墊棉法溯源*

上海中醫(yī)藥大學(上海，201203) 黃 斕 張少軍

墊棉法是目前中醫(yī)外科常用的一種治療方法，廣泛運用于復雜性肛瘺、乳癰、糖尿病壞疽等多種外科疾病。墊棉法在中醫(yī)古籍中又有墊棉、綁縛、繃縛、裹簾等不同的稱謂，歷代醫(yī)家在長期實踐的基礎(chǔ)上對其積累了豐富的臨床經(jīng)驗?！锻饪谱C治全書·卷五》目錄中將繃縛法與針法、砭法、灸法、熨法、拔毒法、洗滌法一起作為中醫(yī)外科的七種通用法[1]178-181。本文通過研讀古籍，探尋古代墊棉法的使用方法、作用和注意事項，以期為現(xiàn)代臨床提供參考和借鑒。

操作方法

瘡瘍潰破后形成一個空腔，如何使皮與肉盡快粘合，促進傷口盡快生長愈合是治愈瘡瘍的關(guān)鍵。在《瘍醫(yī)大全》中記載了較為詳細的繃縛方法及需要把握的技巧：“澄曰……先將左右二帶系緊胸前，再將左上角帶與右下角帶，由左肩向右脅下斜系，右上角帶與左下角帶，由右肩向左脅下斜系，則兩層新肉合成一塊矣，倘左半邊虛處多，右半邊實處多，可將膏外襯棉，左半邊墊厚些，右半邊襯薄些，如右半邊虛處多，亦照此法，總在看瘡取膿揩洗時，留心察其虛實自明?！盵2]顧世澄認為，在準備行繃縛法之前，需留意創(chuàng)面虛實，創(chuàng)面虛處厚墊，創(chuàng)面實處薄墊，時時留意創(chuàng)面虛實的變化并及時調(diào)整，務必保證繃縛壓力均衡，使皮肉充分貼合，起到加速愈合的效果。

主要作用

1.局部加壓，強迫粘連

《外科正宗》墊棉法主要用于陽證瘡瘍潰后，此時邪氣已隨膿液外泄，正氣不足，“內(nèi)肉不粘連者”，采用墊棉法，“將患處睡實數(shù)次，內(nèi)外之肉自然粘連一片，如長生成之肉矣”[3]。陳實功認為患處必須緊密貼合，利用外界助力加壓，其不僅用軟棉帛厚墊，以絹扎緊，更將患處睡實，才能使內(nèi)外之肉自然粘連一片。

《外科證治全書》對繃縛法的機理進行了闡述：“……不但無外邪乘襲，且使皮膜連屬，融融然氣血流暢，易生肌肉也。”[1]181通過墊棉法，壓實患處，使肉分之間的榮衛(wèi)相會，可以達到溝通氣血的目的，避免膿腫再犯，以促進創(chuàng)面的愈合，同時又可以避免外邪侵襲患處在而耽誤病情，一舉兩得。

2.固定藥物

固定藥物是墊棉法較為常見的一種使用方法，古籍中的記載也很多，并無特殊。比如《外科正宗·第七十四》中提到用乳香紙法治臁瘡作痛不愈，將事先做好的乳香藥紙陰干收用，“臨時隨患大小剪紙多少，先用溫湯洗瘡，隨將紙有藥一面對瘡貼之，絹扎，三日一換，自然止痛生肌。如貼后內(nèi)無水出，不必換貼自愈”[3]225?！独m(xù)名醫(yī)類案》關(guān)于治療燙傷的醫(yī)案中也有提到，“凡湯燙火燒，痛不可忍，或潰爛，或惡瘡，用松樹皮剝下，陰干，為細末，入輕粉少許，生油調(diào)稀敷。如敷不住，紗絹帛縛定，即生痂，神妙不可言”[4]。

3.助瘡回陽

古代醫(yī)家治療瘡瘍時特別注重防寒保暖，《外科正宗·繃縛背瘡第一百四十》云：“至于發(fā)背、對口、大瘡等疾，已潰流膿時，冬夏宜絹帛四五層，放貼膏藥，外再用絹布見方八寸，四角用蛇皮細帶擰之，安蓋絹上，以帶扎在前胸繃實瘡上，庶使瘡中暖氣不泄，易于腐潰。洗瘡時預備二繃更換，務要患內(nèi)暖氣烘烘，此法最善，故亦補之?！盵3]268陳實功云：“夫成癰者壅也，為陽，屬六腑毒騰于外，其發(fā)暴而所患浮淺，因病原稟于陽分中。蓋陽氣輕清浮而高起，故易腫、易膿、易腐、易斂，誠為不傷筋骨易治之證”[3]1。蓋在瘡瘍形成的過程中，全賴陽氣托毒外出，此時，病位較淺，為易治之證，故在癰疽膿未盡之時最忌受涼，配合墊棉法可避免瘡面遭受寒邪侵襲。若已受涼，也可采用墊棉法繃縛瘡面，起到保暖、助癰瘡發(fā)潰的作用。

《外科正宗》詳細記載了一則瘡瘍受涼后使用墊棉法厚墊配合外敷內(nèi)服藥物助瘡回陽的醫(yī)案：“……時值隆冬，患家自行開瘡洗看，失著柴炭之火，又兼蓋護未暖，外被寒侵，次后瘡色淡白，膿反清稀，飲食減少，氣體不舒。請視之，此不遵調(diào)法愛護，乃被寒氣侵入也。雖變不妨，因瘡原稟于陽，故能不失陽矣。房中不著柴火，烘熏暖氣，逼盡余寒，開瘡相看，果應前言也。隨用濃蔥湯乘暖淋洗，將紅膏烘化搽上，外用膏貼，以熱綿軟絹復疊數(shù)層繃蓋甚密，內(nèi)用神功托里散，早晚連進二服，次早復看，其瘡自回陽矣。以后遵法調(diào)理，百日而安。”[3]26

《外科證治全書》提到用藥物配合墊棉法治療石疽：“……十劑后以陽和解凝膏隨其根盤貼滿，獨留患孔。再加繃縛法，使其皮膜相連，易于膿盡生肌。接用十全大補、加味保元等湯(參、芪忌炙)服至收功?！盵1]134石疽為陰疽的一種，主要由于寒邪客于經(jīng)絡(luò)，與血氣相搏，致使氣血寒痰凝滯而成疽。故在治療上需回陽逐寒，在內(nèi)服藥物的同時配合陽和解凝膏及墊棉法，促使陰證轉(zhuǎn)為陽證，托邪毒外出，直至傷口分泌物排出干凈。

4.改變引流方向

《洄溪醫(yī)案》曾記載了一則治療東洞庭劉某夫人乳癤的醫(yī)案，其久治不愈，痛苦非常，“……蓋病者柔弱畏痛，既不敢于乳下別出一頭，而膿水從上注下，頗難出盡，故有傳囊之患。忽生一法，用藥袋一個，放乳頭之下，用帛束縛之，使膿不能下注，外以熱茶壺熨之，使藥氣乘熱入內(nèi)；又服生肌托膿之丸散。于是膿從上泛，厚而且多。七日而膿盡生肌，果百日而全愈”[5]。徐靈胎利用繃縛法治療乳房袋膿，在不增加引流口的前提下，使膿從上而出，更以熱茶壺熨之，促進藥氣入里，配合生肌托膿之丸散，起托膿之效，膿盡肌生，加速愈合。

注意事項

1.墊棉前多清洗創(chuàng)面

翻閱古籍我們可以發(fā)現(xiàn)，大抵癰瘡、燙傷等外科諸癥，在墊棉綁縛前必先清洗創(chuàng)面。各醫(yī)家所用的洗劑不盡相同，大體如下。

含蔥類洗劑 古籍記載的各類洗劑中屬含蔥類洗劑最多。比如《本草綱目》記載的蔥鹽湯清洗臁瘡[6]766；《外科大成》用槐枝、蔥、艾、川椒煎水清洗臁瘡[7]201；《外科證治全書》用蔥艾湯清洗臁瘡，再夾紙膏貼以軟帛縛定，三日一易[1]115；《外科正宗》記載了用濃蔥湯乘暖清洗背疽的醫(yī)案，此皆重用蔥作洗劑[3]26。蔥類藥物可以發(fā)汗解表、散寒通陽、解毒散結(jié)，具有良好的通陽散結(jié)的功效，借助熱力還能達到止痛散血消腫的目的。

豬蹄湯 《劉涓子鬼遺方》載：“治癰瘡及惡瘡有惡肉豬蹄湯洗方……又煮取五斗，洗瘡。日洗四次，甚良?！盵8]宋代李迅的《集驗背疽方》、明代薛己的《正體類要》等也都提到了用豬蹄湯清洗已潰的瘡瘍，認為豬蹄湯具有消腫毒、去惡肉的功效?！侗静菥V目》載豬蹄“煮清汁，洗癰疽，漬熱毒，消毒氣，去惡肉”[6]1473。

玄精湯、漏蘆湯 《外科大成》在治療血風瘡、臁瘡，癢至徹骨者，“用鹽鹵水溫洗之，或食鹽一碗，滾水中化洗之。洗去腐肉，以出紅筋為度，則好肉自生。次用雄黃、黃柏各二兩，輕粉三錢，和勻敷之，絹帛扎之，半月方解，一用漏蘆煎湯洗之”[7]199。玄精湯中的主要成分是食鹽，這與現(xiàn)代臨床使用生理鹽水沖洗傷口有相似之處，用鹽水清潔傷口的同時也可減少對創(chuàng)面的損傷刺激?！吨腥A人民共和國藥典》中記載漏蘆具有清熱解毒、消癰下乳、舒筋通脈的功效[9]，現(xiàn)代藥理學研究也表明漏蘆水煎液具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛的作用[10]。

2.常配合其他藥物一起使用

古籍中單純借助綁縛的方法治療癰瘡并不常見，其常配合其他藥物一起使用。比如治療臁瘡，在《外科正宗》中使用了乳香紙和解毒紫金膏[3]186，225，在《外科證治全書》中用夾紙膏[1]115，創(chuàng)面洗凈后敷上外用藥物，再用絹帛縛定，定時更換。

除了這些復雜的復方，還有一些較為簡單實用的單方，比如馬勃。《外科啟玄》中記載了一則治療骨瘺瘡的方法，“蔭開流水盡即死……用大馬屁勃墊睡，不令磨著，內(nèi)服補中益氣藥治之”[11]。《本草綱目·草十·馬勃》(附方)中也記載了馬勃治療臁瘡難愈的方法：“臁瘡不斂，蔥鹽湯洗浄拭干，以馬屁勃末傅之，即愈?！盵6]765-766

討 論

古代典籍中的墊棉法包含了局部加壓、藥物固定、助瘡回陽、改變引流方向等多種作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，部分墊棉法的用途被淘汰，如藥物固定，而部分功能則煥發(fā)了新的生機。目前使用最廣的是通過墊棉法造成局部加壓、強制粘連作用，常被用于靜脈性潰瘍[12]、乳腺膿腫[13]等。墊棉法現(xiàn)也常被用于治療肛周疾病，如復雜性肛周膿腫、復雜性肛瘺、藏毛竇、壞死性筋膜炎等[14]，其療效值得肯定。針對不同的手術(shù)方法，墊棉法選用的時間也有差異，如復雜性肛瘺對口引流術(shù)在術(shù)后當天采用墊棉法[15]、復雜性肛瘺拖線置管術(shù)在術(shù)后2周采用墊棉法[16]等，臨床運用時還需密切結(jié)合患者的具體情況，合理選擇墊棉時機。

運用現(xiàn)代先進儀器，在超聲等設(shè)備引導下明確膿腫病變范圍、深度，更加精準地找到加壓固定點的位置，符合現(xiàn)代治療理念，也是今后研究的方向之一。

墊棉法的助瘡回陽作用是古代醫(yī)家智慧的閃光點，也是臨床經(jīng)驗的總結(jié)。借助墊棉法的物理保溫以及外用藥物的溫陽散寒作用，可以加快傷口恢復，或使瘡瘍由陰轉(zhuǎn)陽、病情轉(zhuǎn)輕。我們應對墊棉法的作用進行文獻整理、數(shù)據(jù)挖掘，并借助現(xiàn)代研究手段進行試驗研究，探明其作用機制，使墊棉法的作用得到更大的發(fā)展。