《敖氏傷寒金鏡錄》與《傷寒舌鑒》述評*

浙江省武義縣第一人民醫(yī)院(武義，321200) 程志源

《敖氏傷寒金鏡錄》(以下簡稱《金鏡錄》)與《傷寒舌鑒》(以下簡稱《舌鑒》)系我國代表性舌診專書。前者是1341年杜清碧在敖繼翁《傷寒金鏡錄》的基礎(chǔ)上，由原12舌診圖增為36圖而成，是國內(nèi)現(xiàn)存最早的舌診專著，奠定了當(dāng)今舌診的基礎(chǔ)。后者是1668年由張登以申武垣《傷寒觀舌心法》為藍(lán)本，正其錯誤，參入其父張璐醫(yī)案及個人臨床經(jīng)驗著成，該書對后世舌診研究產(chǎn)生了較大影響。兩書均為圖譜式舌診專書，其體例、內(nèi)容和學(xué)術(shù)思想各有千秋，現(xiàn)簡要述評于此。

主要內(nèi)容及其特點

《金鏡錄》全書1卷，將白苔舌、將瘟舌、中焙舌、生斑舌、紅星舌、黑尖舌、黑圈舌、人裂舌、蟲碎舌、里黑舌、厥陰舌、死現(xiàn)舌、黃苔舌、黑心舌等臨床常見舌象繪成36種圖譜，每圖之下附有文字說明及方藥。其中有24圖專論舌苔，4圖專論舌質(zhì)，8圖兼論舌苔與舌質(zhì)。圖中所載舌色有淡紅、紅、純(絳)紅、青等，舌面變化有紅刺、紅星、裂紋等；苔色有白、黃、黑、灰等，苔質(zhì)有干、滑、澀、刺、偏、全、隔瓣等，基本全面概述了主要病理舌象。

《舌鑒》記載8類120種舌象，不分卷次。各舌先論其常，次按白、黃、黑、灰、紅、紫、霉醬、藍(lán)等舌象分論其變。各類舌先予總論，再附圖像分別論述。其中白苔29種、黃苔17種、黑苔14種、灰苔11種、紅色舌26種、紫色舌12種、霉醬色苔3種、藍(lán)色苔2種，最后論妊娠傷寒舌6種。本書觀舌辨證，列舉處方50余首，實補(bǔ)仲景只言舌白、苔滑診斷疾病之不足，為后人應(yīng)用舌診這一傳統(tǒng)且簡便有效的診斷方法提供了豐富、可信、有價值的參考資料。本書名為《傷寒舌鑒》，以論述傷寒舌象為主，然所論溫病及內(nèi)科雜病舌象亦不少見，可作為外感熱病、某些內(nèi)科雜病及婦科妊娠病的診斷參考書。

兩書共性之處均為圖譜式著作，圖文并茂，切合實用。文字?jǐn)⑹龊喴悦枋錾嘞鬄橹?，少?shù)條文兼有關(guān)鍵癥狀或脈象描述以輔助舌診；辨證論治均以驗舌求因，觀舌辨證，辨舌施治，有證有論，有法有方，論從舌出，法隨舌定，判斷預(yù)后，辨析嚴(yán)謹(jǐn)。兩者區(qū)別在于，《金鏡錄》全書1卷僅36種舌象圖譜，雖然不甚全面，但也易于辨析和掌握，且藥隨方出，應(yīng)用方便；而《舌鑒》共8類120種舌象，其對各舌所主病因、病機(jī)及其立法方藥論述頗詳，但亦顯得繁冗而讓人無所適從，且有方無藥，初學(xué)者須另索方藥。故各有長短。

主要學(xué)術(shù)思想及特色

1.辨證方法各有所主

《金鏡錄》辨證方法以臟腑和八綱辨證為主。36種舌象中除10種未作辨證分析外，涉及臟腑辨證的有11種、八綱辨證的有10種、六經(jīng)辨證者2種，八綱與臟腑或臟腑與六經(jīng)辨證同時應(yīng)用者分別有2種和1種。《舌鑒》以六經(jīng)分證為主，八綱與臟腑分證為輔。其中，有38舌采用了六經(jīng)分證，且都有歸屬于六經(jīng)的瘟病證候，如太陽瘟疫(紅中淡黑舌)、瘟熱入陽明(紅中黑斑舌)、足少陰瘟熱(紅內(nèi)黑尖舌)等。其他以八綱分證的有31舌，以臟腑分證的有26舌，以五行分證的有14舌，以衛(wèi)氣營血分證的有4舌，未明確分證的有18舌。其中，同時采用2種方法分證的有13舌。

2.病機(jī)分析各有特色

《金鏡錄》對舌象發(fā)生機(jī)理的分析多從“火熱”入手。特別是有關(guān)紅舌形成的機(jī)理，如第二舌到第十一舌皆為紅舌，其發(fā)生機(jī)理的論述有：第三舌為“君火熾盛，反兼水化”；第五舌為“火侮脾土”；第七舌為“余毒遺于心包絡(luò)之間，與邪火郁結(jié)，二火亢極”；第九舌為“熱毒熾盛，火在上，水在下，不能相濟(jì)”；第十舌為“金受火制，不能平木”等。從中我們可以看到，《金鏡錄》的病機(jī)學(xué)說主要是“火熱論”，這或許與劉完素的學(xué)說之間有源流關(guān)系。而《舌鑒》在病機(jī)分析時，大量地運(yùn)用了五行生克和臟腑的理論，如水克火(白苔黑斑舌)、金水太過(白苔尖根俱黑舌)、相火乘君位(紅斷紋裂舌)、水火不濟(jì)(深紅蟲碎舌)、邪熱入心包(邊黑暈內(nèi)微紅舌)、胃氣竭絕(黃尖黑根舌)等。

3.《金鏡錄》立法遣方多用清熱攻下

通過對治法的分析發(fā)現(xiàn)，《金鏡錄》應(yīng)用最多的為清熱攻下法，計22項，如里圈舌“舌見淡紅色，而中有一紅暈，沿皆純黑……以承氣湯解之”，舌苔淡紅而起重暈者，是溫病熱毒傳里之證，因其邪熱上乘胞絡(luò)，常見神昏譫語、煩躁不寧，或發(fā)斑疹等證，故治以承氣湯速清熱毒而存液。其次為解表攻下法，共7項，如第十八舌(微黃舌)“舌見微黃色者，初病即得之。發(fā)譫語者，此由失汗，表邪入里也。必用汗下兼行，以雙解散加解毒湯兩停主之”，苔見微黃，乃外邪初入陽明，猶帶表證，可見大熱、大渴、譫語、便閉、或無汗，或自汗，當(dāng)表里雙解。雙解散加解毒湯系劉完素《宣明論方》之防風(fēng)通圣散去薄荷而成，方中防風(fēng)、麻黃、荊芥疏風(fēng)解表，石膏、滑石、黃芩、梔子、連翹、桔梗清解里熱，大黃、芒硝瀉熱通便，當(dāng)歸、芍藥、川芎和血，白術(shù)、甘草調(diào)氣，使?fàn)I衛(wèi)皆和、表里俱暢。屬于寒證者只有1項。由此可見，《金鏡錄》是以外感病的里熱證，或者說是以外感溫?zé)岵楹诵牡闹?。因受“火熱論”影響，本書所載24張方劑中，除理中湯合四逆湯、五苓散外，其余22方均為寒涼解表或清里攻下之劑，其中不乏劉完素創(chuàng)立之方。從使用頻率來看，排在前三位的依次是：解毒湯，使用8次；調(diào)胃承氣湯、大承氣湯和涼膈散，各使用7次；益元散，使用5次。

4.《舌鑒》觀點多有創(chuàng)新

其一，所載三陰證候，從《傷寒論》的以寒證為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詿嶙C為主。如黑干短舌的“厥陰熱極”，灰黑干刺舌的“邪熱結(jié)少陰”，灰中舌、灰黑多黃根少舌的“熱傳厥陰”，灰色重暈舌的“瘟病熱毒傳變?nèi)帯?，熟紫老干舌的“熱邪傳入厥陰”等。其二，明確提出紅舌與瘟疫有關(guān)。指出紅舌“種種異形,皆瘟毒火熱蘊(yùn)化之所為也”。在紅舌的26個舌象中，明確指出屬于“瘟”和“熱毒”的舌象就占了13個。其三，首次提出白苔舌亦可見于熱證。書中記載的解毒湯(白苔黃邊舌)、水克火(白苔黑斑舌)、火被水克(白苔黑根舌)、瘟疫初犯募原(白苔如積粉舌)等條文，從臨床實踐角度將白苔與熱證聯(lián)系在一起，而不局限于白苔與寒相關(guān)、紅舌與熱相關(guān)的傳統(tǒng)說法。

學(xué)習(xí)要點及注意事項

兩書均為舌診圖譜，文字簡練，缺乏全面的癥狀描述，讀者須結(jié)合治法方藥，反證癥狀脈象，以參透舌象。

由于歷史條件的限制，書中圖譜對舌色、舌態(tài)和苔色、苔質(zhì)等只能以文字描述，讀者應(yīng)結(jié)合臨床實踐加以領(lǐng)會。

《金鏡錄》對少數(shù)舌象的論治，或有證重藥輕的情況，如“生斑舌”用元參升麻葛根湯、化斑湯治療，其力尤恐不及，應(yīng)隨證加入清熱解毒、涼血消斑之品；又有因條件所限判為不治之癥者，如“死現(xiàn)舌”條載：“舌見黑色，水克火明矣?；即苏?，百無一治，治者審之?！睂Υ?，不可死讀原文而輕言放棄，應(yīng)辨證論治、靈活遣方用藥。正如薛立齋按：“夫醫(yī)之為道，有是病，必用是藥。附子療寒，其效可數(shù)，奈何世皆以為必不可用之藥？寧視人之死而不救，不亦哀哉？至于火極似水之證，用藥得宜，效應(yīng)不異，不可便謂為百無一治而棄之也?！贝送猓督痃R錄》中部分舌象所論病因病機(jī)及其治法方藥有所偏頗，如“蟲碎舌”病機(jī)有實火與虛火之分，文中所論僅為心經(jīng)實火證治，而若虛火則當(dāng)用大補(bǔ)陰丸滋陰降火。讀者須舉一反三，開闊視野，以免顧此失彼。

《舌鑒》舌象分類過細(xì)，讀者不可硬套。本書所列舌象過多，有很多舌苔在臨床上實屬罕見，實際應(yīng)用價值有待商榷，讀者當(dāng)據(jù)需要予以取舍。正如《傷寒廣要》所言：“按舌苔但有白黃黑三者而已，杜清碧推廣敖氏驗舌法為三十六圖。其中又增純紅舌，其余等舌已半屬無據(jù)。今廣至一百二十圖，何其多歟。就其中言紫色舌、藍(lán)色舌亦甚有理。蓋熱極則色紫，寒極則色藍(lán)。藍(lán)者，微青色也。至其言灰色霉醬色二舌，亦甚不必。蓋灰色即淡黑，霉醬色即深紫也。張氏每借一色，即化為數(shù)十圖，何其穿鑿?！痹摃魃嘧C治所論理法方藥均不完整，且有方無藥，讀者務(wù)須結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)與臨床實踐加以理解。

古籍點評，利己及人，偏頗之處，在所難免，敬請同仁斧正。