大行，風病乃生，脾土受邪，治當平木補脾；木本不過于強盛，其克制土的力量也處于正常范圍，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相對增強，使土更加不足，即“土虛木乘”，故土不及，木氣乘旺，反見風化，風病乃行，治當益脾平肝。

在月經病中，若木太過，風氣流行，脾土受其侵害，則經行時氣血下注血海，脾氣益虛，脾濕健運，化濕無權，濕濁下滲于大腸而為泄瀉；若土不及，木氣乘旺，風病流行，則疏泄失常，沖任失調，脾虛統(tǒng)攝，血海蓄溢無常而為月經先后不定期；故木太過、土不及易出現(xiàn)經行泄瀉、月經先后不定期，治當疏肝理脾，肝氣得舒，脾氣健運，水精四布，則經自調，自無泄瀉之疾。

1.2 火太過、金不及與經行發(fā)熱、月經過多 心火太過，必克肺金，清肅之令將衰，故火太過，熱氣太行，熱病乃生，肺金受邪，治當降火補肺；金不及，病從火化，故金不及，火氣乘旺，反見熱化，熱病乃行，治當養(yǎng)陰清肺瀉火。

在月經病中，若火太過，熱氣太行，熱病乃生，灼肺傷津，肺金受邪，則熱擾沖任、胞宮，沖任不固，經血妄行而出現(xiàn)經量增多；若金不及，火氣乘旺，反見熱化，熱病乃行，則經期陰血下注沖任，正氣相對不足，熱邪乘虛而入，郁于肌表而發(fā)熱；故火太過、金不及易出現(xiàn)經行發(fā)熱、月經過多，治當養(yǎng)陰降火補肺，熱去而陰不傷，則經自調，自無發(fā)熱之疾。

1.3 土太過、水不及與經行浮腫、月經過少 土恃強而乘水，故土太過，雨濕流行，濕病乃生，腎氣受邪，治當除濕補腎；母弱而木衰無以制土，故水不及，土氣乘旺，反見濕化，濕病及行，治當補腎除濕。

在月經病中，若土太過，脾失健運，濕病乃生，腎氣受邪，則濕聚成痰，痰阻沖任，精血不充，沖任血海虧虛而經量少；若水不及，土氣乘旺，反見濕化，濕病及行，則氣化運行失司，水濕生焉，溢于肌膚，遂發(fā)浮腫；故土太過、水不及易出現(xiàn)經行浮腫、月經過少，治當除濕補腎，經血化源充足，則經自調，自無浮腫之疾。

1.4 金太過、木不及與經行吐衄、月經先期 金恃強而乘木，故金太過，燥氣流行，燥病乃生，肝木受邪，治當清燥補肝；母弱而火衰無以制金，而金亦乘木，故木不及，金氣乘旺，反見燥化，燥病乃行，治當補肝清燥。

在月經病中，若金太過，肝木受邪，燥氣流行，津液不生，陰液虧損，陰虛內熱，熱擾沖任，血海不寧，迫血下行，則月經先期而下；若木不及，金氣乘旺，反見燥化，燥病乃行，則陰血下溢，陰血虧虛，虛火上炎，灼傷肺絡，絡損血溢，而經行吐衄。故金太過、木不及易出現(xiàn)經行吐衄、月經先期，治當清燥補肝，月經乃血脈津液所化，血海充盈，脈道通利，則經自調，自無吐衄之疾。

1.5 水太過、火不及與經斷前后諸證、崩漏 水恃強而乘火，故水太過，寒氣大行，寒病乃生，心火受邪，治當逐寒補心；母弱而土衰無以制水，而水亦乘火，故火不及，水氣乘旺，反見寒化，寒病乃行，治當補心逐寒。

在月經病中，若水太過，寒氣流行，下寒不能上濟心火，心火受邪，寒熱參半，陰陽失調，則陽不攝陰，封藏失司，沖任不固，經亂無期；若火不及，水氣乘旺，熱少寒多，則經亂形寒，輕度烘熱出汗，煩躁失眠，寐差神疲等經斷前后諸證。故水太過、火不及易出現(xiàn)經斷前后諸證、崩漏，治當逐寒補心，水火互濟，陰陽平衡，營衛(wèi)調和，則經自調，自無經斷前后諸證之疾。

2 “太過、不及”與月經病的相關性

2.1 木太過、土不及與經行泄瀉、月經先后不定期 袁某，女，37歲，已婚，2017年11月4日初診。

主訴：經行腹瀉1年，經來先后無定期6個月。Lmp11月8日，6天凈，量可，色暗紅，小血塊?；颊呓?年每逢經前即有腹瀉、腹痛，泄后腹痛減輕，月經先后無定期，平素急躁易怒，胸脅脹滿不適，神疲倦怠，納呆食少，經前一周乳脹，舌紅，苔薄白，脈弦細緩。診斷：經行泄瀉，月經先后無定期。證屬肝郁脾虛。治宜疏肝扶脾，調經止瀉。處方：黃芪30 g，白芍20 g，山藥20 g，白術15 g，黨參15 g，茯苓10 g，防風10 g，木香10 g，菟絲子10 g，白扁豆10 g，砂仁6 g，陳皮6 g，柴胡6 g，甘草6 g。10劑，于經前服用?；颊叻幒蠼浶懈篂a癥狀明顯好轉，大便成形。

12月2日二診：服上方7劑藥后2天月經來潮，經期大便次數(shù)減少，便亦成形，1月9日月經來潮。在前方減去白扁豆，加杜仲12 g，續(xù)斷12 g，炮姜6 g。5劑，早晚溫服，以鞏固病情。

體會：木運太過，則風氣流行，脾土受其侵害，患者可見泄瀉，腹痛，飲食減少，胸脅痞悶，噯氣不舒，乳脹，這是土氣無權，木氣獨勝的現(xiàn)象。土運不及，風氣因而流行，土氣失卻生化之能力，患者多見消化不良的泄瀉，腹痛。本病案患者由于脾氣素虛，經前、經期氣血下注沖任，脾氣愈虛，運化失司，而肝旺侮脾而致使肝失疏泄，經氣郁滯，氣郁化火，肝失柔順之性，則急躁易怒，胸脅脹滿不適；肝氣橫逆犯脾，脾氣虛弱，不能運化水谷，則神疲倦怠，納呆食少；氣滯濕阻，水濕下注大腸，則便溏不爽或泄瀉；肝氣犯脾，氣機郁結，則腹痛；便后氣機得以疏通，則瀉后腹痛減輕或消失；舌紅，苔白，脈弦，為肝郁脾虛之征。方用黃芪、黨參、白術以健脾益氣為君藥；山藥、茯苓、白扁豆、菟絲子滲濕健脾止瀉，白芍、柴胡養(yǎng)血柔肝、疏肝理氣共為臣藥；陳皮、砂仁、木香健脾并調和氣機，防風散肝舒脾，甘草調和諸藥為佐使，全方共奏健脾疏肝止瀉之功。二診中患者經行腹瀉明顯好轉，恰逢月經期去白扁豆；加用炮姜溫經散寒、收縮子宮止痛，杜仲、續(xù)斷防止脾虛及腎，以健脾補腎。

2.2 火太過、金不及與經行發(fā)熱、月經過多 劉某，30歲，孕1產1（順），工具避孕，無生育要求。2018年2月12日就診。主訴：經期發(fā)熱4個月，月經量多2個月。

患者順產一子后，因產后外感內傷，導致瘀血留滯胞中，隨后每逢經期必發(fā)熱（直至月經干凈，發(fā)熱癥狀緩解）且月經量多4個月，現(xiàn)正值經期第1天，發(fā)熱已2天，腹痛，口干，經來量多，色暗紅質稠，舌暗紅邊有瘀點，脈沉弦數(shù)。診斷：經行發(fā)熱，月經過多。辨證：瘀熱蘊阻兼陰虛。治法：化瘀清熱，養(yǎng)陰固沖止血。處方：黃芪、生牡蠣各30 g，生地、赤白芍、山藥各20 g，當歸、牡丹皮、地榆炭、茜草、炒白術各10 g，柴胡、山萸肉、五味子、陳皮、甘草各6 g。6劑，每天 1 劑。隨訪患者服完3劑藥后癥狀明顯減輕，月經量減少，3 劑后愈。囑下次月經來潮前7-10天來復診。2018年3月8日復診：有輕微發(fā)熱癥狀。前方減五味子、地榆炭加防風、炒梔子各10 g， 7劑，服藥期間3月11日月經來潮，6天凈，量色可，無血塊。藥后病除，隨訪2個月經周期，此后經行發(fā)熱未再復發(fā)，月經量正常。

體會：火運太過，則暑熱流行，肺受火邪。患者可見身熱膚痛、腹痛癥狀，顯示火熱之氣過于亢盛的征象，火氣甚于下部則血從下泄不止，出現(xiàn)月經量多，經色紫暗，挾有血塊，舌暗尖邊有瘀點，脈沉弦數(shù)之象。金運不及，火氣與木氣就相應地旺盛，長夏之氣專勝，所以萬物因而茂盛，干燥爍熱，患者可見經前或經期發(fā)熱，腹痛，火邪抑金起反應而生水，于是經血量多如注。此病案中患者于7個月前順產一子，因產后外感內傷，瘀血留滯胞中，積瘀化熱，經行之際，血海充盈，瘀熱內郁，氣血營衛(wèi)失調，隨致每逢經期必發(fā)熱且月經量多。本方共奏化瘀清熱，養(yǎng)陰固沖止血。方中黃芪、生牡蠣各30 g，生地、赤白芍、山藥各20 g，當歸、牡丹皮、地榆炭、茜草、炒白術各10 g，柴胡、山萸肉、五味子、陳皮、甘草各6 g。方中黃芪、炒白術健脾益氣，生牡蠣、白芍、五味子、山萸肉養(yǎng)陰收斂固攝血液，當歸、赤芍、牡丹皮、地榆炭、茜草涼血化瘀，柴胡解郁清熱，達到化瘀清熱，養(yǎng)陰固沖止血之目的。

2.3 土太過、水不及與經行浮腫、月經過少 牟某，女，26歲，未婚，2018年 3月13日初診。經前四肢浮腫5個月，月經量少3個月。患者初潮12歲，lmp：2018年3月19日。平素月經規(guī)律（5-7/27-33天），經量可，經色暗紅，少許血塊?；颊咦允?個月前出現(xiàn)經前1周左右四肢浮腫明顯，經后消失，近3個月來，周期同前，經量較前減少2/3,色淡紅，質粘，腹痛、四肢厥冷，形體肥胖，腹脹納減，腰膝酸軟，按之凹陷不起，小便短少，大便溏薄。舌淡、苔白膩，脈緩細。西醫(yī)檢查各項指標正常，排除內科等相關疾病。診斷：經行浮腫、月經過少。辨證：脾腎陽虛。治法：化濕祛瘀，補腎調經。處方：黃芪30 g，白術、當歸、川芎、茯苓皮、牡丹皮、澤瀉、丹參、鹿角霜、香附各10 g，熟地、山藥各20 g，益母草15 g，桂枝、山萸肉、甘草各6 g。7 劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。4月 21日二診：服藥后尿量增多，4月 21日月經來潮，經前浮腫較前減輕，經量可。繼以上方加入大腹皮15 g，服7劑至經停，隨訪3個月，未再復發(fā)。

體會：若土運太過，則水濕之氣流行，腎受邪濕，患者可見四肢困重浮腫，形體肥胖，按之凹陷不起，這是土氣太過所至，水濕內停，阻滯經絡，氣血運行不暢，血海不足，故經量減少，色淡紅，質粘，腹痛；土病則不能克制水，以致水飲之邪積于體內而腹脹納減，小便短少，大便溏泄。若水運不及，濕土之氣因而大盛，患者可見腹脹，身體困重浮腫，大便溏泄，煩悶抑郁，四肢厥冷，腰膝酸軟，這是由于冬藏之氣不能發(fā)揮作用，腎氣失衡，陽氣虛弱，不能發(fā)揮它溫暖的作用。

本方溫腎化氣，健脾利水。方中黃芪健脾利水為君藥，茯苓、桂枝、白術、甘草為苓桂術甘湯助黃芪健脾利水，當歸、川芎、牡丹皮、澤瀉、丹參、益母草活血化瘀，香附調氣通脈，熟地、山藥、山萸肉三補腎陰，鹿角霜補腎助陽，達到溫腎化氣，健脾利水調經之目的。

2.4 金太過、木不及與經行吐衄、月經先期 王某，女，21歲，未婚。2018年2月3日初診。主訴：經來提前伴經期衄血、吐血3個月。患者平素月經周期、經期、經量正常（4-6/32-35天），近3個月出現(xiàn)經來提前伴經期衄血、吐血。lmp2月4日，19天來月經來潮，經行第2天，量較前偏少，色鮮紅，伴衄血、吐血，心煩易怒，兩脅脹痛，口苦咽干，頭暈耳鳴，尿黃便結，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。相關檢查未發(fā)現(xiàn)異常。診斷：經行吐衄、月經先期。辨證：肝經郁火。治宜清肝降火調經。處方：白芍、生地各20 g，當歸、白茅根、丹皮、黃芩、牛膝、牡丹皮、炒梔子、茜草、郁金各15 g，代赭石30 g，甘草6 g，5劑，水煎服，日服3次。諸癥消失，仍有輕微頭暈耳鳴。二診經凈后在上方基礎去白茅根、代赭石，加柴胡6 g，女貞子10 g，熟地黃15 g，以清肝解郁，7劑，水煎服，日服3次。三診:3月7日月經來潮未吐血、衄血，月經周期也恢復正常， 隨訪3個月未反復。

體會：金運太過，則燥氣流行，邪氣傷肝，患者可見心煩易怒、兩脅脹痛、口苦咽干，肝火上擾清竅則頭暈耳鳴。木運不及，燥氣就會旺盛，可見尿黃便結?！秲冉洝吩?“諸逆沖上,皆屬于火?！逼洳C多因血熱氣逆、迫血妄行,血隨氣上溢所致。謹守“熱者清之,逆者平之”的原則,治療從肝治?；颊咚匦愿斡簦净馃胧?沖氣偏盛，故經前或經期血隨沖氣上逆而衄血、吐血,火盛則血量較多而色紅，熱擾沖任則經來提前，故治宜清肝調經。本方共奏清肝降火調經之效，方中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，生地、丹皮涼血清熱，郁金、炒梔子、黃芩清熱降火，茜草、白茅根佐生地以增清熱涼血之功，牛膝引血下行，甘草調和諸藥。二診后去白茅根、代赭石，加柴胡、女貞子、熟地黃以疏肝養(yǎng)血，加強治療頭暈耳鳴功效。

2.5 水太過、火不及與崩漏、經斷前后諸證 嚴某，女，49歲，2017年11月7日初診。主訴：無規(guī)律陰道出血1年，烘熱汗出2月。2017年10月25日診刮及病檢提示：子宮內膜單純性增生?，F(xiàn)陰道出血干凈1周?；颊咂剿匦郧闇睾?，近1年月經紊亂，烘熱汗出，心煩易怒，心悸，失眠多夢，口干，手足心熱，舌紅少津，脈細數(shù)。查心電無明顯異常，盆腔彩超: 子宮附件無明顯異常，子宮內膜0.5 cm。處方：黃芪、生牡蠣、浮小麥各30 g，生地黃20 g，丹參、炒酸棗仁、柏子仁、麥冬各15 g，黃柏、地骨皮、防風、白術、五味子10 g，阿膠、黃連、炙甘草各6 g。10劑，每日1劑，水煎服，每日3次。

二診：患者自覺心煩易怒、心悸、失眠多夢、口干癥狀明顯減輕，烘熱汗出、手足心熱癥狀仍明顯。原方去黃連加生龍骨30 g，玄參、郁金各10 g，繼服7劑。三診: 汗出較前緩解，情志得舒，要求將中藥制成丸劑，長期服用。隨訪半年，無明顯不適。

體會：由于水運太過，則寒氣流行，邪氣損害心，患者可見心煩易怒，心悸，失眠多夢；火運不及，則寒氣旺盛，陰寒凝滯之氣過盛，陽氣不能生化，陰陽失衡，患者可見月經紊亂、烘熱汗出、手足心熱。《醫(yī)宗必讀》指出“心陽虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗。腎陰衰不能內營而退藏，則內傷而盜汗?！焙篂樾闹海I氣虧虛則心陰失濟、心火熾盛，水火不濟而陰津外泄為汗。本方共奏生津斂汗，養(yǎng)心安神，益氣固沖之效。方中黃芪益氣補血兼助止汗，生牡蠣平衡陰陽而斂汗共為君藥；浮小麥甘涼并濟、能益心氣、斂心液，酸棗仁、柏子仁、五味子酸斂心氣，丹參寧心安神，黃連清心瀉火，生地黃上清心火而養(yǎng)心安神，下滋腎水而補腎清熱共為臣藥；佐防風、白術助黃芪益氣止汗，麥冬助生地滋陰清熱，阿膠滋陰補血、以復耗灼之陰津、且防黃連苦寒傷津之弊，黃柏、地骨皮清虛熱泄腎火助水火協(xié)調；后隨證加入生龍骨、玄參、郁金而益陰潛陽，除煩止汗，解郁涼心鞏固治療。

3 小結

有學者從“太過、不及”辨治月經病，將其分為太過、不及兩大類，并制定清經與補經兩大系列治療思路［1］。有研究者運用肝失疏泄之“太過、不及”理論，探討疏肝理氣、 酸收斂肝法對臨床的指導價值［2］。黎小斌教授認為年份的“太過、不及”會對治療方案的制定、治療效果造成一定的影響［3］。

五運六氣學說，簡稱運氣學說，不僅是中醫(yī)學的理論基礎之一，而且也是中醫(yī)學特有的醫(yī)學方法，運氣學說之“太過、不及”在月經病發(fā)生發(fā)展過程中的影響作用值得進一步研究［4］?！缎ＷD人良方》引王子亨方論:“經者，常候也……故每月一至，太過不及，皆為不調，陽太過則先期而至，陰不及則后期而來?！币罁?jù)此論述，本文作者曾從“腎陰陽轉化”理論探討“太過、不及”兩類月經病在臨床的防治研究［5］，今從《素問·氣交變大論》中“未至而至，此謂太過；至而不至，此謂不及”的論述結合月經病臨床驗案分析五運太過、不及與月經病的相關性，更進一步拓寬了月經病的“太過、不及”臨床治療思路。