樓英對(duì)張仲景婦人傷寒學(xué)說辨治研究的貢獻(xiàn)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(杭州，310053) 張先鵬 錢恩惠 賈翁萍 司鵬飛

樓英(1332—1401年)，明代著名醫(yī)家，名公爽，字全善，浙江蕭山人，為“浙派中醫(yī)”代表醫(yī)家之一?！夺t(yī)學(xué)綱目》成書于1396年，是書“分病以立其門,析法以標(biāo)其首。門立諸標(biāo)之右,而大綱著矣,首標(biāo)各門之左,而眾目彰矣。病有合門者,級(jí)立而附之,法有同首者,細(xì)標(biāo)以次之”。全書資料豐富,綱目清晰,選論治方,講求實(shí)效,集中反映了樓氏的學(xué)術(shù)思想。民國(guó)醫(yī)家曹炳章盛贊此書“實(shí)為醫(yī)學(xué)類書中最有法度者”[1-2]。

在該書《傷寒部》中，樓氏列專篇論述了婦人傷寒的診治，其以《傷寒論》為本，采摭前代醫(yī)家觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上提出諸多創(chuàng)見，豐富了婦人傷寒的診治體系。

對(duì)仲景熱入血室治療的繼承與發(fā)展

1.樓英對(duì)“血室”的認(rèn)識(shí)

“熱入血室”是仲景提出的一類特殊的外感病，歷代醫(yī)家對(duì)于“血室”的觀點(diǎn)主要有以下4 種:有認(rèn)為血室為沖脈，有認(rèn)為血室為肝，有認(rèn)為血室即子宮，還有人認(rèn)為血室在臍下丹田處[3]。樓英雖未在書中明確提出他對(duì)“血室”的理解，但在字里行間有據(jù)可循。他在《傷寒論》第143條后引用了李東垣的話“妄見妄聞，夜夢(mèng)亡人，皆肝木火盛而為邪也，刺期門。與此義同”[4]，樓英、李東垣二人雖都未直接表達(dá)對(duì)“血室”概念的看法，但樓英將李東垣“肝木火盛”的說法引在143條后面，其言下之意即“血室為肝”，清代醫(yī)家柯韻伯是持此觀點(diǎn)的代表。此外，樓英還批注：血熱。雖然古代醫(yī)家對(duì)于“血室”看法不一，但各家均認(rèn)同“血室”為血?dú)鈪R聚之地，樓英批注表明其認(rèn)為“熱入血室”體現(xiàn)為血熱。

2.治法的沿襲與變化

樓英繼承了仲景對(duì)“熱入血室”的治療思想，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)首選針刺之法。若醫(yī)者不識(shí)，湯劑容易遷延成結(jié)胸證，同時(shí)邪客經(jīng)脈，據(jù)于膻中，結(jié)于乳下，導(dǎo)致湯劑不及。因?yàn)楦尾匮?，與膽相表里，而期門為肝之募穴，故邪入少陽(yáng)、熱入血室取期門是為陽(yáng)病治陰之意?！镀娼?jīng)八脈考》認(rèn)為，針肝之募穴期門可引陽(yáng)而出，以瀉沖脈血室之熱[5]。樓英將針刺期門作為熱入血室的首選治法，除了病情常遷延變化甚或結(jié)胸外，還與其針灸思想有關(guān)。樓英在自序中概論了陰陽(yáng)五行造化萬物,對(duì)人身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的影響有偏盛衰、寒溫、虛實(shí)而“百病出焉”，由此“診病者”務(wù)“知受病之所在”，治療時(shí)以“補(bǔ)瀉隨宜，適其病所”而達(dá)到“使之痊安而已”之目的[6]?！夺t(yī)學(xué)綱目·卷之三十二·結(jié)胸續(xù)法》中記載了樓英以呼吸補(bǔ)瀉之法針刺支溝、行間穴治療傷寒結(jié)胸病，可見樓英對(duì)針灸治療傷寒疾病有一定的心得體會(huì)。對(duì)于女子熱入血室之證，刺期門有補(bǔ)虛泄實(shí)之效，但臨床上樓英常針?biāo)幉⒂?，在治療時(shí)并未僅偏用針灸，亦活用小柴胡湯、竹葉湯等仲景方[7]。

針刺之法乃急癥與湯劑不達(dá)時(shí)所用，若有明顯方證統(tǒng)一的情況時(shí)應(yīng)選用湯劑治療。熱入血室易耗傷陰血，當(dāng)用湯劑補(bǔ)益營(yíng)陰。湯劑治療時(shí)，樓英強(qiáng)調(diào)要辨證準(zhǔn)確，因本證之譫語(yǔ)并非陽(yáng)明氣分有熱[8]，故不可以為陽(yáng)明證用汗下之法而損失陰液與胃氣，此謂對(duì)仲景“無犯胃氣及上二焦”的繼承。樓英認(rèn)為血室為肝，而女子以肝為先天，所以其在《熱入血室續(xù)法》中提出熱入血室當(dāng)以四物湯安養(yǎng)胎血，然后在相應(yīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)以汗下之藥驅(qū)邪外出。安養(yǎng)胎血的思想在樓英妊娠傷寒的治療之中亦貫穿始終。而仲景的“無犯胃氣及上二焦”乃對(duì)應(yīng)少陽(yáng)熱入血室，故用小柴胡湯。對(duì)少陽(yáng)之證，樓英也強(qiáng)調(diào)不可用汗下之法。然在整個(gè)熱入血室疾病的發(fā)展過程中應(yīng)靈活用藥，在必要時(shí)以汗下之法驅(qū)邪外出，同時(shí)注意不可傷陰。樓英認(rèn)為，在婦人傷寒中風(fēng)之初，就應(yīng)預(yù)防熱入血室的發(fā)展，故用桂枝湯加芍藥，倍加芍藥的目的在于柔肝養(yǎng)血，預(yù)防熱入血室。汗法傷陰，恐陰血虧虛，熱邪入侵血室，當(dāng)以滋陰之藥如生地補(bǔ)益陰血。如有甚者，陽(yáng)從汗瀉，汗出身涼，法以附子回陽(yáng)溫陽(yáng)。熱亦如是，熱邪傷陰恐入血室，當(dāng)注意養(yǎng)護(hù)陰血。若寒邪侵襲，邪在半表半里，往來寒熱而寒邪更甚者，當(dāng)予干姜、柴胡。特別需要注意的是，急則治其標(biāo)，熱入血室而痰阻氣急者當(dāng)先化痰。

對(duì)妊娠傷寒辨治的發(fā)展

在婦人妊娠方面，樓英主要繼承了元代醫(yī)家王海藏的思想并大量引用了其《醫(yī)壘元戎》一書中的六合湯。對(duì)于婦人妊娠傷寒，樓英繼承了王海藏活血補(bǔ)血、補(bǔ)氣安胎的思想，并且認(rèn)為肝為血室，女子以肝為先天，肝藏血，所以治療時(shí)注重活血補(bǔ)血。妊娠六合湯源自南宋婦科名醫(yī)陳素庵，其書《素庵醫(yī)要》記載了他的醫(yī)論和醫(yī)案著述。該書由陳素庵后裔諫時(shí)在明嘉靖年間編輯，但流傳極少。王海藏集各家之說并結(jié)合自己的看法寫成《醫(yī)壘元戎》一書。我們認(rèn)為，妊娠六合湯因處方嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精煉被王海藏收入書中，他同時(shí)結(jié)合自己的觀點(diǎn)將六合湯編在《卷十一·四物湯例》中，形成海藏妊娠六合湯20方。觀樓英引用六合湯14例，多與素庵胎前六合湯同，可能因陳素庵之書難尋，且海藏在素庵的方子上有繼承與發(fā)展，故引海藏之書，以便讀者考究。六合湯以四物湯為基礎(chǔ)。四物湯既是補(bǔ)血的基礎(chǔ)方,又是調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方，若用該方補(bǔ)血，應(yīng)重用滋陰補(bǔ)血的熟地，輔以補(bǔ)血養(yǎng)血的當(dāng)歸、白芍，佐以少許活血的川芎，使熟地、白芍等補(bǔ)血而不滯血；若用該方調(diào)經(jīng)，則應(yīng)重用當(dāng)歸，因當(dāng)歸既能補(bǔ)血和肝，又能調(diào)經(jīng)止痛，一藥具備兩種作用。而妊娠以后胎居母腹，全賴孕母的陰血滋養(yǎng)。只有血脈流暢，氣血下注胞宮養(yǎng)育胎兒，才能保證胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。故安胎應(yīng)以養(yǎng)血為本，以清佐之，使氣血調(diào)和，沖任脈和。古人制四物湯以養(yǎng)血和營(yíng)，芩術(shù)丸以清熱固脾，實(shí)系中庸之道[9]。《素庵醫(yī)要》肯定了妊娠當(dāng)以安胎為基本，又指出了婦人胎前傷寒的特殊性，從而以四物湯為基本方，余癥皆當(dāng)從治，余藥從癥另入，每方固定二味，名曰六合。如表實(shí)六合湯，即四物湯加麻黃、細(xì)辛，治婦人妊娠頭痛身熱、脈緊無汗。其以四物湯安胎養(yǎng)血，麻黃、細(xì)辛發(fā)汗解表，邪從汗出,則胎安而病已。但麻黃性輕味薄，專達(dá)皮毛，能開腠理，細(xì)辛通竅，恐傷胎氣，宜一汗即止，不可過劑。

樓英引妊娠六合湯14方，其思想以安胎為本，但邪氣不可不攻，故妙用禁藥以攻邪。古今醫(yī)家多認(rèn)為活血化瘀藥易損傷胎元，而將其列為妊娠禁忌藥。然而在治療孕婦的疾病時(shí)，由于胎在腹中，一旦被邪盤踞，攻其邪則胎必?fù)p，安其胎必礙乎邪，靜而等之，莫若攻下方中兼以護(hù)胎為要，才更有利于母子康健[9]。如兩張含大黃的六和湯方，一方以四物湯加大黃、桃仁，治婦人妊娠傷寒五六日，大便閉，小便赤，胸滿胃實(shí)，脈沉數(shù)有力，下部有實(shí)熱，此系太陽(yáng)陽(yáng)明本病，故用四物湯安胎養(yǎng)血，大黃祛胃中邪熱，桃仁行瘀。另一方以四物湯加大黃、生地，治療婦人傷寒蓄血證?！稏|垣十書》載：“婦人妊娠或蓄血，抵當(dāng)桃仁勿妄施，若教母子俱無殞，大黃四物對(duì)下之?！睂?duì)下即六味各等分, 闡述了四物湯與大黃、生地的配伍實(shí)質(zhì)，胎血宜養(yǎng)，蓄血宜消，補(bǔ)瀉互用，可無傷胎之患。

妊娠傷寒者，無論補(bǔ)血活血或是攻下，皆不可偏離安胎的主旨而使胎元有損。

對(duì)產(chǎn)后傷寒治法的繼承與拓展

樓英認(rèn)為，產(chǎn)后傷寒者，多與血?dú)馓摱鴱?fù)感邪有關(guān)，故其繼承了仲景治療產(chǎn)后傷寒的桂枝湯治法與竹葉湯治法。產(chǎn)后婦人，病程較長(zhǎng)，但見頭痛、惡寒發(fā)熱、汗出等太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，即可予桂枝湯，令營(yíng)衛(wèi)和則愈。又見面赤與喘之證，為陽(yáng)氣被邪氣所遏之象，不得發(fā)之，予竹葉湯扶正氣以祛邪外出，則表證可除。同時(shí)，樓英亦強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)后婦人發(fā)熱，不僅與虛而外感有關(guān)，還常與血瘀相關(guān)。

婦人產(chǎn)后，氣血兩虛，此時(shí)最易為外邪所感，正氣奮起與邪氣相爭(zhēng)，故發(fā)熱，此熱當(dāng)以表證治之。新產(chǎn)婦人又常見體內(nèi)留瘀，此瘀常來自于兩處，或體內(nèi)留有宿血，或?yàn)闅庋撍?。氣虛則推動(dòng)無力，血虛則充盈減少，血液流動(dòng)速度減慢，故使得惡血無法排出體外，郁而發(fā)熱，此時(shí)不能以普通感冒治之，必是要活血化瘀，使惡露排盡則熱得解。樓英強(qiáng)調(diào)，發(fā)熱之癥，或虛而外感，或血瘀，忌發(fā)表忌苦寒。因產(chǎn)后婦人氣血虧虛，必不能以麻黃湯之類發(fā)汗峻藥逆治而使正氣更虛，也不可以苦寒直折之法欲清熱而反使瘀更甚。樓英建議，以干姜大發(fā)其熱，以茯苓淡滲其熱。因產(chǎn)后血虛，陽(yáng)無所依附，干姜可收散浮陽(yáng)，還可引藥入肝，助以生血;茯苓則能使天氣降而陰血生，陰生則熱自退[10-11]。產(chǎn)后發(fā)熱者，應(yīng)十分注重調(diào)和氣血，當(dāng)予平和之劑，因產(chǎn)后虛多實(shí)少，雖有瘀，但常為因虛致瘀，故需四物湯以養(yǎng)血和血，在此基礎(chǔ)上，或加柴胡和解表里，或加干姜、茯苓解熱，或加其他行氣祛瘀之藥以下惡血。

至于產(chǎn)后婦人乳不通一癥，也極為常見。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·婦人部·產(chǎn)后癥》中專列《產(chǎn)后無乳》一篇，以虛實(shí)論之。產(chǎn)后婦人或?yàn)闅庋澨摚橹療o源，或?yàn)闅庋?shí)，乳汁壅閉難下，并以“實(shí)者疏之，虛者補(bǔ)之”為治療原則，分列治法方藥。樓英用藥十分重視脾胃功能，其或通胃氣上達(dá)而下乳汁，或補(bǔ)胃氣使其運(yùn)化有力。除此以外，樓英還善用食材以調(diào)產(chǎn)后乳汁不下，如豬蹄汁、赤豆粥、鯽魚等，均為治療乳不通之佳品。若產(chǎn)后婦人發(fā)熱惡寒與乳不下并見，不可再單用食材以下乳藥，樓英于此更加注重血分，認(rèn)為或血虛或血瘀，盡以平和之劑予服。如玉露散一方，以四物湯去熟地為基礎(chǔ)方以補(bǔ)血養(yǎng)血，人參、茯苓益氣養(yǎng)陰，茯苓又能淡滲其熱，而苦梗在《藥性論》中論其可破血、消積聚，白芷為陽(yáng)明經(jīng)要藥，既使乳汁生化有源，又可暢陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣，且能解表祛風(fēng)，全方補(bǔ)血行血，寓通于補(bǔ)，血虛和(或)血瘀均可得解，乳汁得下。

婦人產(chǎn)后傷寒或發(fā)熱或乳不通，均應(yīng)注意顧護(hù)氣血，以此為根本，再行以解表或下瘀，則邪可退，正無傷。

小 結(jié)

樓英的婦人傷寒學(xué)說主要分為熱入血室、妊娠傷寒以及產(chǎn)后傷寒三個(gè)部分。在熱入血室的診治中，樓英繼承了仲景的學(xué)說，推崇小柴胡湯與刺期門的治法，并以先選針刺為要，同時(shí)強(qiáng)調(diào)當(dāng)養(yǎng)護(hù)陰血以預(yù)防熱入血室。而在妊娠傷寒中，樓英以養(yǎng)血和血為主要思想，引用王海藏妊娠六合湯，以四物湯為底方，養(yǎng)血和營(yíng)安胎。在產(chǎn)后傷寒中，樓英以虛和瘀分論之，婦人產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱或伴乳不通，其都十分注重血分的調(diào)養(yǎng)，并提出“以平和之劑與服”這一治療原則。樓氏在繼承諸位醫(yī)家理論之外，發(fā)展了“女子以肝為先天，當(dāng)養(yǎng)血和血”這一觀點(diǎn)，并將此作為《醫(yī)學(xué)綱目·傷寒部·婦人傷寒》理論的核心，貫穿始終。