王邦才化裁仙桔湯治療慢性泄瀉醫(yī)案兩則*

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(杭州，30053) 章 頁 高彥沁 王邦才

慢性泄瀉多由急性泄瀉發(fā)展而來。該病病程長于2個月。臨床以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至泄如水樣為主要癥狀，西醫(yī)屬于“炎癥性腸病”“腸易激綜合征” “糖尿病性腹瀉”等范疇。此病為臨床常見病，易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，嚴(yán)重時影響患者日常生活，是臨床工作者常見難題之一[1]。王邦才，教授、主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，寧波市有突出貢獻專家。王教授熟讀各家經(jīng)典，勤求博采，善用經(jīng)方、效方治療內(nèi)科疑難雜癥。現(xiàn)將其化裁運用仙桔湯治療慢性泄瀉的醫(yī)案兩則介紹如下，以饗同道。

潰瘍性結(jié)腸炎案

陳某，女，50歲，農(nóng)民。2019年5月22日初診。主訴：反復(fù)泄瀉2月余。患者2個月前出現(xiàn)大便不成形，日行3次，泄時腹痛，泄后痛減，大便夾有黏凍。于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查腸鏡示：升結(jié)腸炎，回盲瓣可見大小不同等淺潰瘍，表面有膿性分泌物滲出。西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。2019年4月10日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，入院后予美沙拉嗪腸溶片等對癥支持治療，癥狀較前緩解后于4月25日出院。出院后繼服美沙拉嗪腸溶片，自覺癥狀反復(fù)，時有腹瀉，日行三五次，質(zhì)不成形，黏液較前減少。5月初癥狀未見緩解，自行購買黃連素服用后，便次較前減少，然大便仍不成形，余無不適?？滔拢夯颊呙嫔偃A，形體消瘦，大便不成形，日行一二次，時夾黏凍，泄后乏力，納寐尚安，舌紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉病。辨證：脾虛兼濕熱內(nèi)蘊。治法：理氣化濕、解毒止瀉。處方：仙鶴草、地錦草、炒白芍、敗醬草、秦皮各20 g，黃柏15 g，白槿花、木香各10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。7劑。

5月28日二診。藥后患者大便黏凍減少，質(zhì)成形，日行一次，乏力改善，舌紅，苔薄白，脈細。原方去敗醬草，加白頭翁、石榴皮、炒山楂各20 g。7劑。

6月4日三診。藥后患者腹痛腹瀉較前加重，日行三次，夾有黏凍，胃納一般，舌脈同上。上方去白頭翁、石榴皮，加烏梅10 g、檳榔10 g。7劑。隨訪2個月泄瀉未作，大便正常。

按：潰瘍性結(jié)腸炎(UC)屬炎癥性腸病，以腹痛腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)。其病程較長、遷延難愈，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難治性疾病之一。近年來，隨著UC發(fā)病率的不斷上升，中醫(yī)藥治療UC的優(yōu)勢日趨顯著。本例患者年及五旬，平素體力勞動損耗較大，三餐不定，時饑時飽，損傷脾胃，氣血虧耗，脾氣虛弱，失于健運，濁陰不降，則困脾土，加之立夏過后，天氣炎熱，飲食不當(dāng)，濕熱蘊于腸道，混雜而下，發(fā)生泄瀉。患者入院后所用西藥及針劑，藥性寒涼，更傷脾胃，虛實夾雜而成久瀉。治宜理氣化濕、解毒止瀉。方中仙鶴草與桔梗共為君藥，使瀉下之黏液隨大便而出，使邪有出路；佐以敗醬草、地錦草、白槿花逐瘀排膿；木香健脾理氣；炒白芍、炙甘草斂陰止痛；秦皮、黃柏燥濕止痢。二診加入白頭翁涼血止痢，石榴皮、炒山楂澀腸止瀉。然服后泄瀉加重，王邦才分析本例患者泄瀉不過月余，服藥后雖大便偏溏較前好轉(zhuǎn)，但邪毒仍蓄積腸道，使用收斂之品使邪毒不能外出，濕熱之邪蘊積腸道，下迫大腸，反使泄瀉加重，出現(xiàn)“閉門留寇”之弊。故三診去白頭翁、石榴皮，加入烏梅斂陰止瀉，檳榔行氣化滯，使邪去氣血調(diào)和，則泄瀉自止。

糖尿病腹瀉案

黃某，男，36歲。2019年9月10日初診。主訴：反復(fù)泄瀉9月余?；颊哂?017年在寧波某醫(yī)院確診為1型糖尿病，長期使用胰島素治療，血糖控制尚可。9個月前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日二三次，質(zhì)不成形，矢氣增多，時感口渴，余無不適?；颊呶从柚匾?，自行到藥店購買達喜治療，間斷服藥3個月，癥狀未見明顯緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腸鏡未見明顯異常。測隨機血糖7.9 mmol/L，予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)2包，口服，一日三次，并調(diào)整胰島素劑量。刻下：患者形體消瘦，面色少華，自述反復(fù)泄瀉，大便不成形，偶有清水便，伴腸鳴矢氣，納寐尚安，平素工作壓力大，情緒急躁，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：1型糖尿病、糖尿病腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉病。辨證：脾胃虛弱，濕重于熱。擬健脾斂陰、化濕清熱、理氣止瀉。處方：仙鶴草、茯苓、炒白扁豆各20 g，炒白術(shù)15 g，烏梅、木香、防風(fēng)、陳皮、訶子肉各10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。7劑。

9月18日二診。藥后大便已成形，日二行，納寐尚可，舌紅，苔薄白，脈細。上方去桔梗，加山藥30 g。7劑。

10月8日三診。藥后大便成形，次數(shù)減少，無噯氣反酸，舌脈同上。上方去陳皮，加炒山楂20 g。7劑。其后電話隨訪，訴腹瀉已愈，大便成形，日行一兩次。

按：糖尿病腹瀉為非感染性腹瀉，是糖尿病的典型并發(fā)癥之一，其病遷延難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因病機尚未明確。中醫(yī)將糖尿病腹瀉歸類為“泄瀉病”范疇?！毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！被颊咝乃技毮?，情緒敏感，情緒波動明顯時較易腹瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，此與腸道運動異常、內(nèi)臟感覺過敏、腦腸相互作用及內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等多方面因素有關(guān)[1]。王邦才認為，患者為特敏之質(zhì)，素體脾虛，無以運化水濕，水濕內(nèi)停，阻滯氣機，下滲大腸，而成泄瀉。泄瀉日久，陰液不足，陰火較甚，濕熱郁結(jié)于內(nèi)，則心煩易怒。治宜健脾斂陰、化濕清熱、理氣止瀉，予仙桔湯合參苓白術(shù)散加減。仙鶴草為君清腸止瀉，桔梗清腸止瀉，烏梅、訶子肉澀腸止瀉，炒白術(shù)、茯苓、炒白扁豆、陳皮健脾化濕，佐以木香理氣，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，炙甘草調(diào)和諸藥。待大便成形后減少澀腸止瀉之品，加山藥、炒山楂等加強健脾助運之效。全方合用，升提氣機、健脾助運、平調(diào)陰陽，則邪去瀉止。

體 會

慢性泄瀉屬于中醫(yī)“久瀉”范疇。脾虛濕熱型慢性泄瀉患者，臨床表現(xiàn)多為泄瀉日久，日行數(shù)次，時輕時重，腹脹納呆，夾有黏液或間見少量膿血，遷延難愈，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈濡。王邦才通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脾虛濕熱型泄瀉多有本虛標(biāo)實、虛實夾雜的特點。本虛多因飲食不調(diào)、稟賦不足，脾胃虛弱，運化失司；或因肝氣怫郁、情志不暢，肝失條達，橫逆乘脾，氣機壅阻，遂致泄瀉。標(biāo)實多與濕和熱相關(guān)，所謂“無濕不成瀉”。脾為生痰之源，脾虛失運，水濕內(nèi)生，日久化濕生熱，濕熱互結(jié)，水濕精微混雜下注腸腑，傳化不利而加重泄瀉。王師認為，此類泄瀉臨床常見，患者素體脾虛，正氣不盛，易感外邪，體質(zhì)敏感，或濕熱內(nèi)蘊，寒熱錯雜，虛實互見，可予仙桔湯化裁治療。

仙桔湯為“國醫(yī)大師”朱良春教授創(chuàng)立的經(jīng)驗效方。原方組成如下：仙鶴草30 g，桔梗6 g，烏梅炭4 g，白槿花9 g，炒白術(shù)9 g，木香5 g，生白芍9 g，檳榔2 g，甘草4 g[2]。王邦才臨證喜用仙鶴草、桔梗、烏梅三味藥。仙鶴草又稱脫力草，其性平和，歸大腸經(jīng)，有收斂止血、止帶止痢、補虛壯體等功效，為君藥。久瀉之人，脾胃虛弱，或兼有濕熱邪滯。仙鶴草可清化大腸余邪、強壯脾胃，對脾虛濕熱型久瀉最為有益。桔梗其性屬陽，具有升提之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桔梗“主胸脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐悸氣”，《金匱要略》排膿散及排膿湯中均有桔梗，可知其有排膿止瀉、益氣升提之功。泄瀉日久，陰津已傷，虛熱內(nèi)生，虛實夾雜。烏梅取烏梅丸之意，歸足厥陰肝經(jīng)，有收斂補益、苦酸瀉熱之效[3]。

慢性泄瀉病機復(fù)雜，王邦才發(fā)現(xiàn)，在不破壞仙桔湯格局的基礎(chǔ)上進行加減，臨床療效甚佳。脾虛不運、濕熱逗留型泄瀉，若泄瀉日久，兼有脾氣虛者，可加用黨參、黃芪以益氣健脾止瀉；若兼見納谷欠佳者，加神曲、麥芽、雞內(nèi)金健脾和胃；大便夾有黏凍者，加地錦草、秦皮燥濕止??；舌苔黃膩者，加白頭翁、黃連清熱止瀉；大便不爽，舌苔黏膩者，重用白槿花、茯苓利水化濕；肛門下墜者，加升麻、葛根升提氣機。肝脾不調(diào)，濕熱內(nèi)蘊型泄瀉，葉天士云：“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動?！比舾螐娖⑷?，臨證出現(xiàn)脘腹脹痛、腸鳴矢氣、便多質(zhì)黏、口干微苦，日久不愈者，治宜瀉木安土，可加用陳皮、防風(fēng)、芍藥；若腹痛甚者，重用白芍、甘草柔肝止痛；若寒熱錯雜明顯者，加黃連、干姜；若邪已去而瀉不止者，可加用石榴皮、訶子肉、生黃芪。此外，若邪毒仍蓄積腸道，勿使用收斂之品，以防邪毒不能外出而出現(xiàn)“閉門留寇”之弊，亦慎用峻補攻伐之品，以防進補礙邪，攻下傷正。

仙桔湯方輕靈通達，符合朱良春久病用小方、以少勝多、事半功倍的用藥特色。王邦才對仙桔湯理解深刻，臨床上對其化裁運用準(zhǔn)確，在治療潰瘍性結(jié)腸炎、糖尿病腹瀉等慢性泄瀉中取得了較好的療效。王邦才臨證善于病證結(jié)合，對于慢性泄瀉，認為其治法當(dāng)以復(fù)方加減圖治，雙向調(diào)節(jié)，或補瀉兼施，或氣血通調(diào)，或臟腑同治，達到調(diào)暢氣機、健脾補虛、收澀有度[4]之效。王邦才臨證化裁運用仙桔湯，審其虛實轉(zhuǎn)化之理，注重氣化樞機，抑木健脾，兼顧清利濕熱，使氣機調(diào)暢，脾陰得斂，濕熱可清，補瀉得宜，則邪去正復(fù)，氣機調(diào)和，久瀉得愈。