基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析閻洪臣治療胸痹心痛用藥規(guī)律

河南省洛陽(yáng)市中醫(yī)院(洛陽(yáng)，471000) 劉利哲

閻洪臣，教授、名老中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)上尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作及歷代中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在治療常見(jiàn)病、多發(fā)病以及各類疑難雜癥中有顯著療效[1-5]。本研究以中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)為基礎(chǔ)，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘方法分析閻洪臣教授治療胸痹心痛的用藥規(guī)律，以研究閻洪臣教授治療胸痹心痛的臨證經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步系統(tǒng)總結(jié)閻洪臣教授的學(xué)術(shù)思想。

研究資料

1.資料來(lái)源

本研究收集并整理了2010年5月至2012年10月期間在閻洪臣教授工作室就診的胸痹心痛患者的病歷資料，共收集到62例患者病歷及181個(gè)門診處方。

2.資料篩選

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴及中醫(yī)診斷均為胸痹心痛，且該診斷為唯一診斷；患者就診次數(shù)≥2次；復(fù)診處方均在首診處方的基礎(chǔ)上加減而成。

凡不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷及其中藥處方均予以排除，最終得到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的55例患者病歷及154個(gè)門診處方。

3.資料整理

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料進(jìn)行系統(tǒng)整理，將中藥處方中所涉及的藥物進(jìn)行規(guī)范化處理，使用別名者修改為通用名，不同炮制方式的同一種藥物歸為一種等。

研究方法

1.數(shù)據(jù)錄入

將整理后的胸痹心痛的處方信息錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V1.1)，由2人同時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并審核，隨機(jī)抽取系統(tǒng)數(shù)據(jù)與原始數(shù)據(jù)比對(duì)校正，以保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性。

2.數(shù)據(jù)分析

本研究采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V1.1)對(duì)已錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用頻數(shù)分析法分析高頻藥物。采用改進(jìn)的互信息法等關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析高頻藥物組合。

研究結(jié)果

1.證候分布

本研究共納入55例病歷信息。證候類型主要有四種，分別是陽(yáng)虛痰阻證、氣虛血瘀證、陰虛血滯證、氣陰兩虛證。其中陽(yáng)虛痰阻證共27例，氣虛血瘀證16例，陰虛血滯證11例，氣陰兩虛證1例。

2.高頻藥物

本研究納入的154個(gè)處方共有157味中藥，藥物頻次共計(jì)1874次，平均每個(gè)處方12.09味中藥。頻次排名前20的藥物頻次共計(jì)1251次，占全部藥頻的67%，其中頻次大于30次的中藥共有20種。此外，根據(jù)頻次多少排序前十的藥物分別是瓜蔞、薤白、川芎、丹參、葛根、清半夏、陳皮、赤芍、川楝子、五靈脂。

3.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

按照關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，調(diào)整軟件中組方規(guī)律模塊計(jì)算參數(shù)[6-7]，將支持度(藥物組合在處方中出現(xiàn)的頻次)設(shè)置為60，置信度(藥物A->藥物B，即處方中藥物A出現(xiàn)時(shí)，藥物B出現(xiàn)的概率)調(diào)整為0.93，得到27條組方規(guī)律及64條關(guān)聯(lián)規(guī)則，按照藥物組合出現(xiàn)頻次的高低排序，前十的藥物組合分別是薤白-瓜蔞、川芎-瓜蔞、丹參-瓜蔞、丹參-薤白、丹參-葛根、丹參-薤白、瓜蔞-葛根、瓜蔞-葛根-薤白、葛根-薤白-瓜蔞、丹參-葛根-瓜蔞。通過(guò)調(diào)整支持度等相關(guān)計(jì)算參數(shù)可以得到治療胸痹核心藥物的演化規(guī)律，最終得到的藥物組合是瓜蔞-薤白-丹參-葛根-川芎。

討 論

1.證候分布特點(diǎn)

胸痹心痛是指因胸陽(yáng)不振，陰寒、痰濁、瘀血留居胸廓，痹阻胸陽(yáng)，或心氣、心陽(yáng)虛損，鼓動(dòng)乏力，導(dǎo)致氣血痹阻，心失所養(yǎng)，臨床以陣發(fā)性或持續(xù)性心胸部悶痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹證類疾病。重者表現(xiàn)為胸膺滯悶，痛徹肩背，痛如錐刺，持續(xù)不緩解，伴有心悸、氣短、氣喘而不得平臥，甚者周身大汗淋漓，唇青肢冷，脈微欲絕；輕者表現(xiàn)為胸悶、氣短，心前區(qū)或肩胛間有陣發(fā)性隱痛、刺痛、絞痛，多在勞累、寒冷、飽食、情緒激動(dòng)等誘因下發(fā)作，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，經(jīng)休息或?qū)ΠY治療后可迅速緩解，但多反復(fù)發(fā)作不愈。該病病位在“兩乳之間，鳩尾之間”，即膻中及左胸脅部[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中均記載有胸痹心痛的病名及癥狀。前者更側(cè)重于描述癥狀，如《靈樞·厥病篇》中載“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”；后者在前者的基礎(chǔ)上提出本病之關(guān)鍵是“陽(yáng)微陰弦”，如“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦, 所以胸痹。心痛者，以其陰弦故也”，并進(jìn)一步提出了瓜蔞薤白系列為主的治療方藥。之后歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因、病機(jī)進(jìn)行了進(jìn)一步的闡發(fā)，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)更加深入，辨證更加細(xì)化。金代劉完素根據(jù)臨床表現(xiàn)將本病分為“熱厥心痛”“大實(shí)心中痛”“寒厥心痛”三類，運(yùn)用“汗”“散”“利”“溫”等治法及相關(guān)方藥治療，其所倡導(dǎo)的“久痛無(wú)寒而暴痛非熱”的學(xué)術(shù)思想，對(duì)當(dāng)前臨床實(shí)踐仍具有指導(dǎo)意義。明代許彥純?cè)凇队駲C(jī)微義》中指出：“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也?！闭J(rèn)為本病屬虛證，倡前人所未提，使得本病診治日趨完備。

閻洪臣教授認(rèn)為，“胸痹心痛”一詞既闡明了本病的病機(jī)，又說(shuō)明了本病的癥狀，包括但不僅限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“冠心病”，“肺炎、肺膿腫、胸膜炎”等肺系病癥均可從胸痹心痛論治，因?yàn)樾乇孕耐吹某霈F(xiàn)與心肺關(guān)系密切，心肺功能失常，胸陽(yáng)不暢，氣血受阻，故致該病[9]。閻洪臣教授認(rèn)為，胸痹心痛以正虛為本，因氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛，導(dǎo)致津液失布、血液環(huán)流障礙，主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，與肝脾腎等臟功能失調(diào)密切相關(guān)。其病理表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)相兼。本虛有氣陰不足、氣血兩虧、陰陽(yáng)兩虛，甚至陽(yáng)微陰竭，心陽(yáng)外越；標(biāo)實(shí)有痰濁、水飲、氣滯、血瘀之別，日久可化熱或生寒，痰濁可加重氣滯、血瘀，痰瘀互結(jié)致病。故該病臨床癥狀復(fù)雜多變，具體論治需詳查細(xì)辨。胸痹心痛的治療原則應(yīng)依據(jù)正邪消長(zhǎng)的情況具體選擇“急則治其標(biāo)”“緩則治其本”“標(biāo)本兼治”。辨證主要分為陽(yáng)虛痰阻證、氣虛血瘀證、陰虛血滯證及氣陰兩虛證，其處方分別以瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯合失笑散、血府逐瘀湯、炙甘草湯為基礎(chǔ)化裁用藥。臨床證見(jiàn)虛實(shí)相兼者多，純虛者少，諸虛之中又以陽(yáng)虛為主。從證候分布的結(jié)果來(lái)看，虛實(shí)相兼的前三個(gè)證候占全部病例的98%，其中陽(yáng)虛痰阻證占49%。

2.用藥特點(diǎn)

本研究中使用頻次排名前五的中藥分別是瓜蔞、薤白、川芎、丹參、葛根，藥頻分別是131次、116次、101次、97次、95次。瓜蔞，又名栝樓，《本草衍義補(bǔ)遺》[10]中記載：“栝樓實(shí)，《本草》言治胸痹，以味甘性潤(rùn)，甘能補(bǔ)肺，潤(rùn)能降氣。胸有痰者，以肺受火逼，失降下之令，今得甘緩潤(rùn)下之助，則痰自降，宜其為治嗽之要藥也。又洗滌胸膈中垢膩，治消渴之神藥也?！薄侗静菥V目》中記載：“張仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及結(jié)胸滿痛，皆用栝樓實(shí)，乃取其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，瓜蔞中含有油脂類、多糖類、甾醇類、黃酮及其苷類、三萜類及其苷類物質(zhì)，具有保護(hù)缺血心肌、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗缺氧等藥理作用。瓜蔞皮水煎液能顯著縮小心肌缺血面積，降低血液中5項(xiàng)心肌酶譜的活性，增強(qiáng)心肌組織超氧化物歧化酶的活性，維護(hù)缺血心肌正常的生理功能，對(duì)大鼠急性心肌缺血有明顯保護(hù)作用；瓜蔞皮提取液可促進(jìn)血清中一氧化氮(NO)的含量增加，而后者可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和血管生成，從而起到保護(hù)血管內(nèi)皮、舒張冠狀動(dòng)脈的作用[11]。薤白，《長(zhǎng)沙藥解》中記載：“薤白，辛溫通暢，善散壅滯，故痹者下達(dá)而變沖和，重者上達(dá)而化輕清?！薄侗静萸笳妗穂12]中記載：“薤，味辛則散，散則能使在上寒滯立消；味苦則降，降則能使在下寒滯立下；氣溫則散，散則能使在中寒滯立除；體滑則通，通則能使久痼寒滯立解。是以下痢可除，瘀血可散，喘急可止，水腫可敷，胸痹刺痛可愈”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，薤白中含有皂苷、揮發(fā)油、酸性物質(zhì)、含氮化合物、螺甾皂苷、呋甾皂苷、亞油酸、棕櫚酸、油酸、谷甾醇等成分，具有解痙平喘、調(diào)血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抗氧化、抑制血小板活化聚集及相關(guān)炎性反應(yīng)、抗腫瘤、抗菌等藥理作用[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎所含的生物有效成分主要包括酚類和有機(jī)酸類(如阿魏酸)、苯酞類化合物(如藁本內(nèi)酯)、生物堿類(如川芎嗪)、多糖類四大類，具有清除超氧自由基、羥自由基和過(guò)氧化硝基，且能促進(jìn)產(chǎn)生清除自由基的酶并抑制生成自由基的酶，對(duì)各種促炎因子所引起的毛細(xì)血管通透性的急性升高、慢性炎癥和組織水腫具有顯著的抑制作用，具有抗血小板聚集、抑制血小板5-羥色胺釋放、抑制血小板血栓素A2生成的功能，可增強(qiáng)前列腺素活性，鎮(zhèn)痛并緩解血管痙攣等[14]。丹參富含多種有效成分，其水溶性成分主要為多聚酚酸類化合物，如丹參素、紫草酸、丹酚酸、咖啡酸、原兒茶醛等，脂溶性成分主要為菲醌類物質(zhì)，如丹參酮I、丹參酮IIA、丹參酮IIB、隱丹參酮等，具有保護(hù)心肌、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗血栓、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、放化療增敏、抗抑郁、保護(hù)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫等諸多藥理作用[15]。葛根中的有效物質(zhì)為葛根素和總黃酮，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解血壓阻力，增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈和腦部血流量，降低血壓、減慢心率、降低心肌耗氧指數(shù)從而改善缺血心肌的代謝；可清除氧自由基，抗氧化，提高心肌細(xì)胞耐缺血、缺氧能力，抗血栓素、提高高密度脂蛋白，抗血管痙攣、抑制二磷腺苷、抑制由凝血誘導(dǎo)的血小板中五羥色胺釋放等[16]。閻洪臣教授認(rèn)為，瓜蔞寬胸、理氣、化痰，薤白祛痰散結(jié)、下氣調(diào)中，川芎為血中氣藥，有行氣活血化瘀作用，諸藥相伍，可共奏開(kāi)胸祛痰、理氣蠲痹、活血化瘀止痛之功，正中胸痹心痛之病機(jī)關(guān)鍵。閻洪臣教授指出，胸痹心痛確診為“冠心病”者，可于辨證處方中酌加具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和降血脂作用的丹參、葛根、生山楂、雞內(nèi)金等藥物，其中丹參、葛根分列藥頻統(tǒng)計(jì)的第四、第五位。在關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，川芎、丹參、葛根、薤白等藥物與瓜蔞之間的置信度為1，與核心藥物演化規(guī)律是一致的。

閻洪臣教授認(rèn)為，胸痹心痛病機(jī)雖為本虛標(biāo)實(shí)，立攻補(bǔ)兼施法，但因其邪實(shí)，故不可過(guò)用滋補(bǔ)，否則可導(dǎo)致戀邪之弊。此外，因其本虛，若無(wú)明顯實(shí)象，亦不應(yīng)妄投攻劑，以免伐克正氣[9]。臨證時(shí)須根據(jù)病人體質(zhì)的不同、病情的久暫、輕重、緩急，在辨證的基礎(chǔ)上或選用單個(gè)方劑，或多方聯(lián)用，確定具體選方之后再確定藥物，藥物先確定類別，再確定用量。以瓜蔞為例，若患者長(zhǎng)期大便干，甚者大便秘結(jié)，宜選用瓜蔞實(shí)；若患者大便稀溏宜選用瓜蔞皮，若患者體質(zhì)壯實(shí)，就可大劑量應(yīng)用，否則就需減量。至于臨床相兼癥狀，因其復(fù)雜多變，閻洪臣教授提倡抓主癥，照顧兼癥，不求面面俱到，即針對(duì)胸痹心痛的主要矛盾進(jìn)行組方，主要的兼癥可輔助用藥，但是反對(duì)見(jiàn)一癥便加一藥。如同屬胸痹心痛，主癥為心前區(qū)疼痛不適，但具體癥狀有悶痛、刺痛、隱痛之別，治法也有行氣止痛、化瘀止痛、養(yǎng)血止痛之異，臨證用藥自然不同。臨證需靈活運(yùn)用攻、補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施之法，使攻而不傷正，補(bǔ)而不戀邪。在治療的基礎(chǔ)上，閻洪臣教授亦強(qiáng)調(diào)個(gè)人調(diào)護(hù)的重要性，囑患者節(jié)制飲食，作息規(guī)律，避免勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激?；A(chǔ)調(diào)護(hù)與藥物治療相結(jié)合，方可使患者的臨床癥狀逐步得到控制和改善，最終達(dá)到治愈的目的。