從《傷寒雜病論》談“飲食如故”的鑒別診斷

★ 盧雪蓮（江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330025）

癥狀鑒別是中醫(yī)認識疾病的基礎(chǔ)，通過對癥狀鑒別診斷的研究，能使臨床正確判斷疾病的本質(zhì)變化，對疾病作出正確診斷，提高認識的水平，從而作出絲絲入扣的治療處理，提高臨床療效。張仲景所著的《傷寒雜病論》中所述癥狀執(zhí)簡馭繁，重點突出，精當(dāng)無誤，深挖其癥狀背后深刻的生理病理基礎(chǔ)，能為我們提供豐富的癥狀鑒別材料。在《傷寒雜病論》中涉及到“飲食如故”的條文共5條，通過歸納分析其中條文，回顧其背后的生理基礎(chǔ)，提取出鑒別診斷的意義，并舉出醫(yī)案展示運用于臨床的規(guī)律，作為學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》癥狀鑒別診斷的舉例。

1 《傷寒雜病論》中“飲食如故”回顧

1.1 《傷寒論》第129條 何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治［1］。

肝主藏血，血氣瘀結(jié)，右脅下可觸及痞塊或下達臍旁狀如結(jié)胸，當(dāng)病勢靜止未發(fā)之時，往往相安無事，并無往來寒熱的陽證出現(xiàn)，精神相反比較安靜飲食也與平素差不多，不過大便卻經(jīng)常無故溏瀉，大有木不疏土之機，脈象寸較旺，而關(guān)獨沉，并且細弦而緊，胃氣已敗之象已露，舌上反現(xiàn)白胎滑者，顯示脾胃一派陰沉不運之象，邪盛正衰補攻皆難。此處飲食如故是與結(jié)胸相鑒別，由于病之癥結(jié)在肝經(jīng)血分為主，病在靜止當(dāng)中不似在氣分之易于顯現(xiàn)的緣故，未影響肝氣疏泄脾胃功能，中焦脾胃氣分未受影響，脾胃受納功能正常。

1.2 《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病篇第9條 病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之［2］。

腹?jié)M是陽明氣分受到影響，脈浮，發(fā)熱說明兼有表邪，陽明氣分受邪理應(yīng)飲食受到影響，此條卻飲食如故，仲景明文“合熱則消谷喜饑”“數(shù)為熱當(dāng)消谷引食”，指出熱邪傷人，其證能食，結(jié)合藥物組成分析原因，本條厚樸七物湯證是素有陽明腸腑積熱，復(fù)受太陽寒風(fēng)，內(nèi)外相引而發(fā)。此處飲食如故雖然病位在陽明氣分，病因?qū)贌?，熱能消谷，但是陽明腸腑又素有積滯，太陽表氣為寒風(fēng)所束又影響里氣，氣機阻滯尚未達到能影響胃氣之肅降的程度，所以飲食如故。

1.3 《金匱要略》五臟風(fēng)寒積聚病篇第16條 腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之［2］。

經(jīng)常汗出外受寒濕，寒濕痹阻陽氣不行，故腰中冷，如坐水中；濕性重著，病性趨下，故身體重，腹重如帶五千錢，腰以下冷痛；形如水狀，反不渴，小便自利提示并非內(nèi)有水氣為病，無水停津液不布的口渴，亦無水停影響膀胱氣化不利的小便問題；此處飲食如故是鑒別病位在太陰脾所屬的經(jīng)脈、肌肉，屬表，并未涉及太陰脾在里的氣分問題。

1.4 《金匱要略》婦人妊娠病篇第7條 妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之［2］。

婦女妊娠后聚血養(yǎng)胎，血顯不足，小便難為厥陰肝血分濕熱漸聚生痰，阻滯竅道，此處飲食如故是為了鑒別氣分未受影響，小便難也非氣分氣化不利所致，通過排除氣分癥狀反證病屬血分。

1.5 《金匱要略》婦人雜病篇 問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之［2］。

轉(zhuǎn)胞不得溺，以胞系乖戾不爽，為膀胱氣化不利所致；煩熱不得臥而反倚息，是水不得下行，下流不通，上源壅塞，少陽之熱上熏；總屬少陰腎虧，氣虛不舉，胞胎阻壓，膀胱氣化不利；雖然病位在氣分，而此處飲食如故是為鑒別不在脾胃的氣分。

從以上條文來看，雖然其中運用“飲食如故”這個癥狀鑒別來達到診斷目標(biāo)各異，但是有一個共同點即脾胃氣分功能未受影響?；仡櫳韥砜?，正常的飲水、進食,是多個臟腑器官共同作用的復(fù)雜過程，而其中脾胃的納運、肝膽的疏泄、三焦的輸布在飲食的代謝過程中起決定作用。首先飲食直接關(guān)系脾胃納運，因人之正常飲食，必賴胃之能納、脾之能運才能化生；其次肝膽脾胃地處緊鄰，木土相克，生理關(guān)系密切，土得木而能達，肝膽疏泄氣機促進脾升胃降和膽汁分泌，膽汁注入腸中有助于食物的運化吸收；最后，三焦焦膜功能上為水火氣機的通道，位置與臟腑毗鄰，中焦焦膜與脾胃可以相互影響。生理病理一理相通，生理者為其常，病理者為其變，皆是生命活動現(xiàn)象。通過“飲食如故”這個陰性癥狀首先可以鑒別脾胃氣分未病，因為肝膽疏泄、三焦輸布對飲食代謝影響比較大，所以也可以鑒別肝膽氣分、三焦氣分未病。正是因為這層關(guān)系，所以可以用來反證鑒別病位在相應(yīng)的表之經(jīng)脈或里之血分。

2 飲食如故鑒別意義舉例

2.1 關(guān)節(jié)疼痛案 胡某，女，43歲，2018年8月17日初診。形體稍胖，面色稍淡黃，語聲神情尚平。主訴：雙食指關(guān)節(jié)疼痛2月余。

現(xiàn)病史：近2月余因冷水洗東西較多逐漸出現(xiàn)雙食指關(guān)節(jié)左側(cè)屈伸疼痛，按之疼痛，腕關(guān)節(jié)發(fā)酸不痛，肩關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動咔嚓響，無腿、膝關(guān)節(jié)疼痛，查：抗O稍高，不典型風(fēng)濕；平素容易汗出，頭頸部汗出為主；飲食正常，大便可；稍有口干；月經(jīng)提前，淋漓，量稍多，無痛經(jīng)；舌質(zhì)稍暗滯苔淡白，咽喉充血增生，脈來短促，左脈滑稍弦，兩寸偏沉。

既往史：乳腺增生，胸悶；卵巢囊腫偶發(fā)左側(cè)腹疼痛；慢性咽喉炎，咽喉疼痛。

辨證是濕痹夾痰郁熱，病位在太陰經(jīng)脈，牽涉少陰心；處方選加減木防己湯參中焦宣痹湯加減化裁：防己 10 g，木通 3 g，炒薏苡仁 20 g，滑石 10 g，杏仁 10 g，威靈仙 15 g，蠶砂 15 g，連翹 10 g，法半夏 10 g，赤小豆 20 g，桑枝 15 g，10 劑。頭煎 20 min，復(fù)煎40 min，一日1劑，一日2次，飯后溫服。另原方制散劑，10劑水藥后繼服散劑1月余以鞏固療效。微信回訪：服水藥10劑后雙食指關(guān)節(jié)疼痛即減輕六七分，余無不適，繼服散劑1月余，后愈。

按：關(guān)節(jié)病變有經(jīng)脈受邪、臟腑波及經(jīng)脈這表里之分，若病由臟腑波及而來，必兼臟腑里證，本例患者雙手食指關(guān)節(jié)疼痛病之所在位于太陰之表，結(jié)合飲食如故鑒別其病位不在太陰之里而在表之經(jīng)脈。因病位在營所以沒有衛(wèi)分的寒熱，而以疼痛為主癥。故治療以加減木防己湯參考中焦宣痹湯化裁清利濕熱、宣通經(jīng)絡(luò)、通痹止痛。

2.2 慢性濕疹案 熊某，女，50歲，2018年6月23日初診。形體偏胖，面色偏暗滯。主訴：面部、四肢、腹部濕疹2年。

現(xiàn)病史：3年前突然發(fā)蕁麻疹，起風(fēng)包，癢，消退后不留痕跡；2年前復(fù)發(fā)疹子，面部唇周、腹部、四肢可見，唇周塊狀，余顆粒狀，起皮屑，色暗，越抓越癢，撓之色紅，嚴重時面部會腫，間斷服用中藥消風(fēng)散加減會有緩解；近半年肛門夜間癢甚；人偏怕熱，頭面脖子容易汗出；大便可；飲食正常；月經(jīng)未絕經(jīng)，月經(jīng)色、量可，近2年月經(jīng)量少；舌質(zhì)偏淡苔淡白，舌體胖大，脈弦緩欠流利，脈管欠清。

辨證屬太陰脾經(jīng)營分濕熱，夾風(fēng)夾痰；處方選：蒼苦茵陳赤小豆湯加祛風(fēng)消痰藥：蒼術(shù)10 g，苦參15 g，茵陳 15 g，赤小豆 20 g，荊芥 10 g后下，紫荊皮15 g，白鮮皮 10 g，地膚子 10 g，膽南星 15 g，浙貝母 10 g，枳殼 10 g，皂角刺 10 g，當(dāng)歸 10 g，14 劑，水煎服，日1劑，分2次飯后溫服。

7月11號復(fù)診：服藥14劑，面頸部濕疹由暗轉(zhuǎn)紅，癢程度減，無腹瀉，大便平，飲食正常；仍肛門夜間瘙癢；舌質(zhì)淡紅苔淡白，脈稍弦輕取欠流利脈來間隔稍長。病勢未盡，守方再進11劑；以此方為底加減繼服30余劑，濕疹范圍程度較前減，病情穩(wěn)定后另備作丸劑，服2月以鞏固療效。

按：濕滯營分、侵于經(jīng)絡(luò)，則最易阻滯營氣運行，而現(xiàn)面、唇、舌、甲的暗滯之色。本例患者濕疹色暗，結(jié)合飲食正常排除脾經(jīng)氣分病變,反證病位屬于脾經(jīng)營分。