加減半夏瀉心湯補(bǔ)救治療幽門螺桿菌感染的臨證思路及驗(yàn)案舉隅*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，200021) 顧長(zhǎng)麗 郭麗坤 李興佳 吳辰恒 邵 沁 凌江紅

根除幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是治療或預(yù)防Hp感染相關(guān)性疾病(慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃MALT淋巴瘤等)的主要措施之一，國(guó)內(nèi)外有關(guān)共識(shí)對(duì)根除Hp均持積極態(tài)度。然而，在臨床上，隨著抗菌藥物耐藥率的增高，確有少數(shù)Hp感染者經(jīng)過(guò)≥3次規(guī)范的四聯(lián)方案治療仍難以根除(稱為難治性Hp感染)，是Hp感染治療中的難點(diǎn)。中醫(yī)藥在Hp感染治療失敗后的補(bǔ)救治療中具有一定優(yōu)勢(shì)。半夏瀉心湯是張仲景創(chuàng)立的治療痞證的一首經(jīng)典方劑，該方辛開(kāi)苦降、平調(diào)寒熱、調(diào)暢氣機(jī)、散結(jié)消痞，同時(shí)兼顧補(bǔ)虛扶正。凌江紅教授擬定加減半夏瀉心湯作為補(bǔ)救治療幽門螺桿菌感染的經(jīng)驗(yàn)方，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，佐加殺菌抑菌中藥，屢獲效驗(yàn)。茲述如下。

病因病機(jī)

1.Hp感染符合中醫(yī)濕熱邪氣致病的特點(diǎn)

Hp是一種定殖在胃黏膜表面的革蘭氏陰性菌，其主要的傳播途徑是口-口和糞-口?！稘駸釛l辨》指出：“濕熱之邪……由口鼻入者，十之八九……”可見(jiàn)，就其傳播途徑而言，Hp符合中醫(yī)濕熱邪氣的特點(diǎn)。感染Hp可導(dǎo)致胃黏膜炎癥，在此基礎(chǔ)上，部分患者可發(fā)生消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等多種消化道疾病?！稘駸釛l辨》云:“濕熱之邪……陽(yáng)明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽(yáng)明太陰受病?！笨梢?jiàn)，Hp感染導(dǎo)致多種消化道病癥與濕熱陽(yáng)明太陰受病的特點(diǎn)相符合。Hp感染后一般難以自發(fā)清除，且容易復(fù)發(fā)。有研究結(jié)果顯示，四聯(lián)方案根除治療2年后的復(fù)發(fā)率為9.3%，抗生素的選擇會(huì)影響復(fù)發(fā)率的高低，克拉霉素+替硝唑四聯(lián)方案治療的復(fù)發(fā)率高達(dá)33.3%[1]。Hp感染的相關(guān)疾病病程纏綿，符合濕性黏滯的性質(zhì)。Hp感染者可有腹脹、胃痛、口臭、反酸噯氣、惡心干嘔等臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查可有彌漫性發(fā)紅、點(diǎn)狀發(fā)紅、胃竇結(jié)節(jié)狀改變、胃黏膜腫脹等病理表現(xiàn)[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”載有“諸濕腫滿，皆屬于脾”“諸脹腹大，皆屬于熱”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，可見(jiàn)，Hp感染的臨床特點(diǎn)也符合濕與熱致病的特點(diǎn)。

2.脾虛是Hp感染的致病條件

Hp對(duì)宿主的易感性存在差異，感染后的疾病結(jié)局也因人而異。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從基因角度解釋這一現(xiàn)象，如研究提示，CYP2C19基因呈慢代謝型的Hp陽(yáng)性患者更易發(fā)生胃癌[3]。中醫(yī)則認(rèn)為其與“正氣衛(wèi)外”的作用有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足，則衛(wèi)外能力較弱，人體易受外邪侵襲，受感后無(wú)力祛邪外出，則病程纏綿，變生他病?！镀⑽刚摗ぞ硐隆て⑽笓p在調(diào)飲食適寒溫》載：“腸胃為市，無(wú)物不包，無(wú)物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃?！逼⑽附?jīng)食管、口咽通于外，又承擔(dān)受納、腐熟水谷之職，飲食不慎、外邪侵襲皆可影響脾胃功能，脾胃氣虛則外邪可趁虛而入，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。脾性喜燥惡濕，主運(yùn)化水液，脾虛不運(yùn)最易生濕，而“同聲相應(yīng)，同氣相求”，濕熱之邪最易損傷脾胃，脾虛是Hp感染的致病條件。

3.氣機(jī)升降失常是Hp感染的基本病機(jī)

薛生白在《濕熱病篇》中云：“濕熱病屬陽(yáng)明太陰經(jīng)居多，中氣實(shí)則陽(yáng)明，中氣虛則太陰?！?李東垣認(rèn)為，脾與胃，一虛一實(shí)，脾升清，胃降濁，其作用如天地之氣交泰，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃功能受損可以引起其他臟腑，乃至整體氣機(jī)失常、水液輸布障礙、氣血生化不足，從而導(dǎo)致全身多種病變。葉天士繼承李東垣思想，認(rèn)為“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，明確提出脾升胃降的生理特點(diǎn)。濕熱侵襲，脾胃生理功能受遏，則升清降濁功能紊亂，“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，臨床表現(xiàn)出一系列氣機(jī)升降失常的癥狀，如腹痛、腹脹、噯氣、口苦等。脾不能升清則生濕，胃不能降濁則生熱，濕熱互結(jié)，進(jìn)而又阻滯中焦，導(dǎo)致全身氣機(jī)壅滯，外邪感染反復(fù)難去。“國(guó)醫(yī)大師”顏德馨教授臨床十分重視氣機(jī)的升降有序，認(rèn)為通過(guò)健運(yùn)脾胃，使清者升，濁者降，方可維持人體臟腑升降的生理平衡。

綜上，Hp感染的核心病因病機(jī)是濕熱外邪侵襲脾胃，致使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，阻滯脾胃升降，從而表現(xiàn)出一系列氣機(jī)失常之癥。正如清代章虛谷所說(shuō)：“濕熱之邪，雖始外受，終歸脾胃也?！?/p>

半夏瀉心湯與Hp感染方證相應(yīng)

1.半夏瀉心湯清熱祛濕可抗Hp感染

明初名醫(yī)戴元禮認(rèn)為：“瀉心諸方，取治濕熱最當(dāng)?！卑胂臑a心湯治療濕熱與其“辛開(kāi)苦降”的配伍原則密切相關(guān)。辛味能散能行，半夏味辛性平,為治療痞證之常用藥，干姜與半夏相配，以辛助辛，共達(dá)散結(jié)開(kāi)痞之效。苦味能泄能燥，黃芩、黃連性味苦寒，能清熱燥濕和中，助胃氣通降，使?jié)駶嵝皻怆S藥性趨下而走泄，《臨證指南醫(yī)案》記有“治痞以苦為泄”即是此意?！靶烈酝?yáng) ,苦以清降”，四藥聯(lián)合使用，可消散壅滯中焦之濕熱而后清泄，使中焦通達(dá)，氣機(jī)和順。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯對(duì)從人體內(nèi)分離得到的8種抗生素耐藥的Hp菌株均可起到抑菌作用[4]。方中所含的黃芩、黃連，在既往多個(gè)藥敏實(shí)驗(yàn)中證實(shí)具有殺滅Hp的作用，而在諸多具有抗菌作用的藥物及有效成分中，Hp對(duì)黃連最為敏感[5]，黃連素的抗Hp作用最明顯、最穩(wěn)定[6]。

2.半夏瀉心湯健脾益氣扶正可防治Hp感染

Hp感染的臨床表現(xiàn)和發(fā)展預(yù)后輕重不等，除與細(xì)菌(邪氣)的量和毒力有關(guān)之外，還與人體自身抵抗力(正氣)密切相關(guān)，正如《脾胃論》中所說(shuō)的“不因虛邪，賊邪不能獨(dú)傷人”“然終不能使人完復(fù)，后或有因而再至者……皆胃氣虛弱之所致也”。臨床上反復(fù)感染者多與其脾胃虛弱有關(guān)。與單純清熱利濕之方相較，半夏瀉心湯中更多一份“甘溫守土”之義，人參、甘草、大棗益氣健脾，可培護(hù)后天生化之源，有助于正氣恢復(fù)，提高人體衛(wèi)外能力。研究提示，半夏瀉心湯可促進(jìn)人胃黏膜上皮細(xì)胞增殖[7]，通過(guò)升高抑炎因子、降低促炎因子的含量，對(duì)抗胃黏膜損傷[8]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯中扶正補(bǔ)益的組分(人參、大棗)可增強(qiáng)清熱解毒組分(黃連、黃芩)對(duì)Hp的清除作用[9]。由此認(rèn)為，扶正與祛邪的有機(jī)結(jié)合可取得更優(yōu)的療效。

3.半夏瀉心湯調(diào)和脾胃恰中Hp感染氣機(jī)升降失常之基本病機(jī)

Hp感染臨床常見(jiàn)的癥狀有腹痛、腹脹、惡心欲嘔、納呆、噯腐吞酸、燒心、口干、口苦等[10]，其基本病機(jī)是脾胃氣機(jī)的升降失常?！爸挝覆〔焕須夥瞧渲我病?，因此，理氣和胃健脾、恢復(fù)脾胃升降為治療大法。《素問(wèn)》有云：“陽(yáng)明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之?！卑胂臑a心湯中以半夏、干姜辛溫燥濕，治中焦之寒；以黃芩、黃連苦寒降泄，清中焦之熱；以黨參、大棗、甘草甘溫，補(bǔ)中焦之虛。全方辛苦并進(jìn)以調(diào)升降，寒熱互用以和陰陽(yáng)，補(bǔ)瀉兼施以顧虛實(shí)，從而達(dá)到升降復(fù)常、痞消滿除的臨床療效。

藥味加減以增強(qiáng)除菌護(hù)胃之效

加減半夏瀉心湯基本保留了半夏瀉心湯的原方，僅去大棗，以防滋膩礙脾；另加入紫蘇、蒲公英、丁香、烏梅、鐵樹(shù)葉、木芙蓉葉，以增強(qiáng)殺菌、抑菌之效。吳鞠通提出：“非苦無(wú)能勝濕，非辛無(wú)能通利邪氣?！?紫蘇性辛溫，功擅行氣和胃、化濕止嘔，配蒲公英性苦甘寒，兩藥相伍，辛開(kāi)苦降。丁香性辛溫，功擅溫中降逆、散寒止痛，烏梅性酸澀平，功擅澀腸止瀉、生津止渴，一散一收，可調(diào)節(jié)氣機(jī)、津液的運(yùn)行。鐵樹(shù)葉、木芙蓉葉性平，均有解毒止痛消腫之功。鐵樹(shù)葉兼以理氣，可治一切心胃氣痛。木芙蓉葉還可涼血。總觀以上藥物性味，并非一味清熱解毒之品，諸藥配合半夏瀉心湯方，并未使原方平和之藥性發(fā)生明顯偏頗，仍是寒熱相配、藥性平和。

陸拯教授關(guān)于治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)[11]中，提出一些消化道疾病的專癥專藥，可在臨床上靈活選用，如認(rèn)為黃芩、黃連、烏梅具有抗Hp的作用，蒲公英、黃連可用以治療胃黏膜糜爛?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)了以上幾種藥物均具有廣譜抗菌的作用[12-16]，此外，這些藥物還具有抗炎、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、護(hù)胃、調(diào)節(jié)免疫等作用[17-21]。

驗(yàn)案舉隅

案一：患者吳某，男，29歲，2019年2月10日因“體檢發(fā)現(xiàn)Hp感染半年余”首診?；颊哂?018年7月體檢中發(fā)現(xiàn)Hp感染，行根除治療失敗后未接受其他治療。平時(shí)偶覺(jué)腹脹，余無(wú)不適，舌淡紅，苔微黃膩，脈細(xì)弦。碳-13呼氣試驗(yàn)示：7.4‰。西醫(yī)診斷：幽門螺桿菌感染。中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃濕熱證)。予標(biāo)準(zhǔn)療法治療14天后，繼予加減半夏瀉心湯28帖，處方如下：制半夏9 g，黃芩9 g，黃連3 g，干姜6 g，炙甘草9 g，太子參15 g，丁香3 g，烏梅 9 g，鐵樹(shù)葉9 g，蒲公英15 g，紫蘇葉9 g，木芙蓉葉12 g。治療期間未訴特殊不適。停藥1個(gè)月后于2019年4月28日復(fù)查碳-13呼氣試驗(yàn)為5‰。繼續(xù)予單純中藥治療，守方服用1個(gè)月，停藥1個(gè)月后，于2019年7月21日復(fù)查呼氣試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，為2.3‰。

案二：患者徐某，女，69歲，2020年1月5日因“反復(fù)胃脹3年余”首診?；颊咂剿胤磸?fù)胃脹，伴噯氣、口臭。既往有Hp感染史，自2017年起已于外院行3次Hp根除治療，均失敗，具體方案患者無(wú)法詳述。末次殺菌治療時(shí)間為2019年8月。2019年12月13日復(fù)查碳-13呼氣試驗(yàn)為10.6‰。胃鏡檢查示：萎縮性胃炎。病理報(bào)告示：(胃角)萎縮++，腸化++。舌稍紅，苔微黃厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：幽門螺桿菌感染、萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃濕熱證)。治擬清熱利濕、祛邪扶正。予加減半夏瀉心湯14帖，處方如下：制半夏 9 g，黃芩 9 g，黃連 3 g，干姜6 g，甘草9 g，太子參15 g，丁香3 g，烏梅 9 g，鐵樹(shù)葉9 g，蒲公英15 g，紫蘇葉9 g，木芙蓉葉12 g。

2020年1月19日二診。諸癥悉減，自覺(jué)少許口干，予前方加減14帖。后因疫情中斷服藥。至2020年3月24日再次復(fù)診，已無(wú)胃脘不適，時(shí)有口干、夜寐欠安、飲水后噯氣、進(jìn)食過(guò)多則腹脹等癥，在前方基礎(chǔ)上對(duì)癥加減治療1個(gè)月。于2020年 5月 19日復(fù)查碳-13呼氣試驗(yàn)為3.2‰，已轉(zhuǎn)陰。

小 結(jié)

抗生素耐藥率的升高顯著影響了Hp根除治療的成功率，難治性Hp感染的發(fā)生率亦隨之升高。因此，補(bǔ)救治療是目前Hp根除治療研究的重要內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)難治性Hp感染的處理原則是個(gè)體化治療，但在實(shí)際診療過(guò)程中面臨著檢測(cè)技術(shù)欠成熟、藥物選擇局限性大等問(wèn)題。個(gè)體化治療未能真正推廣實(shí)施，使得這類患者尚無(wú)規(guī)范的治療方案。凌江紅教授認(rèn)為，本病由外感濕熱之邪所致，脾氣虧虛為致病條件，基本病機(jī)為人體氣機(jī)升降失常。結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論和現(xiàn)代藥理研究，可選擇半夏瀉心湯為基本方，佐以抗菌中藥組成經(jīng)驗(yàn)方——加減半夏瀉心湯，療程兩至三個(gè)月，取得了良好的臨床療效，可為Hp感染補(bǔ)救治療及難治性Hp感染的治療提供新手段、新思路，值得進(jìn)一步研究和推廣。