葉利群膏方治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復發(fā)驗案二則

浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院(杭州，310053) 黃鐘威 葉利群

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarian endometrial cyst，OEC)是異位的子宮內(nèi)膜侵及卵巢皮質(zhì)，在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長，隨著月經(jīng)周期激素的變化反復出血形成單個或多個囊腫[1]，其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性加重的盆腔黏連、痛經(jīng)、性交痛等，長期不愈者可出現(xiàn)不孕及慢性盆腔痛[2]，嚴重影響患者生活質(zhì)量及生育功能。目前，西醫(yī)治療OEC主要根據(jù)患者性激素水平、囊腫大小、位置等情況進行綜合治療，對于囊腫較大甚至影響到患者卵巢儲備功能的以手術(shù)治療為主，但術(shù)后仍有一定的復發(fā)率[3]。據(jù)Koga等[4]報道，接受保守性手術(shù)治療的患者有11%～32%會在術(shù)后1～5年內(nèi)復發(fā)。近年來，由于本病的發(fā)病率逐年攀升，以及手術(shù)、西醫(yī)學治療的局限性，預防OEC復發(fā)已成為婦科領(lǐng)域研究的一大難點，諸多專家、學者把目光轉(zhuǎn)移到中醫(yī)藥治療上來。

葉利群，主任中醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學兼職教授、碩士生導師，寧波市中青年名中醫(yī)，從事婦科臨床工作20余年。葉利群認為，腎為元陰元陽之所處，肝為藏血之臟，女子以肝腎為本、以血為用。本病所形成的結(jié)節(jié)、包塊是肝腎受損、沖任不固，部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致“離經(jīng)之血”積蓄體內(nèi)而成瘀血所致?，F(xiàn)將葉利群運用膏方治療OEC術(shù)后復發(fā)的驗案2則分析如下，與同道共享。

病因病機

根據(jù)OEC的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“癥瘕”范疇。婦人癥瘕是指婦人下腹有結(jié)塊，或脹，或滿，或痛的一種病證。癥瘕的形成，不外乎經(jīng)產(chǎn)余血不循子宮沖任脈絡，加之腎陰陽失司，氣血失于調(diào)攝，離經(jīng)之血久積成瘀，或風寒濕熱諸邪內(nèi)侵，邪氣與臟腑搏結(jié)，或情志內(nèi)傷，致氣機阻滯，血行不暢，氣血、痰濁之邪膠結(jié)而不解，停積于少腹、子宮，隨腎陰腎陽消長轉(zhuǎn)化，日積月累，繼而形成瘀血阻絡的惡性循環(huán)性內(nèi)環(huán)境，形成癥瘕包塊。

葉利群認為，中醫(yī)理論有“肝腎同源”之說，若腎陽不足，肝失溫養(yǎng)，或腎水不足，水不涵木，或肝陽妄動，下劫腎陰，抑或精血兩虛，肝腎兩虧，再加之平素憂思氣結(jié)，肝氣郁滯，疏泄失常，氣機不暢，氣郁血亦瘀，則沖任血海阻滯，聚成癥瘕。即瘀是形成癥瘕的病理基礎，肝失疏泄是發(fā)病的重要機制，腎虛是發(fā)病根本。正如張介賓《類經(jīng)·臟象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！蹦I為肝之母，若腎虛，則精血匱乏，易致肝血不足，氣機不暢，疏泄失職。而肝貯藏血液，主調(diào)暢氣機，其功能失常，不但表現(xiàn)出肝所主范疇發(fā)病，日久又可累及于腎等他臟。兩者?；橐蚬?，休戚相關(guān)。

從“瘀、肝、腎”論用藥規(guī)律

葉利群常以自擬內(nèi)異方加減以破瘀消癥治療該病，藥物基本組成：桃仁10 g，紅花6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，生山楂10 g，水紅花子10 g，紅藤20 g，白花蛇舌草15 g，自然銅10 g，石見穿15 g。方中三棱“治一切凝結(jié)停滯有形之堅積也”，善破血中之氣，功偏破血通經(jīng)；莪術(shù)善破氣中之血，功偏破氣消積，兩藥配伍，可散一切血瘀氣結(jié)[5]，縮小病灶、消癥止痛，治療疼痛明顯，癥瘕固結(jié)日久，且氣血未虛者。桃仁、紅花、生山楂、自然銅散瘀止痛，水紅花子、石見穿、紅藤、白花蛇舌草清熱解毒、活血化瘀。該方精辟嚴謹，用藥層次分明，使得每味藥皆可發(fā)揮其專長特效，直達病處，共奏清熱解毒、化瘀通絡之功。此外，葉利群或加炙穿山甲粉以增強破瘀之力。正如《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“穿山甲，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡，透達關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之?！惫势溟L于散結(jié)軟堅、消癥化痞。

肝主疏泄、主升發(fā)，喜條達而惡抑郁。葉利群喜用逍遙散加減以疏肝理氣、養(yǎng)血健脾，其中柴胡疏肝解郁。木郁則土衰，肝病易傳脾，故以茯苓、白術(shù)、生甘草健脾益氣，實土以御木乘，且使營血生化有源。白芍味酸，微寒，養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，為血中陰藥。當歸養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，為血中氣藥。兩藥合用，養(yǎng)血理血，動靜結(jié)合。

“腎為先天之本，腎主藏精，主生殖”，腎虛精虧則肝無血可藏。葉利群常用歸芍地黃湯加減以滋肝腎、補陰血、清虛熱。熟地黃、山茱萸滋陰補腎，有“肝腎同源”之意，山藥補益脾陰，亦可固腎，三藥合用，腎肝脾三陰并補。茯苓滲濕健脾，澤瀉利濕泄腎濁，丹皮清泄虛熱，當歸補血養(yǎng)血和營，為治療肝血不足之要藥。白芍斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。腎陽虧虛者，常以炒杜仲、淫羊藿、槲寄生、續(xù)斷等溫補腎陽。

膏方優(yōu)勢

冬三月生機潛伏，陽氣內(nèi)藏，最適宜用膏方調(diào)治疾病。膏方又稱“煎膏”“膏滋”，藥性緩和，效力持久，可調(diào)補人體之精氣神、平衡陰陽，可營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱，亦可緩攻祛邪于癥瘕包塊。女性經(jīng)孕產(chǎn)乳,數(shù)傷于血,血氣虧虛。婦科膏方用藥寓攻于補，攻補兼施，動靜結(jié)合，尤其注重肝腎同調(diào)、脾腎并補以治其本，養(yǎng)血活血、理氣行滯[6]以扶正祛邪，長期堅持治療可有效防止痼疾復發(fā)。

膏方中的補益類藥物主要包括阿膠、龜甲膠、鱉甲膠、靈芝孢子粉、珍珠粉等，可扶正固本，使腎精充盈，沖任陰血得復；飲片類藥物應具體辨證論治、靈活使用，以疏補并施、未病先防、既病防變；調(diào)和類藥物主要有冰糖、蜂蜜、飴糖等，起調(diào)和諸藥、矯味補益之效。

醫(yī)案實錄

1.案例一

陳某，女，19歲，學生。2018年11月1日初診。

主訴：巧克力囊腫術(shù)后3年復發(fā)。現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，初潮年齡14歲，月經(jīng)周期28～30天，量中，7天盡，色暗紅，有小血塊，中度痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2018年10月23日，色質(zhì)量如常。素感疲倦，畏寒肢冷，面生痤瘡，發(fā)易脫落，平日脾氣急躁、多思多慮，胃脘脹滿，經(jīng)期自覺腰酸，納寐皆可。舌淡紅，苔薄白，舌邊有齒痕，脈弦澀，尺脈沉。既往史：2015年10月于某婦兒醫(yī)院行“腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)”，術(shù)后病理提示左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。經(jīng)孕產(chǎn)史：0-0-0-0，無性生活史。2018年9月14日查經(jīng)腹部彩超示右卵巢囊性占位，約39 mm×24 mm×32 mm，內(nèi)液稠；2018年10月6日復查彩超示右側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)，約38 mm×25 mm。查腫瘤標志物CA125：41.1 U/mL。西醫(yī)診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。中醫(yī)診斷：癥瘕。證型屬肝郁氣滯、腎虛血瘀證。治法：疏肝理氣、滋腎活血、破瘀消癥。方藥：開具膏方一劑，逍遙散合自擬內(nèi)異方加減。當歸100 g，炒白芍100 g，柴胡60 g，茯苓100 g，炒白術(shù)100 g，生甘草50 g，桃仁100 g，紅花60 g，三棱100 g，莪術(shù)100 g，生山楂100 g，水紅花子100 g，紅藤200 g，白花蛇舌草150 g，鹽杜仲150 g，槲寄生150 g，續(xù)斷150 g，枸杞子150 g，桑椹150 g，黑芝麻100 g，知母100 g，淫羊藿100 g，桑白皮150 g，制玉竹120 g，薏苡仁300 g，炒黨參150 g，浙貝母100 g，佛手100 g，蒲公英300 g，炒雞內(nèi)金120 g，炒麥芽150 g，朝白參片50 g，阿膠250 g，鱉甲膠150 g，靈芝孢子粉30 g，珍珠粉30 g，冰糖350 g。醫(yī)囑：膏方需置于冰箱內(nèi)冷藏，每日2次，每次1匙；忌食生冷、辛辣、油膩滑腸之物，忌食蘿卜、濃茶、咖啡、酒等；如遇感冒、發(fā)熱、腹瀉等病癥或者月經(jīng)來潮，暫停服用。

患者于2018年12月3日查經(jīng)腹部彩超示右側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)，約15.7 mm×10.2 mm。2019年3月10日復查彩超示子宮附件未見明顯異常。復查CA125 34.3 U/mL。

2.案例二

金某，女，34歲，職員。2019年11月18日初診。主訴：巧克力囊腫術(shù)后2年余復發(fā)?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，初潮年齡15歲，月經(jīng)周期30天，量少，5天盡，色暗紅，有大血塊，中度痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2019年10月19日，色質(zhì)量如常。近1年自覺潮熱，脫發(fā)嚴重，華發(fā)早生，平日脾氣急躁、易怒，目澀，胸悶，腹脹便秘，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期腰部酸痛，納呆，失眠多夢。舌紅，苔少，脈弦細數(shù)。既往史：2017年3月于當?shù)貗D幼保健院行“腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)”，術(shù)后病理提示：雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。經(jīng)孕產(chǎn)史：1-0-0-1。2019年11月6日查經(jīng)陰道彩超示：子宮輕度腺肌癥改變，宮內(nèi)節(jié)育器，右側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)(液稠)，約24.8 mm×15.3 mm、9.8 mm×6.1 mm。查乳腺彩超示：雙乳乳腺增生癥伴結(jié)節(jié)樣改變，超聲BI-RADS分類II類。2019年11月 20日查CA125 38.4 U/mL，CA199 9.3 U/mL；查抗繆勒管激素(AMH)0.80 ng/mL；查性激素水平：促卵泡激素(FSH)15.35 mIU/mL，黃體生成素(LH)8.70 mIU/mL，孕激素(P)0.42 ng/mL，泌孕素(PRL)6.85 ng/mL，雌二醇(E2)34.0 pg/mL，睪酮(T)0.59 ng/mL。西醫(yī)診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢功能減退。中醫(yī)診斷：癥瘕、月經(jīng)過少病。證型屬肝腎陰虛、肝郁血瘀證。治法：滋補肝腎、疏肝理氣、破瘀消癥。方藥：開具膏方1劑，歸芍地黃湯合逍遙散加減。熟地黃150 g，山藥150 g，山茱萸100 g，澤瀉100 g，牡丹皮100 g，當歸100 g，炒白芍100 g，生白術(shù)100 g，柴胡60 g，生甘草50 g，火麻仁100 g，菊花100 g，穞豆衣120 g，癟桃干150 g，糯稻根250 g，石菖蒲100 g，淮小麥300 g，浙貝母100 g，生牡蠣300 g，佛手100 g，蒲公英300 g，紅藤200 g，白花蛇舌草150 g，三棱100 g，莪術(shù)100 g，生山楂100 g，煅自然銅90 g，水紅花子100 g，桑椹150 g，枸杞子150 g，麥冬100 g，西洋參片50 g，鮮鐵皮石斛21 g，阿膠150 g，鱉甲膠150 g，龜甲膠100 g，靈芝孢子粉30 g，炙山甲粉30 g，珍珠粉30 g，冰糖200 g，蜂蜜150 g。

2019年12月18日查經(jīng)陰道彩超示：右側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)，約19 mm×19 mm，內(nèi)液稠?；颊叻旮喾胶笥谌~利群門診處續(xù)服中藥。2020年1月18日復查彩超示子宮附件未見明顯異常；復查CA125 33.7 U/mL，AMH 2.1 ng/mL，F(xiàn)SH 8.23 mIU/mL，LH 4.10 mIU/mL，P 0.56 ng/mL，PRL 6.22 ng/mL，E230.0 pg/mL，T 0.45 ng/mL。

按：兩則案例中患者平素均焦躁多慮，脈弦，且案例二中金某經(jīng)前有乳房脹痛，皆為一派“肝郁氣滯”之征，故均選用逍遙散加減以疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。兩位患者瘀血內(nèi)停，阻滯胞脈，不通則痛，故見經(jīng)色暗紅，有血塊，痛經(jīng)。故在重用三棱、莪術(shù)等破瘀消癥藥的基礎上，同時加用健胃行氣、滋陰補血、扶正固本藥以防攻伐太過，再加冰糖調(diào)和藥味。

案例一中，患者陳某素感疲倦，畏寒肢冷，脫發(fā)，經(jīng)期腰酸，舌淡，尺脈沉，為“腎陽虧虛”之象。治療應疏肝理氣、滋腎活血、破瘀消癥。加炒杜仲、槲寄生、續(xù)斷、枸杞子、桑椹、黑芝麻、知母、淫羊藿補肝腎、益精血、烏發(fā)明目。桑白皮、制玉竹瀉肺療瘡，薏苡仁、炒黨參、炒雞內(nèi)金、炒麥芽開胃助運，朝白參片大補元氣?！皻鉃檠畮洝保T藥合用，肝氣條達，腎陽充盈，氣血運行順暢，沖任、胞宮瘀血狀態(tài)改善，局部癥瘕自消。

案例二中，患者金某脫發(fā)，華發(fā)早生，自覺潮熱，目澀，便秘，失眠多夢，月經(jīng)量少，經(jīng)期腰部酸痛，舌紅，苔少，脈弦細數(shù)，為“肝腎陰虛”之象。治療應滋補肝腎、疏肝理氣、破瘀消癥。加火麻仁、蜂蜜潤腸通便，菊花清肝明目，石菖蒲開竅豁痰，生牡蠣軟堅散結(jié)，與淮小麥共奏安神之效。穞豆衣、癟桃干、糯稻根、西洋參片、鮮鐵皮石斛滋陰斂汗、清熱生津。方中諸藥合用，使得腎精充盛，肝血得養(yǎng)，氣陰調(diào)和，癥瘕盡除。

中醫(yī)傳統(tǒng)治療癥瘕多以活血破瘀、行氣散結(jié)為主，往往療效不佳。葉利群認為，婦人皆以肝腎為本，以血為用，婦人雜病的產(chǎn)生與肝腎息息相關(guān)。此外，葉利群認為，形體和精神是一個統(tǒng)一的整體，因而格外重視調(diào)理情志。清代顧曉瀾在《吳門治驗錄》中記載：“蓋女子善懷而多郁，肝最難舒，經(jīng)期不調(diào)，十有九郁。”現(xiàn)代女性社會壓力劇增，常引發(fā)焦慮、抑郁等情緒波動，長期不得排解會嚴重影響身心健康，甚至干擾腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“精神內(nèi)守，病安從來?！惫嗜~利群從肝腎論治的同時，尤其重視疏肝理氣、開郁散結(jié)，如此不但可改善囊腫大小，還可通過調(diào)神達到恢復患者身心健康的目的。