韓知言 任青玲
越鞠丸源于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》“越鞠丸,又名芎術丸。蒼術、香附、撫芎、神曲、梔子(各等分)。上為末,水丸如綠豆大?!本哂惺韪谓庥粜袣庵ΑV斓は岢觥胺灿艚栽谥薪埂?,中焦氣機失調則諸郁得生。《丹溪心法·六郁》提出“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?!备斡魵鉁鈾C失調則為氣郁,氣滯則血行不暢發(fā)為血郁,郁久化熱火邪內生,氣滯則津液輸布障礙,痰濕內生為痰郁、濕郁。中焦氣機不暢,脾胃運化失司則飲食內停為食郁。可見氣、血、火三郁責在肝,濕、痰、食三郁責在脾胃[1]?!夺t(yī)集解》云: “六郁,氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁也,六者之中,以氣為主,氣行則郁散矣。”所以氣郁為本,治當重在行氣,氣行則諸郁得解。
越鞠丸全方以行氣藥為主,兼以活血化瘀、燥濕化痰、健脾消食藥。香附為氣病總司,具有疏肝理氣、調經止痛之功,重開氣郁;川芎為血中氣藥,活血行氣止痛,治療血郁,亦可助香附行氣解郁,共達氣行血行、氣血同調之功。蒼術燥濕健脾化痰,可除濕郁,濕化則痰消,痰郁得解;神曲消食導滯,以消食郁;梔子清熱解毒,瀉火除煩,以清火郁。五藥合用,共奏疏肝解郁之功,全身氣血運行通暢。
2.1 香附香附始載于《名醫(yī)別錄》[2],具有疏肝解郁、理氣寬胸、調經止痛之功,被廣泛運用于婦科諸癥?!侗静菥V目》中記載:“氣病之總司,婦科之主帥”[3]?,F(xiàn)代藥理學研究表明,香附可以廣泛地應用于中樞神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等,抑制子宮平滑肌收縮[4],具有雌激素樣作用以及神經保護[5]、抗抑郁等作用。季寧平等[6]建立肝郁血瘀大鼠模型,研究得出乙酸乙酯及石油醚為醋香附疏肝解郁散瘀的主要有效提取成分,并初步認為醋香附可以通過降低血液中血液黏稠度來達到活血化瘀的功效。禹良艷等[7]研究發(fā)現(xiàn),香附四物湯的不同分離部位對離體培養(yǎng)的大鼠卵巢顆粒細胞增殖具有明顯促進作用。顆粒細胞在女性卵巢發(fā)育、黃體形成及卵巢性激素的合成與分泌中起著至關重要的作用,而多囊卵巢綜合征患者大多有排卵功能的異常,所以香附在一定程度上有益于女性卵巢發(fā)育、甾體激素合成及分泌。
2.2 川芎《本草匯言》言: “芎,上行頭目,下調經水,中開郁結,血中氣藥……嘗為當歸所使,非第治血有功,而治氣亦神驗也……味辛性陽,氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài),雖入血分,又能去一切風, 調一切氣。” 故川芎活血行氣散瘀,解氣血之郁?,F(xiàn)代藥理證實川芎具有抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、神經保護等作用[8-10]。Zheng Q[11]、Hu PY等[12]研究發(fā)現(xiàn)川芎中的苯酞類化合物可增加某些藥物通過血腦屏障,而這些化合物主要是芳香類成分,可以發(fā)揮“引諸藥上行”的功效,從而增強越鞠丸中其他藥物作用,共奏解郁之功。Li JM等[13]認為川芎生物活性物質有機酸類中的阿魏酸具有抗血小板聚集,抑制血小板血栓素A2(TXA2)生成的作用。Zhu M等[14]提出川芎水提物中成分最高的洋川芎內酯I 也具有抗血小板聚集和抗凝血的作用。
2.3 蒼術《藥品化義》云:“蒼術,味辛主散,性溫而燥,燥可去濕,專入脾胃,主治風寒濕痹,山嵐瘴氣,皮膚水腫,皆辛烈逐邪之功也?!鄙n術有燥濕健脾、行氣化濕之功?,F(xiàn)代藥理研究表明,蒼術具有保肝、抗菌、抗病毒、抗炎、降血壓、利尿、促進胃排空和抗炎等作用, B-桉葉醇和蒼術醇是蒼術鎮(zhèn)痛作用的有效成分[15],蒼術正丁醇部位提取物有健脾功效,麩炒后可加強健脾燥濕的作用[16]。所以越鞠丸中起到主要治療作用的是香附、川芎、蒼術構成的核心藥組[17]。
3.1 月經不調劉某,女,28歲,已婚。月經后期1年,經量少,色暗紅有血塊,經前小腹墜脹,乳房脹痛明顯,性情急躁,經間期可見少量錦絲狀帶下,納食可,睡眠欠安,舌質暗紅,脈細弦。患者就診時月經剛凈,經后期著重滋陰養(yǎng)血,疏肝益腎,方選二至地黃湯合越鞠丸加減,處方:香附10 g,蒼術10 g,川芎10 g,白芍10 g,干地黃10 g,山藥10 g,山萸肉10 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,桑寄生10 g,廣郁金9 g。服藥14劑后小腹墜脹、乳房脹痛明顯緩解,且錦絲狀帶下較前增加,繼予毓麟珠合越鞠丸補腎助陽、疏肝化瘀,在上方基礎上去干地黃、山藥、山萸肉、桑寄生、廣郁金,加杜仲10 g,紫石英10 g,五靈脂10 g,綠萼梅6 g。如此前后調理3個月,患者月經周期基本保持35 d一行,乳脹、下腹墜脹均有明顯好轉,血塊較前減少,月經量中等。囑平時服用逍遙丸疏肝理氣,患者全身癥狀明顯改善。
按:《素問·上古天真論》說:“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下”,所以女子發(fā)育成熟后,臟腑氣血俱盛,血海盈滿,盈則滿,下行為月經。肝郁疏泄失調,血海失司,經量或多或少,月經推后或提前,可見小腹脹痛,胸悶煩躁,乳房作脹。治以疏肝行氣,兼顧溫補腎陽。
3.2 痛經李某,女,24歲,未婚?;颊咦愿咧袑W業(yè)壓力重至今經行腹痛8年余。初潮14歲,5/28~35 d,量中,色深紅,有血塊,經前小腹墜脹,乳房脹痛,伴有胸悶煩躁,口渴飲水不多,平素入睡較晚,納食一般,舌質便紅,脈細弦。治以疏肝行氣,活血止痛。方選越鞠丸加減,方藥:香附10 g,川芎10 g,蒼術10 g,梔子10 g,當歸10 g,桃仁10 g,紅花6 g,赤芍10 g,延胡索10 g,失笑散(包煎)10 g,枳殼6 g。經前3 d水煎服,經凈停服?;颊咄唇浘徑?,月經正常,定期隨診5個月,患者痛經未作,諸癥悉平。
按:痛經又稱“經行腹痛”,有“不通則痛”“不榮則痛”。氣為血之帥,情志不暢,肝失疏泄,氣機不利,氣血無以運行,以致沖任經脈不利,經血瘀滯胞宮作痛。患者氣郁血郁共存,本質為氣郁,故注重疏肝行氣,佐以活血化瘀,共達沖任暢通,氣機通調,瘀血自除,經血運行,通而不痛。
3.3 閉經蔡某,女,27歲,已婚?;颊?3歲月經初潮,期量色質均正常?;颊?年前因工作變動月經量較前減少,周期延后,2個月前因工作壓力大,精神抑郁,月經至今未來潮?;颊咂剿叵赂姑浲磿r作,心煩易怒,舌邊紫,苔白膩,脈弦。證屬氣滯血瘀,應理氣疏肝,化瘀通經。方選越鞠丸加減,方藥:香附10 g,梔子10 g,枳殼10 g,川牛膝10 g,蒼術10 g,茯苓10 g,廣郁金10 g,澤蘭10 g,丹參10 g。10劑后月經來潮,經色暗紅,下腹墜脹、乳脹緩解。因患者近2年月經不調,且有生育要求,囑患者密切隨診按調周法促孕治療,患者月經25~35 d一潮,BBT高溫相維持在9~12 d。治療1年后成功受孕。
按:情志不暢,氣郁血瘀,藏而不瀉,經血不能按時下注,發(fā)為閉經;瘀血阻滯,氣機不暢,故見小腹墜脹、乳房脹痛。傅青主[18]有說:“心肝脾倘有一經之郁,則其氣不能入于腎中。” “腎氣本虛,又何能盈滿而化經水外泄耶。” 故用越鞠丸疏肝行氣活血調經,同時調整腎陰陽平衡,恢復心-腎-子宮軸功能,重建月經周期。
3.4 絕經前后諸證王某,女,56歲,已婚?;颊呓^經2年,近3年夜寐欠安,失眠多夢,易驚醒,心煩易怒,潮熱盜汗明顯,口干不欲飲,面色潮紅,舌淡紅,有紫氣,苔薄白,脈細弦。證屬肝郁化火,腎陰不足。治宜疏肝理氣,清心滋腎。方選清心滋腎湯合越鞠丸加減,方藥:鉤藤(后下)10 g,蓮子心5 g,黃連3 g,合歡皮10 g,蒼術10 g,香附10 g,廣郁金10 g,梔子10 g,酸棗仁20 g,遠志15 g,丹參10 g,當歸10 g,茯苓10 g。14劑后潮熱盜汗失眠癥狀明顯改善。
按:患者年過半百,天癸竭,腎陰虧虛,不能涵養(yǎng)心肝,心腎不交,心火亢盛上擾心神,故有失眠多夢,心煩易怒;肝血不足,肝失疏泄,氣機不暢,一派肝郁腎虛心火亢盛之象。故治療上應清心安神、調理心肝為主,兼顧滋養(yǎng)腎陰,同時注意生活方式調節(jié)。
多囊卵巢綜合征是臨床上最常見且診治復雜的生殖內分泌系統(tǒng)疾病,常伴有各種月經失調以及多毛、痤瘡等高雄激素體征,越鞠丸在該病的治療上也應用廣泛。國醫(yī)大師夏桂成教授運用調周法恢復患者月經周期,靈活將越鞠丸運用于經前、經期、經后各個時期,如經前期的毓麟珠合越鞠丸,經期的越鞠丸合五味調經湯,經后期的二至地黃湯合越鞠丸等,臨癥應更具體的分期論治,以開郁化痰調經[19], 使青春期患者重建月經周期,育齡期婦女調周促孕。
女子以肝為先天,女子多郁,郁證見于婦科疾病的各個方面。情志波動、氣機不暢、肝郁氣滯,血、痰、火、濕、食諸郁隨即產生。人身諸病多生于郁,所以治療上應疏肝解郁調暢氣機。越鞠丸在月經病中應用廣泛,取得顯著療效。臨床上對于盆腔炎、乳腺增生等其他婦科疾病也有療效。越鞠丸的運用,充分體現(xiàn)了異病同治的中醫(yī)思維模式,為婦科疾病的治療提供了一條可行性思路。