痞滿辨治縱橫談*

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 趙心華 王慶其 鮑計章

痞滿是由表邪內(nèi)陷、飲食不節(jié)、痰濕阻滯、情志失調(diào)、脾胃虛弱等導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)、升降失司、胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞滿悶不舒、按之柔軟、壓之不痛、視之無脹大之形為主要臨床特征的一種脾胃病證[1]。按部位可分為胸痞、心下痞等，心下痞又可稱胃痞，中醫(yī)藥治療本病具有較好的療效。

古代文獻(xiàn)論痞滿辨治

對痞滿的認(rèn)識源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，辨證論治奠基于《傷寒論》，隋唐金元時期有所充實，明清期間日趨完善。

痞滿之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為否、滿、否塞、否膈等，病因病機涉及飲食不節(jié)、起居無常、寒邪為患、脾胃虛弱等方面，主要病變臟腑在于脾胃。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》明確痞的概念為“但滿而不痛者，此為痞”，并認(rèn)為痞滿之成因有外傷與內(nèi)感之分。外感之痞每因誤治傳變、本虛標(biāo)實所致，內(nèi)傷之痞多因脾胃虛弱或痰食水飲所造成。指出該病病機是正虛邪陷，升降失調(diào)?！吨T病源候論·痞噎病諸候》提出“八痞”“諸痞”之名，指出“否者，塞也，言臟腑否塞不宣通也”，其病機為“榮衛(wèi)不和，陰陽隔絕，而風(fēng)邪外入，與衛(wèi)氣相搏，血氣壅塞不通”?！毒霸廊珪分幸浴捌M”之名立專篇，自此痞滿的病名趨于一致。清代林珮琴在《類證治裁》中指出“不知饑，不欲食”是本病的另一特點，認(rèn)為痞滿發(fā)病與情志失和、痰氣搏結(jié)有關(guān)，將痞滿分為傷寒之痞和雜病之痞，分寒熱虛實之不同而辨證論治，對臨床很有指導(dǎo)意義。

在類證鑒別方面，《傷寒論》指出了痞證與結(jié)胸的區(qū)別：結(jié)胸證為內(nèi)陷之邪與有形痰飲結(jié)于胸脅，故其證以心下胸脅硬滿疼痛為特點；痞證為無形邪氣內(nèi)陷心下，氣機痞塞，故其證以心下痞、按之濡、不硬不痛為特點?！兜は姆āてΑ钒哑M與脹滿作了區(qū)分，認(rèn)為二者相類似而痞滿輕、脹滿重，“脹滿內(nèi)脹而外亦有形，痞則內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形”，較為中肯。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》認(rèn)為“脹在腹中，其病有形;痞在心下，其病無形”，進(jìn)一步把痞與脹進(jìn)行了鑒別。

在治療方面，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“中滿者，瀉之于內(nèi)”，最早提出以消導(dǎo)法治痞。張仲景擬定了寒熱并用、辛開苦降的治療大法，其所創(chuàng)的諸瀉心湯乃治痞滿之祖方，一直為后世醫(yī)家所賞用。李東垣倡脾胃內(nèi)傷之說，在《蘭室秘藏》中所創(chuàng)的辛開苦降、消補兼施的消痞丸、枳實消痞丸均是治療痞滿的良方。明代張景岳認(rèn)為痞滿的辨治應(yīng)分虛痞與實痞兩大證型。如《景岳全書·痞滿》有“所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字”。治實痞重在疏理兼扶脾，治療虛痞當(dāng)以補益脾胃為先。《張氏醫(yī)通·諸氣門上》謂“肥人心下痞悶，內(nèi)有濕痰也”“瘦人心下痞，乃郁熱在中焦”“老人、虛人則多脾胃虛弱，轉(zhuǎn)運不及”，認(rèn)為可根據(jù)人體體質(zhì)類型辨其虛實。李中梓在《證治匯補·痞滿》中指出，痞滿為本虛標(biāo)實之證，脾胃虛弱為本，痰、火、郁為標(biāo)。本虛不能妄用攻伐，初宜舒郁化痰降火，病久者宜益氣健脾，兼以化痰降火解郁，還提出治療痞滿時應(yīng)結(jié)合體質(zhì)進(jìn)行辨證論治。

現(xiàn)代臨床辨治

胃脘部滿悶不舒是臨床上的常見癥狀，西醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎、胃十二指腸球部潰瘍、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、消化不良、反流性食管炎、糖尿病胃輕癱等疾病，當(dāng)出現(xiàn)以胃脘部痞塞、滿悶不舒為主要表現(xiàn)癥狀時，均可參考痞滿辨治。

痞滿的基本病機為脾胃功能失調(diào)、升降失司、胃氣壅塞，病位在胃脘，但與肝脾關(guān)系密切。因病機有虛實之異，故辨證以辨寒熱虛實為要點。臨床上多將其分為肝胃不和、飲食內(nèi)停、脾胃濕熱、寒熱錯雜、脾胃虛弱等證型。治療原則是調(diào)理脾胃、理氣消痞，并按虛實而治，實者分別施以瀉熱、消食、化痰、理氣，虛者則重在補益脾胃。對于虛實并見之候，治療宜攻補兼施，補消并用。

1.治則治法

辛開苦降為常法 痞滿常常表現(xiàn)出虛實夾雜、寒熱相兼、升降失常的病機特點。辛開苦降法是將辛溫藥與苦寒藥配伍使用,辛者開散宣通,苦者沉降通泄，兩者合用可使清陽上升、濁陰下降；寒熱同用則能和其陰陽，補瀉兼施以調(diào)虛實，故辛開苦降法被廣泛應(yīng)用于痞病[2]。張仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,對臟腑功能失調(diào)及寒熱錯雜所致之胃痞創(chuàng)立了諸多名方,其配伍用藥都體現(xiàn)著“辛以散之,苦以泄之”的特點,尤以半夏瀉心湯為代表[3]。

益氣健脾固其本 本虛標(biāo)實為胃痞的主要病機，虛即中虛不運，責(zé)之于脾胃虛弱，如遇久病則脾胃功能損傷更甚，所以要益氣健脾以固其本。有學(xué)者[4]認(rèn)為，半夏瀉心湯中配伍補氣而非行氣之品確有深義于其中，用人參、大棗、炙甘草配合半夏、生姜甘溫祛寒補中,恰中病機，又因三藥甘溫濡潤,益氣養(yǎng)陰,可防黃芩、黃連與半夏、生姜的寒熱藥之弊，以免耗津傷液，犯虛虛之戒，故用益氣健脾法以固其本。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，益氣健脾法能調(diào)節(jié)和增強機體多種免疫功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)胃腸功能，解痙止痛，減少滲出，促進(jìn)胃黏膜固有腺體的增生[5]。

久病要活血通絡(luò) 胃為多氣多血之腑，久病則胃絡(luò)受傷，絡(luò)傷則血痹，絡(luò)道阻塞而成瘀?！秱摗け婷}法第一》說：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流。”明確論述了脾胃病易出現(xiàn)瘀血內(nèi)結(jié)。如慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜腺體萎縮為特征的消化道常見病、多發(fā)病，其病程纏綿，各種病因都可不同程度地導(dǎo)致血瘀，瘀血與其發(fā)生關(guān)系密切[6]，臨床治療時可酌情加丹參、紅花、延胡索、三七、莪術(shù)等活血化瘀中藥；也可使用阿魏酸鈉，其是川芎、當(dāng)歸等中藥的有效單體成分，具有活血化瘀的作用，臨床上應(yīng)用較多。實驗證明，阿魏酸鈉可明顯降低CAG患者的全血黏度、血漿比黏度及血細(xì)胞比容，改善CAG患者的胃黏膜循環(huán)障礙，促進(jìn)炎癥吸收及萎縮腺體恢復(fù)，從而切斷胃黏膜萎縮病理發(fā)生發(fā)展的過程[7]。

從肝論治辟蹊徑 胃痞病位在中焦，與脾胃運化失司密切相關(guān)，且與肝臟功能的失常亦有密切聯(lián)系。肝主疏泄，能調(diào)暢全身氣機，肝之疏泄功能失常，勢必影響中焦脾升胃降之氣機，乃發(fā)為胃痞。故在胃痞的治療中，無論實證、虛證或虛實夾雜證，從肝論治也能起到較好的療效。臨床研究表明，以此法之柴芍六君子湯合左金丸加減治療慢性反流性食管炎患者，其治愈率為43.7%，總有效率達(dá)93.8%，治療后各主癥積分均值均有明顯減輕(P<0.05)。蓋因此法通過扶脾抑肝、升降相因，達(dá)到調(diào)和肝脾、胃氣和降的目的[8]。也有學(xué)者認(rèn)為腦腸肽理論與肝主疏泄相關(guān)。腦腸肽是指存在于胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞、腸道神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的肽類激素，它們作為神經(jīng)肽或神經(jīng)內(nèi)分泌或神經(jīng)旁分泌物質(zhì)，調(diào)節(jié)著胃腸運動、分泌、吸收等復(fù)雜功能。情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，以致局部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦腸肽改變，終致消化功能紊亂。故肝主疏泄的功能在腦腸肽理論中起著決定性的作用，為調(diào)肝安神法治療胃痞奠定了理論基礎(chǔ)[9]。

2.常用方劑

半夏瀉心湯 半夏瀉心湯出自《傷寒論》, 是治療寒熱錯雜、虛實夾雜所致痞滿的著名方劑。方中干姜、半夏辛溫散寒，黃連、黃芩瀉熱消痞，四藥相配,辛開苦降,寒熱得除,人參、大棗、甘草益氣和中,祛邪而不傷正，現(xiàn)臨床已將本方廣泛用于各種原因所致痞滿。張仲景在此基礎(chǔ)上還創(chuàng)有生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，三個瀉心湯體現(xiàn)了制方基本原理與具體病情的結(jié)合，同時也提示了在基本構(gòu)架基礎(chǔ)上的性味重心變化是方證內(nèi)涵的應(yīng)有之意[10]。

張興濤[11]認(rèn)為，“寒熱之氣互結(jié)”“脾胃濕熱”“脾虛和胃熱互結(jié)”在理論上雖然難以理解，但結(jié)合脾胃之生理功能、生理特性、痞的形成和特點，以及半夏瀉心湯在臨床上的運用，認(rèn)為半夏瀉心湯主治之痞當(dāng)屬脾胃升降功能失調(diào)、清濁相干所致。

半夏瀉心湯不僅對于一般的痞滿有療效，而且也可很好地緩解腫瘤患者化療后的副作用。中醫(yī)認(rèn)為，化療藥屬“藥毒”范疇，最易傷及脾胃，再加之腫瘤患者本就正氣不足，以致脾胃之氣更傷而出現(xiàn)惡心、脘腹脹滿等“痞滿”表現(xiàn)。采用《傷寒論》之半夏瀉心湯調(diào)整腸胃功能，同時根據(jù)藥毒的寒熱屬性所致的寒熱輕重不同來調(diào)整干姜和芩連的用量，可起到良好效果[12]。現(xiàn)代藥理研究證明，半夏瀉心湯對大鼠幽門結(jié)扎型潰瘍有保護(hù)作用，對醋酸性胃潰瘍有明顯的治療作用，其機理可能是本方可加強胃黏膜的屏障作用，促進(jìn)黏膜細(xì)胞的再生和修復(fù)[13]。

旋覆代赭湯 旋覆代赭湯始載于《傷寒論》，主治胃虛氣逆痰阻之胃痞。方中旋覆花能下氣消痰降逆；代赭石體重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆之氣；半夏、生姜降逆化痰散結(jié)；黨參、炙甘草、大棗甘溫益氣治胃虛。諸藥配合，有升有降，共奏益氣補中、消痰散結(jié)、和胃降逆之功。運用本方時, 以心下痞鞕、噫氣頻作、嘔呃、苔白滑、脈弦虛為證治要點，一定要抓住“胃虛氣逆”這一病機關(guān)鍵[14]。

枳實消痞丸 枳實消痞丸出自李東垣的《蘭室秘藏》，主治脾虛氣滯、寒熱互結(jié)之痞滿。方中枳實行氣消痞為君藥；厚樸行氣除滿為臣藥；半夏、干姜、黃連三藥相配，辛開苦降，調(diào)理脾胃升降功能；人參、白術(shù)、茯苓健脾祛濕，麥芽消食和胃，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。從方中藥物的組成看，本方是由枳術(shù)湯、半夏瀉心湯、四君子湯三方加減化裁而成，消補兼施，寒熱并用，為行氣消痞良劑[15]。現(xiàn)代研究證明，枳實消痞丸治療糖尿病胃輕癱、功能性消化不良療效明顯優(yōu)于莫沙比利片[16]和多潘立酮[17]，尤其是在改善腹脹、早飽、噯氣、上腹不適等方面的作用更為突出[18]，其機理可能是通過調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，提高血漿胃動素水平，促進(jìn)胃排空。經(jīng)拆方研究表明，其中的消法組藥物(枳實、厚樸、麥芽)可能起主要作用[19]。臨床觀察研究認(rèn)為，枳實消痞湯具有促進(jìn)消化、增強胃腸功能的作用，是治療功能性消化不良的滿意方劑[20]。

胃痞消 胃痞消是廣東省名中醫(yī)余紹源教授在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上創(chuàng)制的治療萎縮性胃炎的經(jīng)驗方，他認(rèn)為痞滿其本為虛，其標(biāo)為瘀、毒，提出健脾化瘀解毒的治療方法。方中黃芪、太子參、白術(shù)益氣健脾，丹參、蛇舌草化瘀解毒，諸藥合用可益氣健脾、化瘀解毒。實驗研究表明，胃痞消治療CAG的作用機制可能與其下調(diào)胃黏膜上皮細(xì)胞凋亡調(diào)控蛋白Caspase-3和P53的表達(dá)，以及抑制黏膜上皮細(xì)胞凋亡有關(guān)[21]。胃痞消通過降低胃黏膜萎縮、腸化生及兩者并見發(fā)生率，逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的萎縮，從而阻止其發(fā)生癌變[22]，服用后患者臨床癥狀明顯改善，胃鏡、病理等檢測結(jié)果亦明顯改善。

芪蓮舒痞顆粒 芪蓮舒痞顆粒(QLSP)是濰坊市人民醫(yī)院制藥廠制備的院內(nèi)制劑。方由黃芪、半枝蓮、女貞子、薏苡仁、莪術(shù)等組成，具有健脾益腎、行氣化瘀、解毒散結(jié)的作用，對CAG有較好的療效[23]。實臉研究表明，QLSP具有改善臨床癥狀及組織病理、清除幽門螺桿菌(Hp)、提高機體免疫功能的作用，可有效阻斷CAG癌前病變的進(jìn)一步發(fā)展，并有望逆轉(zhuǎn)胃黏膜異型增生和不完全性結(jié)腸上皮化生。抑制血管生成因子，阻斷或逆轉(zhuǎn)CAG癌前病變，可能是QLSP治療本病的重要機制[24]。

此外，李垚[25]將痞滿分為肝胃氣滯、肝胃郁熱、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血等 6 個主要證候，分別采用溫肝和胃、淡柔理脾、培土寧風(fēng)、補火燠土、肅金和胃、溫化痰飲的方法治療。在臨床上還應(yīng)根據(jù)不同證型來選擇方劑，如飲食停滯者用保和丸，脾胃虛寒者用附子理中丸，痰濕內(nèi)阻者用二陳湯合平胃散，肝氣郁滯者用越鞠丸、小柴胡湯，脾胃虛弱者用補中益氣湯，等等。

3.中西醫(yī)結(jié)合治療

當(dāng)患者Hp陽性或純中藥治療效果不好時，運用中西醫(yī)結(jié)合治療痞滿能取得較好療效。目前認(rèn)為Hp感染為慢性胃炎最常見原因?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩、丹參、黨參等中藥有較好抗Hp作用。在中醫(yī)辨證施治基礎(chǔ)上，適當(dāng)選用具有較強抑制Hp作用的中藥組方，并配合西藥，能收到較好效果[26]。

痞滿以脾氣虧虛為本，氣機阻滯為標(biāo)，故健脾理氣是治療該病的基本原則。陸江[27]和鄒劍平[28]以四逆散合六君子湯為基礎(chǔ)方，并配合口服多潘立酮或乳酸菌素片治療痞滿，Hp陽性者給予根除幽門螺桿菌治療，取得很好效果。董樂清[29]以半夏瀉心湯加減聯(lián)合膠體果膠鉍、法莫替丁咀嚼片治療痞滿，如Hp陽性者加阿莫西林、甲硝唑。也有學(xué)者運用枳實消痞丸聯(lián)合西沙必利治療功能性消化不良，均取得滿意療效。

4.針刺治療

臨床上運用針刺治療痞滿可取得良好效果，常選取足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)穴位。如糖尿病胃輕癱是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)痞滿范疇。有學(xué)者通過前瞻性隨機對照試驗的方法觀察電針足三里、中脘、梁門(左)、胃俞、天樞的治療效果，比較電針和莫沙必利療效的差別。結(jié)果顯示，電針法在緩解糖尿病胃輕癱者胃脘部疼痛、噯氣、大便異常等癥狀上都比莫沙必利療效好[30]。也有人針刺足三里、中脘、胰俞、脾俞、胃俞、三陰交、太沖等穴治療此病。結(jié)果表明，針刺療法能明顯緩解糖尿病胃輕癱癥狀，顯效率高于西沙必利，而且無副作用，亦有利于血糖控制[31]。莊禮興[32]認(rèn)為，胃的俞募配穴電針法具有健脾和胃、通腑降濁的作用，能明顯緩解糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀，提高胃排空率，改善胃排空功能，從而有助于血糖的控制。此外，宋清[33]采用針刺療法治療中風(fēng)后胃痞64例，張永艷[34]采用針刺足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、三陰交治療急性胰腺炎后胃痞，均取得良好效果。

5.生活調(diào)攝

對胃痞患者，要重視生活調(diào)攝，尤其是飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐、營養(yǎng)豐富、清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌粗硬飲食、暴飲暴食或饑飽無常；應(yīng)保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結(jié)合，避免勞累，病情較重時，需適當(dāng)休息。

病案分析

導(dǎo)師王慶其教授善治消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸侍診其側(cè)，學(xué)習(xí)其臨證經(jīng)驗，深感導(dǎo)師辨治脾胃疾病見解獨到，療效卓著，自覺受益匪淺。茲舉導(dǎo)師治療痞滿驗案一則，以饗讀者。

王某，女，40歲。2011年9月3日初診。

患者有胃病史多年，近一個月泛酸明顯，胃脘部有燒灼感，餐后胃脘部滿悶不舒，大便量少，舌紅，苔薄膩，舌中有裂紋，脈數(shù)。外院胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎，腸化(+)，萎縮(+)。證屬中焦?jié)駸帷⑽笟廑諟?。治擬清熱利濕，行氣通腑。方擬半夏12 g，川連6 g，黃芩12 g，蒲公英30 g，菝葜15 g，煅瓦楞30 g，海螵蛸30 g，旋覆花9 g，枳實12 g，枳殼12 g，麻仁30 g，大腹皮12 g，藿香12 g，蘇梗12 g。七帖，水煎服，一日兩次。

二診(2011年9月10日)：上藥服后，大便通暢，矢氣多，胃脹略減，仍有泛酸，治擬理氣活血、清熱祛濕。上方去大腹皮、麻仁、枳實，加吳茱萸6 g，象貝母9 g，柴胡12 g，木茴香(各)6 g，香櫞皮12 g，丹參15 g，蛇舌草30 g，莪術(shù)15 g。十四帖，水煎服，一日兩次。

后又加減治療兩次，癥情穩(wěn)定，一年后隨訪胃鏡示炎癥明顯好轉(zhuǎn)，萎縮轉(zhuǎn)為(-)，后繼服用成藥香砂六君子丸和胃復(fù)春調(diào)理而安。

按語：本案患者以泛酸、胃脹滿為主證，可診斷為痞滿，西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎。王教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎病程較長、遷延不愈，“久病入絡(luò)為瘀血”，臨床表現(xiàn)虛實并存、瘀熱交阻，胃鏡病理表現(xiàn)主要體現(xiàn)了濕熱蘊阻、氣滯血瘀的特點?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為，胃局部循環(huán)功能的改變，往往導(dǎo)致胃黏膜營養(yǎng)不良，分泌功能低下以及胃黏膜屏障功能降低，導(dǎo)致腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生、黏膜顏色呈灰白或暗灰色改變等一系列病理變化，故而以行氣散痞、理氣活血、健脾和胃為治療大法。

此方中半夏祛濕健脾、和胃降逆，黃連、黃芩清熱祛濕，三藥合用辛開苦降、散結(jié)消痞；蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)；黃連、吳茱萸、象貝母、海螵蛸，四藥系成方左金丸及經(jīng)驗方烏貝散相合而成，有很好的制酸作用；枳實、枳殼、麻仁、大腹皮行氣通腑，治療便秘，癥狀緩解后不用；旋覆花、枳殼、蘇梗、柴胡、木茴香、香櫞皮疏肝理氣消痞；蛇舌草、石見穿、莪術(shù)、丹參針對“久病入絡(luò)”起活血化瘀、清熱化濕之功；久病損傷脾胃功能，故后期用香砂六君子丸益氣健脾以固其本。諸藥合用，脾胃之氣得充、瘀血得行，則脾胃功能正常，生化有源，機體臟腑得養(yǎng)，收效滿意。