郭歡歡
不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱時間超過3周,體溫≥38.5 ℃,經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診者[1]。不明原因發(fā)熱是臨床上常見的疑難雜癥,由于病因及發(fā)病機制錯綜復(fù)雜,使臨床診斷及治療都很棘手,經(jīng)驗性抗生素治療療效欠佳,常令臨床醫(yī)生困擾。本病屬于中醫(yī)學(xué)“發(fā)熱” 范疇。中醫(yī)認為內(nèi)傷發(fā)熱是與外感發(fā)熱相對的一類發(fā)熱,可見于多種疾病中,以內(nèi)傷發(fā)熱為例,常見病因以久病體虛、飲食勞倦、情志失調(diào)、外傷[2]等為主。內(nèi)傷發(fā)熱包括虛證發(fā)熱和實證發(fā)熱,虛證發(fā)熱主要辨證為氣虛證、血虛證、陽虛證、陰虛證;實證發(fā)熱主要辨證為半表半里證、濕熱郁滯證、肝膽氣郁化火證、瘀血內(nèi)阻證、瘡毒內(nèi)滯證[3]。熊繼柏教授認為治療不明原因發(fā)熱,抓住主癥及舌脈特點,因證選方:太陽少陽合并發(fā)熱,選用柴胡桂枝湯;陽明熱盛選用大承氣湯;少陽濕熱選用蒿芩溫膽湯;熱入血分,選用犀角地黃湯;陰虛內(nèi)熱,選用清骨散。同時強調(diào)準確地辨清病變的部位及病邪的性質(zhì),合理的遣方用藥,是獲得良效的關(guān)鍵[4]。方邦江教授認為不明原因發(fā)熱的病因分為外感和內(nèi)傷,基本病機是陰陽失調(diào),論治特色:主張“三維辨證觀”“三通療法”調(diào)和陰陽;善從“氣”論治“百病生于氣”;重視痰、瘀致病;重視單味藥的主導(dǎo)作用。中醫(yī)對內(nèi)傷發(fā)熱有一套頗具特色的理論認識及治療方藥[5]。
患者王某某,男,31歲,未婚,職員,主因間斷發(fā)熱3個月余就診,2020年9月12日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.4 ℃,體溫波動于36.5~38.4 ℃,伴寒戰(zhàn),伴肌肉酸痛,無咳嗽、咳痰,無咽痛、咽癢,無鼻塞、流涕,無乏力,無腹瀉,無惡心、嘔吐,無尿頻、尿急,無皮疹,9月15日就診于天津市武清區(qū)人民醫(yī)院發(fā)熱門診,經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查,患者新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史陰性。查血常規(guī):白細胞4.85×109/L,淋巴細胞數(shù)1.8×109/L,C反應(yīng)蛋白4.71 mg/L。新冠病毒核酸檢測:陰性。胸部CT:右肺中葉及左肺上葉索條。經(jīng)院內(nèi)新冠專家會診收入緩沖病區(qū)治療,經(jīng)復(fù)測新冠病毒核酸陰性,經(jīng)院內(nèi)新冠專家會診后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療,住院期間白細胞2.93×109/L,淋巴細胞計數(shù)1.17×109/L,中性粒細胞計數(shù)1.30×109/L,血紅蛋白濃度89 g/L,血小板276×109/L,血沉27 mm/h,免疫全項、流感病毒抗體檢測、肺炎支原體IgM、(前)降鈣素測定、D-二聚體、風(fēng)濕三項、腫瘤標志物、甲狀腺功能、肝炎病毒標志物、生化全項均未見明顯異常。全腹部CT提示腎結(jié)石,余未見異常。心肺腹部查體未見陽性體征。給予激素、抗生素、對癥退熱等治療,患者仍間斷發(fā)熱,最高體溫達40 ℃,波動于36.5~40.0 ℃,發(fā)熱無定時,伴寒戰(zhàn),每次給予對癥退熱治療,患者汗出熱退,但每日均高熱1次,住院8 d后患者體溫恢復(fù)正常,激素減量、抗生素降階梯治療,繼續(xù)觀察5 d后患者未在發(fā)熱,好轉(zhuǎn)出院?;颊叱鲈旱?天再發(fā)高熱伴寒戰(zhàn),無其他呼吸道、消化道癥狀、無泌尿道癥狀,隨后患者就診于市級綜合性三甲醫(yī)院住院治療,完善抗核抗體陰性;ANCA-C型-IIF陰性;結(jié)核抗體實驗陰性;肥達氏反應(yīng)+外斐實驗:陰性;布魯菌抗體三項:布魯菌IgG抗體檢測、布魯菌病試管凝集試驗、布魯菌病虎紅平板凝集試驗未見異常。艾滋病抗體陰性。隱球菌膜多糖抗原陰性(-)。2020年10月17日患者于丙泊酚鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行腰穿,腦脊液壓力為300 mm H20,腦脊液常規(guī)+墨汁染色:未見異常。腦脊液生化:未見明顯異常。腦脊液抗酸染色鏡檢:抗酸桿菌(-)。腦脊液涂片革蘭染色找細菌鏡檢:未找到細菌。腦脊液需氧菌培養(yǎng)無菌落發(fā)育。頭強化MR:雙側(cè)大腦半球腦溝內(nèi)血管強化影較正常多,請結(jié)合臨床雙側(cè)篩竇炎?;颊咦≡浩陂g體溫最高達40.0 ℃,伴畏寒寒戰(zhàn),住院期間予樂松、甲潑尼龍、地塞米松退熱,予噴昔洛韋抗病毒治療,患者體溫逐漸降至正常。同時予抑酸治療?;颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。出院后第2天患者再發(fā)高熱,每日發(fā)作1次,體溫達40.0 ℃,伴寒戰(zhàn),無其他伴隨癥狀,口服尼美舒利后,可汗出熱退?;颊邽檫M一步診療,于2020年12月16日就診于天津市武清區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)門診,患者訴間斷高熱,伴寒戰(zhàn),發(fā)熱多于下午3~5點,小便黃,無其他伴隨癥狀,服用尼美舒利可汗出熱退,但每日均發(fā)作高熱1次,嚴重影響個人的日常生活和工作,就診時患者舌苔白厚,脈弦數(shù)。給予草果仁10 g,知母10 g,檳榔10 g,姜厚樸10 g,黃芩10 g,白芍10 g,生甘草10 g,蟬蛻10 g,炒僵蠶10 g,片姜黃10 g,生大黃3 g,北柴胡15 g,清半夏10 g,石菖蒲10 g,滑石10 g,廣藿香10 g,茵陳10 g,豆蔻10 g。7劑,水煎服300 ml,每日2次,每次150 ml,囑咐患者早飯后及下午發(fā)熱前服類等藥,停服解熱鎮(zhèn)痛藥?;颊咴V服第4劑中藥后未在發(fā)熱、寒戰(zhàn)。1周后患者復(fù)診,訴服藥時可見出汗,汗出透徹,多為涼汗,出汗后自覺周身清爽,復(fù)診時已無發(fā)熱、寒戰(zhàn),仍小便發(fā)黃,患者癥狀好轉(zhuǎn),舌苔白厚,脈弦,原方加梔子10 g,繼服7劑。隨訪患者2個月余,患者未再發(fā)熱、寒戰(zhàn),無呼吸道癥狀,無小便發(fā)黃。
按:本例患者反復(fù)高熱3個月余,伴寒戰(zhàn),住院期間治療可控制體溫,但出院后患者又反復(fù)高熱,就診于多家綜合性醫(yī)院,進行全面的系統(tǒng)檢查,仍未明確發(fā)熱原因,患者就診于天津市武清區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)門診時訴間斷高熱,伴寒戰(zhàn),小便黃,舌苔白厚,脈弦數(shù)?;颊咴V今年夏天上班、駕車、在家時均開空調(diào),溫度較低,進入9月份以來患者工作時仍開空調(diào),溫度16 ℃左右,整個夏天未出汗,患者肥胖,結(jié)合舌脈,考慮其為痰濕體質(zhì)。綜合患者整體情況,病因為寒邪從表入里化熱,邪伏膜原半表半里,邪正相爭,故見高熱寒戰(zhàn);寒邪化熱內(nèi)侵入里,導(dǎo)致苔白厚、小便黃;此時邪不在表,忌用解表發(fā)汗;熱中有濕,不可僅用清熱;濕中有熱,又忌單純燥濕。當以開達膜原,祛濕化濁為法。處方予達原飲合升降散化裁。達原飲具有開達膜原、辟穢化濁的功效;升降散辛涼宣泄、升清降濁、清熱解毒、逐穢祛邪、表里雙解、涼血蕩滌[6]。另加北柴胡和解少陽;清半夏燥濕化痰;加石菖蒲、廣藿香、豆蔻芳香化濕;加滑石淡滲利濕;加茵陳利濕解毒。
達原飲出自明代吳又可《溫疫論》,由厚樸、檳榔、草果、白芍、知母、黃芩、甘草組成,具有開達膜原、辟穢化濁的功效,是治療溫疫初起邪伏膜原的要方[7]?!吨赜喭ㄋ讉摗氛f:“膜者,橫膈之膜;原者,空隙之處。外通肌腠,內(nèi)近胃腑,即三焦之關(guān)鍵,為內(nèi)外交界之地,實一身之半表半里也”?!稖匾哒摗氛f:“邪從口鼻而入,則其所客,內(nèi)不在臟腑,外不在經(jīng)絡(luò),舍于伏膂內(nèi),去表不遠,附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里,即《針經(jīng)》所謂‘連膜原者’也”。吳又可指出:“邪氣盤錯于膜原,內(nèi)外隔絕,表氣不能通于內(nèi),里氣不能達外,不可強汗”。因“此邪不在經(jīng),汗之徒傷表氣,熱及不減”“又不可下,此邪不在里,下之徒傷胃氣,其渴愈甚”“宜用達原飲透膜原之邪為當”。方中檳榔辛散濕邪,行氣化痰;姜厚樸苦燥辛散,能燥濕,又能下氣;草果仁芳香辟濁,宣透伏邪;三藥配伍使用則能辛散、燥濕、化濁,且三藥可直達膜原,使?jié)?、熱、濁之邪?qū)逐而出[8]。白芍、知母清熱瀉火,養(yǎng)血斂陰,可防止各辛燥之藥耗散陰津。黃芩清熱燥濕。生甘草既能清熱解毒,又能調(diào)和諸藥。研究發(fā)現(xiàn)達原飲提取的有效成分可能是通過影響多個靶點,以調(diào)控鈣信號通路、Hippo信號通路、補體和凝血級聯(lián)途徑、ABC 轉(zhuǎn)運蛋白等通路,達到治療瘧疾、癌癥、和感染性疾病的效果[9]。臨床觀察顯示,達原飲其臨床效果優(yōu)于抗病毒藥物及抗菌藥物,對感染性發(fā)熱和濕熱型發(fā)熱具有更好的臨床療效[10]。實驗結(jié)果表明,達原飲具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用,其機制可能是抑制腦脊液中前列腺素E2的分泌,從而減少炎癥因子的生成和降低細胞因子的活性[11,12]。
升降散出自楊栗山《傷寒溫疫條辨》,本方由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃組成,具有辛涼宣泄、升清降濁、清熱解毒、逐穢祛邪、表里雙解、涼血蕩滌的功效。方中炒僵蠶味辛行散,能祛風(fēng)化痰通絡(luò);蟬蛻甘寒能疏風(fēng)清熱,祛風(fēng)解痙;片姜黃辛散苦燥溫通,外散邪氣,內(nèi)行氣血;生大黃苦寒,能清熱瀉火,通臟腑,降濕濁[6]。楊栗山認為升降散可治療雜氣所致熱郁的溫病,方中四味藥物有升有降,以清表里三焦之熱,其中炒僵蠶和蟬蛻兩藥合用“得天地清化之氣,以滌疫氣,散結(jié)行經(jīng),升陽解毒”,其解毒作用優(yōu)于其他藥物,并可防止里熱不得外達、表氣郁閉;同時協(xié)助破血通經(jīng)之姜黃和活血化瘀之生大黃,共奏調(diào)和氣血之功,利于熱勢消散[13]。中藥藥理學(xué)顯示僵蠶對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌有輕度抑制作用;蟬蛻具有解熱鎮(zhèn)痛作用;姜黃有抗炎及抑菌作用;大黃有抗感染作用,可抑制多種革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌[14]。
不明原因發(fā)熱是臨床較為難治的一類疾病。西醫(yī)應(yīng)用各種方法治療,往往效果也不甚滿意。此類疾病很難找到發(fā)熱的原因,患者各方面檢查都未發(fā)現(xiàn)明顯感染病灶或其他非感染性疾病。因患者病史較長,輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診,使其對于疾病治療失去信心,難免有焦慮、抑郁情緒出現(xiàn),往往患者也容易出現(xiàn)有病亂投醫(yī)的現(xiàn)象。該例患者發(fā)病時間長,高熱反復(fù)發(fā)作,應(yīng)用抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥可控制病情,一旦停藥出院,患者高熱再發(fā)?;颊叻媒鉄徭?zhèn)痛藥對癥治療僅是短暫的汗出熱退,從中醫(yī)角度理解,解熱鎮(zhèn)痛藥同中醫(yī)的解表藥相類似,可以使表邪從發(fā)汗而解,但該患者外感邪氣潛伏于膜原,單純使用對癥退熱效果不顯著。遂于天津市武清區(qū)人民醫(yī)院在中醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)上予中藥湯劑治療,且取得顯著療效。綜上所述,首先,體現(xiàn)了中藥合理使用時的優(yōu)越性。其次,本案不拘泥某一種辨證方式,使邪氣從汗而解也不局限于解表藥,經(jīng)過靈活辨證,運用傳統(tǒng)中藥,結(jié)合患者的癥狀及舌脈,使得本次診療獲得良效,值得分享。在臨證中,必須根據(jù)患者的自身情況,結(jié)合體質(zhì)因素、生活習(xí)慣、其工作及居住環(huán)境等,進行靈活辨證用藥,達到顯著的療效。