蔣樹杞及其《伏瘟證治實(shí)驗(yàn)談》

中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所(北京，100700) 黨迎迎 劉劍鋒

清末民初，浙江臨海醫(yī)家蔣樹杞，字璧山。其生卒年代失于稽考，查閱當(dāng)?shù)乜h志亦無記載，其醫(yī)療活動(dòng)主要在民國時(shí)期。蔣樹杞奉儒家經(jīng)典，博學(xué)多識(shí)，通堪輿、星卜，尤精于醫(yī)學(xué)。除醫(yī)承家學(xué)外，蔣樹杞復(fù)涉獵西醫(yī)書籍，故臨證每能衷中參醫(yī)，互為印證，多有發(fā)明，臨證處方，皆有法度[1]。蔣樹杞熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典，并依據(jù)經(jīng)典書籍中的內(nèi)容作為自己行醫(yī)的準(zhǔn)則，不受當(dāng)時(shí)醫(yī)家之言迷惑。蔣樹杞所撰《伏瘟證治實(shí)驗(yàn)談》，闡述瘟證由伏邪蘊(yùn)蓄而成之醫(yī)理及治法，1924年由裘慶元收于《三三醫(yī)書》中。另有其兩篇文章刊登于報(bào)紙上，分別是記載于《紹興醫(yī)藥學(xué)報(bào)》的《論高思潛君五行之分析的批判》和記載于《三三醫(yī)報(bào)》的《治蛇咬傷秘傳驗(yàn)方披露》。

蔣樹杞行醫(yī)時(shí)正是西醫(yī)漸盛、中醫(yī)逐漸受到鄙棄的年代，但他并沒有盲目崇尚西醫(yī)，而是睿智地看到了中西醫(yī)的差別，并堅(jiān)信中醫(yī)是中國的國粹。在《論高思潛君五行之分析的批判》中，蔣樹杞表達(dá)了對(duì)中西醫(yī)的看法：“五行之說本非物質(zhì)，非物質(zhì)而欲以物質(zhì)之學(xué)比較之宜，其格不相入也……今日西醫(yī)充斥之世，急宜闡明內(nèi)容，發(fā)揚(yáng)國粹，以己之長制彼之短，方可取勝于競爭之地，若徒拾他人牙慧，助他人鼓吹而曰我欲保存國粹也?！彼诶灾袑懙溃骸白詺W風(fēng)東漸，好異者崇尚西術(shù)，而鄙棄中醫(yī)，并謂臟腑經(jīng)絡(luò)之有錯(cuò)，五行生克之無憑，不知西人只憑目見，以有形物質(zhì)為怔信，無形氣化多忽略而不講，是故西人所知者，俱屬形下之器，若形上之道，精深高遠(yuǎn)，非所知也?！北磉_(dá)了他對(duì)中醫(yī)的信心，以及對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》這些經(jīng)典醫(yī)籍的信心。蔣樹杞是否在其他領(lǐng)域有所擅長，無法考證，現(xiàn)只能對(duì)他所遺留下來的有關(guān)伏瘟的這篇文章進(jìn)行考察。他所寫的《伏瘟證治實(shí)驗(yàn)談》題目之所以稱為“實(shí)驗(yàn)”，是因?yàn)槲恼掠涊d了他在疫病診治中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而不是空想所得。

1919—1920年冬春之交，蔣樹杞的家鄉(xiāng)臨海伏瘟盛行，死亡枕藉。每見此種疫病發(fā)生，醫(yī)生常常貿(mào)然而治，既不識(shí)其病因病機(jī)，更無從確立治法。而蔣樹杞回歸《黃帝內(nèi)經(jīng)》，從運(yùn)氣的角度分析此次疾病的病因病機(jī)，對(duì)每種癥狀，如咳嗽、大便難、咽干頭痛、腹?jié)M身重等都引經(jīng)據(jù)典，做了詳細(xì)的診斷說明，同時(shí)注重各個(gè)階段的變化，病情一變，方法即變，完整地記錄了此次伏瘟疫情各個(gè)階段的癥狀及用藥情況，且治療效果良好。鑒于當(dāng)時(shí)醫(yī)者治病療效較差，不知所以，貽害匪淺，故撰寫《伏瘟證治實(shí)驗(yàn)談》，志在補(bǔ)偏救弊。他的好友翁汝梅在序中說道：“今蔣君此編，論受病之原因，詳治法之次第，亦猶葉氏論三時(shí)伏氣，獨(dú)闡不傳之秘?！?/p>

《伏瘟證治實(shí)驗(yàn)談》一書，結(jié)構(gòu)清晰，分病原、癥狀、診斷、治療四大部分。蔣樹杞認(rèn)為，自己所經(jīng)歷的這次瘟疫在以前的醫(yī)籍中并沒有記載，通過自己的分析將這次瘟疫命名為伏氣瘟癥，亦名痙瘟、熱疫，雖然沒有先例可循，但治病之法仍不出《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨。所以他遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法度，推算此次伏瘟發(fā)生的原因，然后確立了相應(yīng)的治法。書中有很多地方值得后來者學(xué)習(xí)，茲擇其要述于下。

臨床特色

1.參與全程治療

從書中所寫內(nèi)容的細(xì)致程度可以看出，蔣樹杞參與了這次疫情的診治，因而才能把這次疫情從最初到最后的癥狀，都做了非常細(xì)致的闡述，甚至連食復(fù)、勞復(fù)也提出了囑咐及挽救辦法。蔣樹杞認(rèn)為，此次伏瘟乃燥之復(fù)氣所致，治療當(dāng)遵《素問》辛寒、苦甘，及喻氏、葉氏辛涼、甘潤治法。他將伏瘟分為兩種類型。一種是見肺臟癥狀，用方有杏蘇散、麻杏石甘湯、桑菊飲、清燥救肺湯去阿膠加菊花4個(gè)方子，速用辛平發(fā)汗散寒諸劑以散表邪而不觸動(dòng)伏邪。另一種是見太陽陽明少陽三經(jīng)合病，并分為初起期、中泛期、終后期三期辨治。其中4個(gè)初起期(外寒而內(nèi)熱，外濕而內(nèi)燥)的方子為紫金錠、諸葛行軍散、泄衛(wèi)護(hù)榮湯、疏風(fēng)清腦飲，用之以驅(qū)散風(fēng)寒濕外邪；6個(gè)中泛期(外邪隨內(nèi)伏而化熱)的方子為救陰清心湯、至寶丹、喻氏滌痰湯加減方、熄風(fēng)安神湯、調(diào)胃承氣湯、涼膈散，治以辛涼甘寒，佐以微咸、微苦，以清里熱救陰液；9個(gè)終后期(燥病日久傷氣傷津)的方子為白虎湯、養(yǎng)液通痹湯、宣絡(luò)通痹湯、益沖養(yǎng)榮湯、喻氏人參丸加減方、喻氏滌痰湯、益沖養(yǎng)榮湯、補(bǔ)榮通俞飲、天王補(bǔ)心丹，用以補(bǔ)元?dú)馀c津液，通痹潤筋。他將癥狀發(fā)展的始末、每種癥狀對(duì)應(yīng)的方藥、每種方藥施用的方論都詳細(xì)地記錄于書中，對(duì)整體把握疾病有極大的參考價(jià)值。

2.重視方劑加減

通過閱讀蔣樹杞的治法方案，可以看出他對(duì)病情的動(dòng)態(tài)變化把握得非常及時(shí)，能準(zhǔn)確分辨出疾病發(fā)生的變化是屬于什么階段的變化，以及兼癥出現(xiàn)后該如何處理。

如書中記載，調(diào)胃承氣湯的適用條件是“熱淫”“火淫”，而若變成“燥淫”，就要立刻轉(zhuǎn)變治療方案?！叭羯嚯m焦黑，而苔薄不膩者，此伏氣化火，無形燥熱，此方不可與也，宜仿吳鞠通增液湯法，于應(yīng)用方內(nèi)重加麥冬、玄參，大便自下矣”。從中可以看出，他通過舌苔的變化及時(shí)分辨出了病機(jī)的變化，進(jìn)而調(diào)整了處方，可謂精細(xì)。

如本書在救陰清心湯方下記載：“脈弱甚者加西洋參一錢，輕則一劑，重則二劑即愈，百發(fā)百中，決無一失，真神方也?！笨梢钥闯觯@是他較為真實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)，連藥物的劑量都有明確的指導(dǎo)建議，對(duì)于兼癥能選用合適的中藥，及時(shí)對(duì)癥處理。

他在書中還對(duì)方劑做了加減。如燥在氣分加石膏，燥在榮分加玄參、丹皮、鮮地黃，譫語者加廣郁金，便秘者加瓜蔞皮，喉痛者加綠豆殼、山梔皮，痰多者加貝母，手足蠕動(dòng)者加羚羊角、鉤藤，脈弱者加西洋參，筋骨疼痛者加萆薢、秦艽、通草，臂痛者加嫩桑枝，大便不通者加麥冬、玄參、銀花。

3.注意固護(hù)津液

《傷寒論》指出，發(fā)熱而渴、不惡寒者，為伏寒化熱之溫病。既已化熱，必定傷陰，故初病即渴、即不惡寒。己未秋冬之交，自寒露至冬至，三月不雨，兩間燥烈之氣達(dá)于極點(diǎn)。人身一小天地，天地既燥，人處其間，亦未有不燥者。故此次疫情受燥邪影響較大，當(dāng)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》治燥之例以治之。疾病初發(fā)即見發(fā)熱、口渴、便秘等癥狀，且后期多見肢體痿痹、筋攣及半身不遂之癥，即《素問·至真要大論》中說的“燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內(nèi)變”。因此，在治療過程中，蔣樹杞非常注重固護(hù)津液，唯恐傷陰。

理論探析

從蔣樹杞的朋友給他寫的序，到他書中的例言、正文及發(fā)表在雜志上的文章，表明他對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所記載醫(yī)理的認(rèn)同。蔣樹杞的治病理念均是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為出發(fā)點(diǎn)，并不看重歷代醫(yī)家對(duì)經(jīng)典古籍的發(fā)揮。他認(rèn)為，歷代醫(yī)家對(duì)經(jīng)典古籍的記載皆是根據(jù)他們那個(gè)時(shí)代所見到的疾病立言的。每個(gè)時(shí)代由于自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的不同，都會(huì)有自己的特殊性，從而產(chǎn)生一些以前的醫(yī)籍中沒有記載的新病，這個(gè)時(shí)候如果醫(yī)家還按照以往的經(jīng)驗(yàn)去硬套現(xiàn)在的疾病，則療效微弱。因此牢牢把握《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典醫(yī)籍中的醫(yī)理，不管在任何時(shí)代遇到任何新病，均可重新透過經(jīng)典古籍去思考，因時(shí)、因地、因人治宜地去解決新的問題。

蔣樹杞看到了當(dāng)時(shí)之醫(yī)或?qū)v代傳下來的中醫(yī)診斷治則墨守成規(guī)，或盲目崇尚西方新式的療法，看病多不求病因病機(jī)，直接仿照既往的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療的弊端。比如蔣樹杞經(jīng)歷的這次瘟疫是燥邪內(nèi)伏，但 “伏燥”是之前醫(yī)家認(rèn)識(shí)的盲點(diǎn)，而大多醫(yī)家并未從實(shí)際思考，只因既往并無記載，因而無人提出。但蔣樹杞意識(shí)到這次的疾病和以往書上的記載并不相同，于是他按照伏瘟病原推本于時(shí)令說，己未冬月病原推本于運(yùn)氣說，庚申春月病原推本于運(yùn)氣說，將伏邪的成因、觸動(dòng)伏邪的原因，均以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的條文為基礎(chǔ)，推算出了病因病機(jī)，因時(shí)因地地根據(jù)這次伏瘟病因的特點(diǎn)，制定了相應(yīng)的治療法則。比如同樣是惡寒頭痛、項(xiàng)筋強(qiáng)硬、腰脊疼痛，如果在己未冬月發(fā)病，就是時(shí)令傷寒，如果在庚申春月發(fā)病，則為伏氣傷寒，雖然癥狀相同，但治法不同。

蔣樹杞經(jīng)歷的這次疫病是燥邪內(nèi)伏，久而化為火，即燥金之下，火氣承之，燥之對(duì)化為火。針對(duì)秋燥復(fù)氣的病機(jī)，《素問·至真要大論》曰：“燥化于火，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘?！惫蔬@次疫病應(yīng)運(yùn)用喻嘉言、葉天士辛涼甘潤等治法，而不能用治秋燥勝氣之法投以苦溫辛熱之藥。從中可看出，對(duì)病因病機(jī)的把握至關(guān)重要，這直接影響治法的寒熱方向。

1.伏瘟與冬溫、春溫、風(fēng)溫的鑒別

中醫(yī)辨治溫病，歷來有新感與伏邪兩大原則。關(guān)于伏邪所伏的是何種邪，一直是歷代醫(yī)家爭論的熱點(diǎn)，但大多集中在是伏寒、伏熱還是伏陽，鮮有談及伏燥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“病機(jī)十九條”，唯獨(dú)缺少對(duì)燥邪病機(jī)的論述，致使后代醫(yī)家多沒有注意到燥邪致病的病機(jī)，辨燥邪之病機(jī)長期處于空白階段，就更不要說伏燥這個(gè)病機(jī)了。直到雷豐《時(shí)病論》才第一次提出了六氣伏病，該書以《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生饗泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”為大綱，提出了伏燥的概念，但并沒有深入闡述，只是根據(jù)條文進(jìn)行了解釋[2]。蔣樹杞在書中明確指出，此己未冬月之病，是伏燥之氣傷及肺臟，庚申春月感寒而發(fā)。該書針對(duì)伏燥這個(gè)病因病機(jī)展開了一系列的敘述，并提醒醫(yī)家要將這種疾病區(qū)別于冬溫與春溫。

王叔和以《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必病溫”為依據(jù)，于《傷寒論》之首加序例曰：“冬日傷寒，即病者，為傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?。”《類證治裁·溫癥》載：“溫為春氣，其病溫者，因時(shí)令溫暖，腠理開泄，或引動(dòng)伏邪，或乍感異氣，當(dāng)春而發(fā)，為春溫?！惫蚀簻丶炊芎?，伏至春季所發(fā)的溫?zé)岵?，臨床癥見初起即里熱盛，如發(fā)熱、口渴、心煩、小便黃赤、舌紅等。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”喻嘉言在《醫(yī)門法律·秋燥論》中說：“春傷于風(fēng)，夏傷于暑，長夏傷于濕，秋傷于燥，冬傷于寒?！碧岢銮锓莻跐?，而是傷于燥的秋燥論。吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇·寒濕》說：“《經(jīng)》所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也，喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也?！惫是锾炜蓚跐?，也可傷于燥，應(yīng)合經(jīng)旨。在本書中，蔣樹杞認(rèn)為，“秋傷于燥，冬生咳嗽。此伏燥化火，肺陰受傷，適遇冬失閉藏之令，天氣大溫，人處此陽擾之時(shí)，伏邪外泄，而發(fā)為溫病，名曰冬溫?！?臨床癥見頭痛、無汗、發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、咽痛等[3]。

葉天士說：“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫?！贝恕帮L(fēng)溫”即冬季受寒或腎不藏精，寒邪內(nèi)伏化熱，當(dāng)春令氣候溫暖，毛竅腠理開泄，偶感虛風(fēng)賊邪，即時(shí)成病。由于外感之病多從口鼻而入，先侵犯于肺，肺主氣屬衛(wèi)，與皮毛相合，故初起多為邪犯肺衛(wèi)，癥見發(fā)熱而惡風(fēng)。

2.秋燥勝氣與秋燥復(fù)氣的鑒別

葉天士已有燥之復(fù)氣的思想，吳鞠通繼承了葉天士燥之復(fù)氣的思想并又增添了燥之勝氣的論述，燥氣的勝復(fù)理論趨于完整[4]。蔣樹杞在本書中就實(shí)際患病情況，辨析了這次疫病是秋燥勝氣還是秋燥復(fù)氣，指出應(yīng)區(qū)別對(duì)待，使用不同的治法。秋燥分“涼燥”“溫燥”兩種?！稖夭l辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》中說：“燥屬金而克木，木之子，少陽相火也，火氣來復(fù)，故現(xiàn)燥熱干燥之證。”“燥金之下，火氣承之，燥之對(duì)化為火。”《素問·至真要大論》中說：“燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘?！贝耸乔镌飶?fù)氣，即溫燥形成的原因及治法?！稖夭l辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》中載：“燥病起于秋分以后，小雪以前，陽明燥金涼氣司令，故燥病屬?zèng)?，謂之次寒，病于感寒同類?！督?jīng)》以寒淫所勝，治以甘熱，此但燥淫所勝，平以苦溫?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之。”此是秋燥勝氣，即涼燥形成的原因及治法。簡而言之，化熱傷津之證屬燥的復(fù)氣，燥氣寒化之證是燥的勝氣。因此要鑒別兩者，雖然同為伏燥，但治法截然不同。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，蔣樹杞?jīng)]有片面地認(rèn)為只有溫燥或只有涼燥，而是深刻地認(rèn)識(shí)到這兩種燥都存在，并且根據(jù)“燥金”的氣運(yùn)，從病原入手，診斷出此次疫病是屬于秋燥復(fù)氣的溫燥。

討 論

值得注意的是，2003年爆發(fā)的重癥急性呼吸綜合征(SARS)和2019年爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎這兩次疫情，在運(yùn)氣學(xué)中均屬于伏燥致病[5]。2019年爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，各專家給出了自己的診斷觀點(diǎn)：王永炎院士認(rèn)為屬于“寒疫”范疇，病因是伏燥在先，寒或濕寒居后，病機(jī)為氣機(jī)失常，疫毒濕寒與伏燥相搏結(jié)[6]；仝小林院士認(rèn)為屬于“寒濕疫”范疇，感受寒濕而發(fā)病，以寒濕傷陽為主，繼而兼有化熱、化燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[7]；“國醫(yī)大師”熊繼柏教授認(rèn)為是感受“溫?zé)釢岫尽倍l(fā)病，并且強(qiáng)調(diào)這是疫病，不是傷寒[8]；姜良鐸認(rèn)為屬于“濕毒疫”范疇，但對(duì)此“濕”是屬寒還是屬熱，尚無定論，姜良鐸強(qiáng)調(diào)“氣不攝津”是此次疫病的關(guān)鍵病機(jī)和發(fā)展為重癥的“機(jī)轉(zhuǎn)”[9]；顧植山認(rèn)為此疫病中六淫俱有，錯(cuò)綜雜陳，但以 “伏燥”為本，時(shí)氣“火、濕、寒”等為標(biāo)[10]。綜合以上各家所提出的中醫(yī)病名和病機(jī)可以看出，各地醫(yī)家對(duì)同一疫病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)略有不同，用方有異，但都取得了滿意的臨床療效，這說明中醫(yī)臨證的靈活性，能精準(zhǔn)地根據(jù)不同情況“因人、因時(shí)、因地”制宜。況且，五運(yùn)六氣也是動(dòng)態(tài)演變的，疾病發(fā)展到不同的時(shí)間階段會(huì)有那個(gè)時(shí)間階段的特點(diǎn)。因此，面對(duì)一種疾病，并不需要著眼于統(tǒng)一的病名病機(jī)，醫(yī)者應(yīng)該根據(jù)自己當(dāng)下所觀察到的癥狀和信息靈活對(duì)待，不要守死方。

古代發(fā)生過無數(shù)次的大小疫病，古人積累了無數(shù)治療疫病的經(jīng)驗(yàn)。但是，由于時(shí)代在變化，各種新出現(xiàn)的事物從方方面面影響著人的社會(huì)行為，人的社會(huì)行為反過來也影響著整個(gè)自然界，疾病的種類也隨著這些變化而不斷更新迭代。因此，查看古代醫(yī)家的治疫經(jīng)驗(yàn)需要首先理解經(jīng)典古籍中的理論，因時(shí)、因地、因人地去借鑒，既不要泥古，也不要盲目媚外。只有這樣，在面對(duì)新出現(xiàn)的疾病時(shí)，才不會(huì)覺得無方可用。方從法出，懂法即有方。蔣樹杞所著的《伏瘟證治實(shí)驗(yàn)談》，雖然只是對(duì)一種疾病治法進(jìn)行介紹，但他對(duì)這種新出現(xiàn)的疾病的治病思路非常值得后來者學(xué)習(xí)。