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    從濕瘀互結(jié)論治假性黑棘皮病*

    2021-03-27 03:53:30萬璇璇徐筱瑋
    光明中醫(yī) 2021年20期
    關(guān)鍵詞:行氣假性肌膚

    萬璇璇 徐筱瑋 郭 珊

    黑棘皮病(Acanthosis nigricans, AN)作為一種罕見皮膚病,最早報(bào)道于1890年,可分為真性、假性、惡性、藥物性和混合性 5種臨床類型,并提出惡性AN與惡性腫瘤往往同時(shí)并存[1],假性AN與高胰島素血癥獨(dú)立相關(guān)[2]。皮膚局部組織內(nèi)升高的胰島素可促進(jìn)皮膚內(nèi)角化蛋白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長與增殖[3]。另外,胰島素可以刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞雄激素的合成增多,產(chǎn)生雄激素增多癥[4],造成AN的發(fā)生。其主要特征為皮膚表面色素沉著、粗糙,顏色變深,有毛絨狀突起,甚則有疣狀贅生物,多分布于頸部、腋下、腹股溝、腘窩等皮膚褶皺處。假性AN因其皮膚表現(xiàn)類似于中醫(yī)“黧黑斑”,又有別于黧黑斑。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中對黧黑斑的描述為:“初起色如塵垢,日久黑似煤形,枯暗不澤,大小不一。小者如粟粒赤豆,大者似蓮子、芡實(shí),或長、或斜、或圓,與皮膚相平”。但現(xiàn)代AN其皮膚表面粗糙,有絨毛狀突起,隨著病程加深,出現(xiàn)疣狀贅生物,壓之礙手,卻又壓之不褪色,故此病既有斑的特點(diǎn)也兼具疹的表現(xiàn),臨床中應(yīng)加以鑒別。經(jīng)長期臨證發(fā)現(xiàn),假性AN多以脾虛濕盛為基本病機(jī),濕熱蘊(yùn)結(jié),內(nèi)生瘀血,濕、熱、瘀阻滯經(jīng)絡(luò),局部氣血凝結(jié),發(fā)于體表,形成黧黑斑。現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)理論以及臨床實(shí)踐,擬從濕瘀互結(jié)角度對假性AN進(jìn)行淺談。

    1 從濕瘀互結(jié)論假性AN的病機(jī)

    1.1 脾虛濕盛是基本病機(jī)高嘉良等[5]曾提出濕濁可能是假性AN病程中的主要因素。臨床發(fā)現(xiàn),假性AN多與肥胖、胰島素抵抗、代謝綜合征等內(nèi)分泌疾病相伴而生,胰島素抵抗因正常水平的胰島素不能被充分利用,使機(jī)體產(chǎn)生高胰島素血癥,肌膚出現(xiàn)AN并迅速發(fā)展,同時(shí)可以伴有脂代謝、尿酸代謝等的紊亂。此類患者多因勞倦、嗜食肥甘厚味等屬于脾虛濕盛證[6],脾為后天之本,脾胃受損,濕邪內(nèi)生,上泛肌表;濕邪積聚反困脾,阻滯氣機(jī),二者惡性循環(huán),影響肌膚正常生理功能,濁邪不出,肌膚出現(xiàn)皮膚干燥、毛孔粗糙、色素沉著的臨床表現(xiàn),苔膩,脈滑。此時(shí)疾病往往不易被察覺,故造成疾病進(jìn)一步發(fā)展。

    1.2 因濕致瘀,濕瘀互結(jié),形成AN因濕致瘀、濕瘀互結(jié)是疾病的慢性發(fā)展過程,濕性黏膩,遷延日久,與熱邪相雜。濕邪積聚體內(nèi),日久生熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),阻滯氣機(jī),血行不暢,凝滯脈中,產(chǎn)生瘀血。瘀血阻滯, 邪毒蘊(yùn)積于肌膚, 則可見皮膚黧黑、棕褐等顏色加深的改變。正所謂“脈不通則血不流, 血不流則色澤去, 所以面色黑如漆”。研究發(fā)現(xiàn)血瘀證與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血小板活化和黏附聚集、血液高黏滯狀態(tài)、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān), 涉及到組織異常增殖、感染、炎癥、免疫異常和代謝異常等病理生理過程[7]。濕熱毒蘊(yùn),瘀阻脈絡(luò),產(chǎn)生微循環(huán)障礙,局部肌膚失養(yǎng),皮膚進(jìn)一步出現(xiàn)明顯粗糙增厚、皮紋增寬加深,產(chǎn)生絨毛狀突起等增生性表現(xiàn),舌下脈絡(luò)有瘀斑,苔膩,脈弦滑或澀。臨床對增生性皮膚進(jìn)行病理性切片,可示其內(nèi)血管增生擴(kuò)張[8],說明瘀血阻滯是增生性皮膚形成的因素之一?!鹅`樞·百病始生》曰:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液滲澀”。瘀血阻滯,氣血運(yùn)行異常,反過來勢必影響津液代謝,產(chǎn)生水濕。病程日久,濕瘀互結(jié),相互影響,氣血不和,或澀或濁,不能榮于皮膚,故發(fā)黑,加快AN的發(fā)生發(fā)展,表面進(jìn)一步產(chǎn)生乳頭狀或疣狀結(jié)節(jié),苔蘚樣變,甚則疣狀贅生物,舌質(zhì)及舌下脈絡(luò)有瘀血征象,苔膩,脈弦滑或澀。

    2 從濕瘀互結(jié)論假性AN的治療

    2.1 利濕祛瘀為治療關(guān)鍵在疾病的治療過程中,利濕祛瘀應(yīng)作為治療關(guān)鍵?,F(xiàn)代醫(yī)家趙炳南老先生[9]曾論:“慢性肥厚性皮膚病的發(fā)生, 是因?yàn)闈裥坝兄貪帷つ伒奶攸c(diǎn), 所以濕邪容易停滯, 病程遷延, 日久化燥, 肌膚失養(yǎng), 故仍以治濕為本”。在假性AN治療中,治濕分為2個(gè)方面:因脾失健運(yùn), 水液代謝異常而生濕,肌膚無以濡養(yǎng), 出現(xiàn)的皮膚疾患,宜采用健脾利濕之法,如白術(shù)、升麻、茯苓、干姜等藥物;濕邪內(nèi)蘊(yùn),郁而化熱,濕熱毒邪凝結(jié)于脈絡(luò),則需采用清熱利濕解毒散結(jié)之法,也可通過三焦清熱利濕,如荷葉使?jié)駨闹薪苟?;利小便從下焦清濕熱,常用藥物有車前子、牛膝、蒲公英。荷葉久食令人瘦,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)一定劑量的荷葉乙醇提取物可以抑制大、小鼠碳水化合物的吸收,并且可加速脂代謝和增強(qiáng)能量消耗[10]。同時(shí)荷葉里甲基蓮心堿具有與胰島素增敏劑相類似的作用,可增加胰島素敏感性[11]。蒲公英、升麻、砂仁、知母也有降低血糖、血脂的功效。通過降低血糖、血脂水平,減輕胰島素抵抗,從而改善肌膚黑棘皮癥狀?!鹅`樞·經(jīng)脈》云: “血不流則鬃色不澤,故其面黑如漆柴者,血先死”。故活血化瘀顯得尤為重要,臨床中可選用雞血藤、牛膝、瓦楞子等藥物,牛膝、瓦楞子既可活血通經(jīng)又利尿通淋,還能補(bǔ)益肝腎;雞血藤既可行血通經(jīng),又能補(bǔ)血,祛瘀血以生新血。其中雞血藤的現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有降低血脂之效,并且通過抗血小板聚集,減少血小板對成纖維細(xì)胞生長因子的釋放,減少成纖維細(xì)胞的過度增生,緩解AN的癥狀[12]。若病久,瘀血較重,可選用莪術(shù)等破血行氣的藥物,《日華子本草》記載其“治一切血?dú)狻?,但性味較烈,不可久用,應(yīng)用時(shí)注意中病即止,以免傷及脾胃,更增濕阻。利濕祛瘀法應(yīng)貫穿疾病治療的始終,人體作為一個(gè)有機(jī)整體,濕瘀相互交結(jié),因病程長短、個(gè)體化差異等方面因素,濕瘀程度各有不同,應(yīng)在治療中分清濕瘀偏頗,不斷調(diào)整劑量,達(dá)到良好的治療效果。

    2.2 治療濕瘀互結(jié)兼顧行氣疏肝濕、瘀為實(shí)邪,阻遏氣機(jī),濕瘀之邪作為致病因素,影響臟腑氣機(jī)運(yùn)行,產(chǎn)生腹脹、痞滿等氣滯表現(xiàn),治濕須理氣,氣行濕自化,故在治療假性AN利濕祛瘀的基礎(chǔ)上多加以行氣藥物,助濕清瘀祛?,F(xiàn)代生活壓力增大,七情內(nèi)傷、情志不遂引起肝氣郁結(jié),氣機(jī)阻滯,瘀血內(nèi)生,局部氣血凝結(jié)肌膚;五行學(xué)說中,木克土,即日久肝氣郁結(jié),損及脾位,水濕內(nèi)生,加重濕瘀互結(jié),促進(jìn)假性AN的發(fā)展,臨床治療不僅需要利濕、活血化瘀,還需行氣藥物加以輔助,常使用柴胡、木香、郁金、香附、合歡花、合歡皮以行氣疏肝解郁。

    2.3 治療假性AN不忘扶正假性AN作為糖尿病的伴隨癥狀之一,往往因?yàn)槠洳〕踢w延日久、病情復(fù)雜,在體質(zhì)、生活作息、情志等因素影響下,久病致虛,損傷臟腑,產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之象。臨床中AN患者多久病體虛,故在理濕活血解毒散結(jié)的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)虛之品以期達(dá)到祛邪而不傷正的目的。腎為先天之本,久病致虛,必傷及腎臟,腎陰陽虛衰,腎陽無以溫煦,腎陰無以滋養(yǎng),肌膚失養(yǎng)反出現(xiàn)黧黑粗糙之狀。若患者出現(xiàn)腎陰陽兩虛之狀,則需使用補(bǔ)腎之物以扶正;應(yīng)牢記脾虛濕盛為基本病機(jī),并且治療假性AN過程中,單純使用利濕清熱等寒涼藥物往往會(huì)導(dǎo)致矯枉過正,反傷及脾胃,可加入干姜、附片、細(xì)辛等溫補(bǔ)之品顧護(hù)脾胃,將治脾貫穿疾病治療始終。真正做到祛邪與扶正相結(jié)合,共奏藥物之效。

    3 臨床驗(yàn)案

    患者李某,女,23歲,主因“肥胖多年”于2019年7月11日初診?;颊叻逝侄嗄?,使用針灸,運(yùn)動(dòng)飲食控制均無法減重,上周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體診斷為2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥,今為求中醫(yī)系統(tǒng)治療來院就診。查體示頸部皮膚色素沉著,呈灰棕至黑色,皮膚粗糙,伴有疣狀贅生物,平素怕熱,出汗,易感冒,但不喜涼,納多,眠差,便溏,舌暗有瘀斑,苔白,脈滑。查體:血壓:155/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率:70次/min,身高:165 cm,體質(zhì)量:105 kg,BMI:38.57 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查:隨機(jī)血糖:8.6 mmol/L。尿常規(guī):尿蛋白:弱陽性;白細(xì)胞:3+。HbA1c:7.2%。生化全套:尿酸:387 mol/L(155~357 mol/L);葡萄糖:7.5 mmol/L(3.9~6.1 mmol/L);三酰甘油:2.68 mmol/L(0.56~1.70 mmol/L);高密度脂蛋白:0.82 mmol/L(1.29~1.55 mmol/L);低密度脂蛋白:3.51 mmol/L(<3.4 mmol/L)??崭挂葝u素:69.46pmol/ml(4.03~23.46pmol/ml)??崭筩肽:11.36pmol/L(250.0~600.0pmol/L);高血壓病篩查:血管緊張素Ⅰ:10.31。血常規(guī)未見明顯異常。診斷:2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、假性AN。證屬濕瘀互結(jié),寒熱錯(cuò)雜。予清熱利濕活血化瘀,組方:荷葉30 g,葶藶子30 g,車前草30 g,蒲公英15 g,合歡花30 g,合歡皮30 g,酸棗仁30 g,升麻15 g,連翹15 g,野菊花15 g,鉤藤30 g,紫花地丁15 g,瓦楞子30 g,牛膝15 g。7劑,日1劑,早晚溫服。

    2019年7月18日二診:患者服藥后無明顯不適,舌暗苔白膩,查空腹血糖7.1 mmol/L。組方去牛膝加豆蔻15 g。

    2019年7月25日三診:患者皮疹無明顯變化,服藥后無明顯不適,查空腹血糖7.1 mmol/L。查尿常規(guī):尿蛋白:1+;葡萄糖:4+;白蛋白:4+。給予上方加雞血藤30 g,小茴香15 g。

    2019年8日9日四診:患者皮疹稍變薄,眠差,大便略干,舌稍暗,查尿常規(guī)示尿蛋白:弱陽性;葡萄糖:4+;白蛋白:3+。組方:黃精30 g,玄參30 g,雞血藤30 g,瓦楞子30 g,紫花地丁15 g,野菊花15 g,炒酸棗仁15 g,荷葉30 g,蒲公英30 g,合歡皮30 g,合歡花30 g。

    2019年10月22日五診:患者皮疹有所減輕,組方如下:生石膏30 g,忍冬藤30 g,砂仁15 g,醋莪術(shù)15 g,連翹15 g,知母30 g,瓦楞子30 g,升麻15 g,蒲公英30 g。

    2019年12月5日六診:患者皮疹色變淡,大便仍干,舌苔白膩。查體示:身高165 cm,體質(zhì)量92 kg,BMI:33.79 kg/m2。組方如下:火麻仁15 g,玄參30 g,蒲公英30 g,瓦楞子30 g,忍冬藤30 g,連翹15 g,生石膏30 g,荷葉30 g,砂仁15 g,豆蔻15 g,干姜15 g,莪術(shù)15 g。

    按:患者初診時(shí)肥胖多年,嗜食肥甘厚味,長期易脾陽虛衰易便溏、不喜涼。嘗試減肥方法難得成效,心理壓力大,肝氣郁結(jié)致氣機(jī)阻滯,濕熱瘀阻,同時(shí)肝氣郁結(jié)上擾心神,導(dǎo)致睡眠差,汗多怕熱。脾胃受損,升降失司,寒熱失治,熱屬陽,寒屬陰,陽在上,陰在下,易致上熱下寒等寒熱錯(cuò)雜病癥。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)示患者屬濕瘀互結(jié)、寒熱錯(cuò)雜(熱多寒少)之癥,治以清熱利濕、活血化瘀,行氣溫中散寒。故以荷葉、葶藶子、車前草、蒲公英以清熱利濕消腫;野菊花、連翹、紫花地丁清熱解毒涼血散結(jié)以祛邪;升麻既可解毒散瘀又可助升提陽氣;合歡花、合歡皮、酸棗仁以養(yǎng)心安神行氣解郁促進(jìn)氣機(jī)通暢;鉤藤以清熱平肝,息風(fēng)定驚;瓦楞子、牛膝活血通經(jīng),補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,利水通淋,引火下行以活血化瘀??紤]到濕瘀同病時(shí)當(dāng)先著重化濕然后再酌情加重活血化瘀之品,濕邪阻滯影響脾胃運(yùn)化功能,若面面俱到則不能夠功效力專,所以在濕邪祛除適當(dāng)?shù)臅r(shí)候加大活血化瘀之品才能收到事半功倍的效果[13]。經(jīng)前期清熱利濕后,三診時(shí)加雞血藤、小茴香以行血補(bǔ)血,祛瘀血以生新血,后因血瘀之象仍未消,后期加用莪術(shù)以破血行氣、同時(shí)加入干姜、砂仁、豆蔻以行氣溫中、顧護(hù)脾胃助皮疹變淺消失。整個(gè)治療過程在利濕化瘀的基礎(chǔ)上,注重清熱解毒、行氣溫中,顧護(hù)脾胃、補(bǔ)腎益氣,使氣血津液得以正常運(yùn)行,疾病得以好轉(zhuǎn)。

    4 總結(jié)與展望

    近年來,假性AN逐漸得到人們的關(guān)注,由于本病易與它病相雜, 臨床治療需兼顧多種疾病,有時(shí)治療往往難盡如人意。運(yùn)用中醫(yī)辨證治療可取得較滿意療效,從濕瘀互結(jié)論治,在清熱利濕、活血化瘀、行氣的基礎(chǔ)上注意顧護(hù)脾胃,補(bǔ)腎溫陽,祛邪扶正,保證臟腑經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn),氣血津液正常運(yùn)行,皮膚黧黑、干燥粗糙現(xiàn)象自然得以緩解。但由于目前假性AN辨證分型尚未統(tǒng)一,以濕瘀互結(jié)論治雖有一定效果,但未有大量臨床數(shù)據(jù)以佐證,且發(fā)病機(jī)制尚未明確,因此,將臨床與科研相結(jié)合,發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,闡明具體發(fā)病機(jī)制,明確治療手段顯得尤為重要。

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