“腎主生殖”與免疫性不孕癥的機理探討

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣州，510623) 何 虹

免疫性不孕癥是不孕癥的類型之一，是指患者排卵及生殖功能正常，無致病因素發(fā)現(xiàn)，其配偶精液常規(guī)檢查結(jié)果正常，未采取避孕措施，同居兩年而未能受孕，檢查有抗生育免疫證據(jù)存在者。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國的不孕不育發(fā)病率呈逐年上升趨勢，育齡婦女中不孕者占10%左右，而引發(fā)患者不孕的眾多因素中，免疫因素占到20%～40%[1]。

“腎主生殖”是中醫(yī)藏象學(xué)說對人體生殖生理的認(rèn)識，腎精充足，腎氣旺盛，則生殖功能正常；反之，腎精不足，腎氣虧虛，則生殖功能異常。腎的病理改變和免疫性不孕癥的發(fā)生有密切關(guān)系。

腎與生殖功能

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主生殖，為孕育之本，因此歷代醫(yī)家認(rèn)為生殖與腎密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》從生理角度闡述了女子的功能，“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”?！鞍}系于腎”，腎氣盛，系胎有力，胚胎才能正常發(fā)育，即《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言“男女生育，皆賴腎氣作強……腎旺自能蔭胎也”。若素體稟賦不足，或房勞過度，耗傷腎氣，精血虧虛，或早婚多產(chǎn)，損傷腎氣，或久病失養(yǎng)，均可導(dǎo)致腎虛，可出現(xiàn)“交而不孕，孕而不育，育而子脆不壽”?！陡登嘀髋啤氛J(rèn)為“經(jīng)水出諸腎”“婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”。也就是說腎氣充盛，腎陰陽平衡，是月經(jīng)來潮，孕育胚胎的前提與關(guān)鍵?！秼D科玉尺·求嗣》中引萬全語：“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不衍，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育滋矣?！?/p>

以上論述說明生殖的根本在于腎，以腎氣、天癸、男精女血作為物質(zhì)基礎(chǔ)。女子在一定年齡階段，腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，兩精相搏，合而成形，胎孕乃成。

腎與免疫功能

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫反應(yīng)與祖國醫(yī)學(xué)的“邪正相爭”學(xué)說關(guān)系密切。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”等，都明確指出正氣是人體抵御外邪的重要因素。正氣旺盛，氣血充盈，衛(wèi)外固密，病邪難以侵入，疾病無從發(fā)生；當(dāng)人體正氣相對虛弱時，衛(wèi)外不固，抗邪無力，邪氣乘虛而入，使人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，陰陽失調(diào)，發(fā)生疾病，這種認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的免疫功能是吻合的。腎為先天之本，具有防御外邪的功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫相關(guān)。腎主藏精，腎精化氣，腎氣促進人體的生長發(fā)育與生殖，其盛衰具有明顯的年齡特征，與年齡及人體正氣呈正相關(guān)性，此與中樞免疫器官胸腺功能相似。腎中所藏的先天之氣，稟受于父母，是胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，具有遺傳的特性，決定著人體先天稟賦的強弱，即抗病能力的強弱。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的天然免疫功能對病原體的抵抗力也是在發(fā)育和進化中形成的與生俱來的免疫能力。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“腎生骨髓”“其充在骨”。腎藏精，精化髓，髓充養(yǎng)骨。中醫(yī)學(xué)的“髓’包括了骨髓和脊髓等。腎與免疫細(xì)胞的生成有著密切關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓是免疫系統(tǒng)的中樞免疫器官，是免疫活性細(xì)胞的發(fā)源地及分化成熟的微環(huán)境，在免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)過程中起重要作用[2]。只有在“先天之本”腎的涵養(yǎng)下，免疫系統(tǒng)才能發(fā)揮正常的免疫功能。

腎為五臟之根，能激發(fā)和推動全身組織器官的生理活動，其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)”(HPA)系統(tǒng)，對免疫功能起穩(wěn)定調(diào)節(jié)作用[3]。中西結(jié)合腎本質(zhì)的研究表明，腎虛具有不同程度的HPA功能低下，益腎藥物能有效地改善HPA軸的功能。此外，根據(jù)陰陽平衡的理論，腎陰、腎陽為人體陰陽之根，陰陽在體內(nèi)相互依存、相互協(xié)調(diào)，維持機體正常的生理平衡，這與免疫系統(tǒng)的自穩(wěn)功能相吻合。免疫的自穩(wěn)功能使機體保持免疫平衡[3]。

腎虛濕瘀互結(jié)與免疫性不孕

《女科經(jīng)綸·嗣育門》引朱丹溪語：“婦人久無子者，沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足，則陽勝而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯?！薄吨T病源候論》引養(yǎng)生方說：“月水未絕，以合陰陽，精氣入內(nèi)，令月水不節(jié)，內(nèi)生積聚，令絕子。”婦女經(jīng)期產(chǎn)后攝生不慎，男女交合,胞脈無力攝精而致精子不循常道,積聚成為濕熱瘀邪，阻滯胞宮,與精相搏,產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致不孕。腎陰不足，或虛火偏旺，或引動肝火，火熱煎熬，血黏成瘀；虛火內(nèi)熱，稍有不慎即易為房事所傷，或致濕熱內(nèi)侵，或致痰血內(nèi)停。反之，瘀血內(nèi)停，日久化熱，與濕熱之邪相并，亦可消灼腎陰而加重病情。腎之陰分不足，難以攝精成孕，瘀血濕熱內(nèi)阻，沖任不得相資，更難以妊娠。血液淤積不行，臟腑不能收受繼來之血，各臟腑組織功能均不能正常進行，久而五臟六腑精微不能化生，無以歸養(yǎng)于腎，腎中先天之精無以生長。腎精弱無以化生元陰元陽，無以熏蒸五臟六腑之氣化，從而加劇血瘀。環(huán)環(huán)相扣，愈瘀愈虛，愈虛愈瘀[4]。

由此可見，如果腎陰陽失調(diào)，濕瘀內(nèi)生，則可發(fā)生免疫調(diào)節(jié)失衡，故腎虛是免疫性不孕癥的主要發(fā)病原因。若先天腎氣不足，或房勞過度，耗傷腎氣，精血虧虛，則可致沖任虛衰，不能攝精成孕。腎為氣血之根，若機體腎虛，濕熱瘀邪乘機內(nèi)侵胞宮沖任，影響氣血暢行，血隨氣結(jié)，以致氣滯血瘀，瘀阻沖任胞脈，則瘀血濕熱內(nèi)阻，沖任不得相資，故而不能攝精成孕。

臨床研究回顧

近年來，中醫(yī)對治療免疫性不孕進行了一些實驗研究和臨床觀察。在病因病機方面，多數(shù)研究者傾向于腎虛為本，濕瘀為標(biāo)的觀點。以腎虛為主，涉及肝、脾，其中以腎陰虛多見，夾瘀夾濕。治療上，發(fā)揮了中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的優(yōu)勢，以補腎養(yǎng)虛為主，活血化瘀、利濕解毒為輔，扶正祛邪，提高和改善機體的免疫功能，清除已形成的抗體并抑制新的抗體產(chǎn)生，修復(fù)被破壞的生殖道屏障，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的抗感染原則和免疫抑制原則相吻合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，活血化瘀中藥能抑制體液免疫和細(xì)胞免疫，抑制血清抗體形成，抑制免疫反應(yīng)導(dǎo)致的病理損害，從而調(diào)節(jié)免疫紊亂[5]。下面將臨床病例的常見證型和治法進行回顧。

1.腎虛肝郁，治以補腎調(diào)肝

付楝[6]治療腎氣虛型免疫性不孕癥提倡使用滋陰補腎助孕湯，通過補腎益精、滋陰壯陽、調(diào)理沖任達到調(diào)經(jīng)助孕的效果。區(qū)惠妍[7]將免疫性不孕癥患者分為兩組治療，治療組以六味地黃湯加減結(jié)合地塞米松口服，對照組口服地塞米松。研究結(jié)果顯示,治療組不良反應(yīng)少，內(nèi)分泌水平改善效果好，治療后患者抗精子抗體(AsAb)轉(zhuǎn)陰率及懷孕率高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。封艷琴[8]認(rèn)為腎虛肝郁是本病主要病機，將人工流產(chǎn)后免疫性不孕癥患者120例平均分為兩組，治療組口服河南省名中醫(yī)田淑霄自擬益腎疏肝方加醋酸潑尼松，對照組口服醋酸潑尼松。結(jié)果顯示,益腎疏肝方治療人工流產(chǎn)后免疫性不孕癥效果理想,可有效提高AsAb 轉(zhuǎn)陰率及近期妊娠率,且可明顯改善腰膝酸軟、性欲低落等癥狀。方中女貞子、覆盆子、五味子、山茱萸、紫河車補腎填精,巴戟天、鹿角片溫陽補腎,香附、郁金、柴胡、薄荷疏肝解郁,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補肝,茯苓、白術(shù)健脾利濕,全方共奏溫腎疏肝、養(yǎng)血填精之功。

2.腎虛血瘀，治以補腎活血

吳寧[9]認(rèn)為腎虛血瘀是免疫性不孕癥的多發(fā)證型，治以自擬經(jīng)驗方抗免湯活血化瘀、理氣清解，加二黃散補肝腎、滋陰血，達到益腎助孕的目的。翟璇[10]認(rèn)為引起免疫性不孕癥的根本原因為正虛, 主要表現(xiàn)為腎氣不足。腎臟的虛弱使體內(nèi)陰陽失調(diào)、氣虛血瘀, 從而引發(fā)不孕。治療免疫性不孕癥的根本在于陰陽平衡、氣血通暢、補肝益腎。翟氏以自擬助孕湯結(jié)合醋酸潑尼松治療該病。助孕湯方中，四物湯加丹參、赤芍以養(yǎng)血活血；苧麻根清熱利濕；山茱萸、黃芪、甘草可抑制抗體產(chǎn)生, 提高患者免疫功能。蒲公英具有對免疫異常的調(diào)節(jié)作用;白術(shù)健脾胃, 可固里安內(nèi)。研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合可整體調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌系統(tǒng), 促進內(nèi)分泌各項指標(biāo)恢復(fù)正常水平, 保持患者氣血舒暢, 大大提升了AsAb轉(zhuǎn)陰率和受孕率, 有助于患者的康復(fù)。

3.腎虛濕瘀互結(jié)，治以補腎活血祛濕

張大偉[11]認(rèn)為濕熱瘀邪阻滯胞宮為免疫性不孕癥病變之基礎(chǔ),濕熱瘀邪,阻滯胞宮,胞脈無力攝精而致精子不循常道反變?yōu)樾?，兩者相?產(chǎn)生AsAb為病變之機制。治療本病用清熱祛濕化瘀周期療法,月經(jīng)期以活血化瘀、理氣通經(jīng)為治則,經(jīng)后期以清熱祛濕、健脾疏肝為治則,經(jīng)前期以清熱祛濕、調(diào)和氣血為治則。余培羅[12]認(rèn)為免疫性不孕癥主要是由于腎陰虛和腎陽虛所致，進而引起腎陰、腎陽的協(xié)調(diào)性失衡，使?jié)駸嵝岸厩秩霗C體，導(dǎo)致不孕不育。因此，對該病的治療以補腎扶正、活血化瘀為主。所用中藥方(紅藤、黃芪、蒲公英、山藥、丹參、貫眾、續(xù)斷、赤芍、紅花、牡丹皮、菟絲子、枸杞)具有補腎益氣、行氣活血、清熱解毒的作用。帥振虹[13]用保陰煎合二至丸治療AsAb陽性患者，并設(shè)口服醋酸潑尼松對照組進行比較。結(jié)果顯示，治療組AsAb轉(zhuǎn)陰率和妊娠率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腎陰不足、陰虛火旺是本病的本質(zhì)；熱灼精血、精血凝聚、瘀血內(nèi)結(jié)胞中是本病之標(biāo)。所以，在治療上以補腎調(diào)沖為主，配合滋陰降火、調(diào)肝、健脾、清熱利濕、活血化瘀等法。張春艷[14]用補腎活血除濕法輔治免疫性不孕癥，治療組口服自擬補腎活血除濕方加醋酸潑尼松，對照組口服醋酸潑尼松。結(jié)果顯示，治療組各療程AsAb轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，總轉(zhuǎn)陰率更加顯著(P<0.05)。張氏認(rèn)為，補腎活血除濕方(菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、生地黃、枸杞子、茯苓、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、牡丹皮、甘草)能夠有效改善微循環(huán)，保護肝臟，提高受孕率。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療

從以上病例可以看出，以中醫(yī)藥治療為主、中藥聯(lián)合西藥激素治療免疫性不孕癥的效果明顯優(yōu)于單純西藥治療。以中醫(yī)藥為主、輔以小量西藥治療免疫性不孕癥的方法，可以使AsAb有效下降、轉(zhuǎn)陰，并且具有整體調(diào)節(jié)機體狀態(tài)的作用，同時避免或克服了西藥使用中的副作用。

小 結(jié)

腎精為生殖發(fā)育之源泉，腎精化生腎氣，內(nèi)寓元陰元陽，即腎陰腎陽，是維持人體陰陽的本源，腎中精氣的盛衰主宰著人體的生長發(fā)育及生殖功能的成熟與衰退。同時，腎為免疫之本，腎陰陽失調(diào)，腎虛濕瘀互結(jié)則可導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)失衡。由此可見，腎既是生殖之根，亦為免疫之本，生殖與免疫同屬中醫(yī)腎的范疇。所以，免疫性不孕癥病因之本在腎，腎虛濕瘀互結(jié)是免疫性不孕癥的主要病因病機，補益腎氣兼活血化瘀、清熱利濕是免疫性不孕癥的基本治療方法。