陳筱琪辨治小兒過敏性紫癜的經(jīng)驗

★蔣夢霞 陳筱琪（臺州市中醫(yī)院 浙江 臺州 318000）

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP），也稱亨-舒綜合征，多見于兒童，是一種由自身免疫復合物介導的系統(tǒng)性血管炎，并以廣泛的小血管炎為病理基礎，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關節(jié)腫脹和腎炎等癥狀為其主要臨床特征［1］。常發(fā)于兒童，學齡期兒童好發(fā)，秋冬季節(jié)多發(fā)［2］。中醫(yī)學中并無過敏性紫癜這一病名，明代醫(yī)家陳實功所著《外科正宗·葡萄疫》中首先提出“葡萄疫”的名稱，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的紫癜，歸中醫(yī)學“血證”范疇。此外，中醫(yī)古籍記載的 “紫癜風”“肌衄”“血溢”等亦與本病相似。

陳筱琪主任中醫(yī)師是臺州市名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床工作三十余載，擅長診治小兒多發(fā)病及各時行病，在治療兒童過敏性紫癜方面具有獨到見解。陳師認為本病的病因分內(nèi)因和外因兩個方面。內(nèi)因主要責之于小兒本身體質(zhì)，小兒素體正氣虧虛，外因則責之于風、濕、熱、瘀等邪，邪毒侵犯，外郁肌腠，內(nèi)閉營血，毒熱壅盛，血熱妄行，外溢肌膚，邪傷于絡，則發(fā)為紫癜，邪犯腸胃、腎臟、關節(jié)等部位，從而表現(xiàn)出不同的癥狀。陳師治療本病從“風”“血” “濕熱”三方面著手?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 從“風”論治——疏風清熱，解毒涼血

小兒為稚陰稚陽之體，氣血未充，衛(wèi)外不固，易感受風邪。外感風熱之邪，郁于皮膚腠理，熱盛迫血妄行，溢于脈外，則發(fā)為紫癜。臨床所見患兒發(fā)病之初，大多伴上呼吸道感染病史，皮膚紫癜色鮮紅，時隱時現(xiàn)，對稱性分布于下肢及臀部，略高出皮膚，或伴發(fā)熱，或伴瘙癢，或有腹痛，或伴關節(jié)腫痛、咽痛等，舌質(zhì)淡紅或略紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。故陳師隨證選用消風散加減，治以疏風清熱、解毒涼血。

病案：尚某，女，9歲，2017年10月13日就診。家長訴發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3天，逐漸增多，3天前有發(fā)熱，目前熱已退，咳嗽咳痰，咽紅，無明顯關節(jié)腫痛，無行走困難，無腹痛，無便血，無尿紅，無嗜睡，無煩躁不安，納食可，小便偏黃，大便秘結，夜寐欠安，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。否認食物、藥物過敏史。尿常規(guī)正常。處方：防風10 g、 荊芥10 g、牛蒡子10 g、蟬衣5 g、紫草20 g、丹皮10 g、赤芍6 g、茜草10 g、浮萍6 g、浙貝母10 g、山藥10 g、茯苓10 g、甘草3 g，7劑，日1劑，水煎服。囑患兒多休息，合理飲食。二診：10月20日，服上方后，患兒雙下肢皮膚紫癜鮮紅稠密，咳嗽減輕，大便轉潤，納食一般，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。處方：上方去浮萍、牛蒡子、浙貝母，加生地黃10 g、當歸10 g，再服7劑，日1劑，水煎服。囑患兒多休息，合理飲食。三診：10月27日，患兒雙下肢皮膚紫癜較前明顯消退，無咳嗽咳痰，大便正常，納食可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。處方：上方赤芍易白芍，加白茅根15 g，此后，以此方為基礎隨癥加減服用1個月，隨訪半年無復發(fā)。

2 從“血”論治——涼血活血

紫癜發(fā)病不離于血，血熱血瘀均可致本病發(fā)生。血熱者，熱毒外侵肌表，內(nèi)犯臟腑，使臟腑氣血運行逆亂，絡脈不和，陳師選用犀角地黃湯加減，方中犀角用水牛角代替，水牛角涼血清心解熱毒；生地黃涼血滋陰生津；赤芍、牡丹皮清熱涼血散瘀。血瘀者，離經(jīng)之血溢于脈外，則皮膚驟見青紫或鮮紫色瘀點瘀斑，此起彼伏。瘀血不除，阻礙氣血運行，會致患兒皮膚粗糙、肌膚甲錯，舌色紫暗或有瘀點，脈澀，面色黧黑。陳師以桃紅四物湯加減治療，方中熟地黃滋陰養(yǎng)血，當歸補血活血，川芎活血行氣，白芍養(yǎng)血益陰，桃仁、紅花活血化瘀，并可配伍選用茜草、仙鶴草、紫草、黃柏、丹參等入血分的藥。

病案：楊某，男，8歲，2017年12月6日就診。家長訴發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢皮膚瘀點、瘀斑2天?；純浩つw粗糙，無明顯關節(jié)腫痛，無行走困難，無頭痛、頭暈，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，無腹痛，無便血，胃納差，睡眠一般，大小便正常。否認食物、藥物過敏史。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細弱。處方：桃仁6 g、茜草10 g、蟬衣5 g 、紫草20 g、黃柏5 g、赤芍6 g、丹參5 g、 山藥10 g、茯苓10 g、甘草3 g、炒山楂10 g，7劑，日1劑，水煎服。囑患兒多休息，合理飲食。二診：12月13日，服上方后，患兒雙下肢皮膚瘀點、瘀斑稍減，皮膚如前，納食稍增，舌質(zhì)紅偏暗，苔薄，脈細。處方：上方去黃柏，加仙鶴草20 g、當歸10 g，再服7劑，日1劑，水煎服。囑患兒多休息，合理飲食。三診：12月20日，患兒雙下肢皮膚紫癜較前明顯消退，納食一般，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細。處方：上方去蟬衣，加炒白芍10 g、雞內(nèi)金6 g，此后，以此方為基礎隨癥加減服用2個月，隨訪1年復發(fā)率較往年明顯降低。

3 從“濕熱”論治——清熱解毒，除濕健脾

中醫(yī)學認為“脾胃為后天之本”，小兒臟腑嬌嫩，脾胃多虛弱，陳師在臨證中非常重視健運脾胃；又因當今社會隨著生活水平的提高，生活條件改善，營養(yǎng)較豐富或過剩，小兒在脾常不足的基礎上，進一步無力運化水谷營養(yǎng)常致濕邪內(nèi)生，日久蘊生濕熱，濕熱既可是病理產(chǎn)物，亦可作為致病因素阻礙氣機，影響血液運行，使病情纏綿難愈。故陳師治療本證常以清熱解毒、除濕健脾為法。

病案：杜某，男，13歲，2018年3月17日就診?；純涸V運動后出現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點2天。伴左踝關節(jié)腫痛，行走困難，無面色蒼白，無頭痛、頭暈，胃納可，睡眠可，大小便正常。舌淡紅，苔黃膩，脈滑。否認食物、藥物過敏史。處方：陳皮10 g、法半夏6 g、茜草10 g、仙鶴草20 g、豆蔻5 g、紫草20 g、厚樸6 g、薏苡仁15 g、絡石藤10 g、牛膝10 g、炒白術10 g、甘草3 g，7劑，日1劑，水煎服。二診：3月24日，服上方后，患兒雙下肢皮膚瘀點、瘀斑稍減，左踝關節(jié)腫痛消退，納食可，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。處方：上方去豆蔻、厚樸，加黃芪10 g、太子參10 g，再服7劑，日1劑，水煎服。囑患兒多休息，合理飲食。三診：4月1日，患兒雙下肢皮膚紫癜較前明顯消退，踝關節(jié)如常，納食可，舌質(zhì)紅，苔薄，脈滑。處方：上方去陳皮、法半夏、絡石藤，加炒白芍10 g、當歸10 g、升麻3 g，此后，以此方為基礎隨癥加減服用6周，隨訪半年無復發(fā)。

4 結語

目前，過敏性紫癜確切病因及發(fā)病機制尚未完全清楚，西醫(yī)認為其和感染、藥物、遺傳、免疫異常等因素相關［3］，比如鏈球菌、幽門螺旋桿菌以及病毒等感染易引起紫癜的發(fā)病，阿糖胞苷、厄洛替尼、三磷酸腺苷輔酶A等藥物亦會引起紫癜的發(fā)生。本病的病機為IgA免疫復合物沉積在皮膚、胃腸道、關節(jié)和腎臟等處小血管的血管壁內(nèi)，導致毛細血管損傷，形成全身性小血管炎［4］。西醫(yī)治療多以抗組胺藥物、激素、免疫抑制劑等治療為主［5］，其療效一般，病情易于反復。

中醫(yī)認為過敏性紫癜急性發(fā)作期與風熱外侵且素體有熱毒有關。而反復發(fā)作的紫癜，首因先天的稟賦不足，正氣虧虛，易受風熱之邪外侵，致衛(wèi)氣外泄，營陰不得內(nèi)守，氣血失和，血離脈絡，瘀血積聚，故而出現(xiàn)皮膚紫癜。長期以來，中醫(yī)中藥治療本病具有特色優(yōu)勢，雖有學者臨床見解不同，但通過對本病進行精準辨證，往往均能收到較滿意的療效［6-7］。

陳師臨證根據(jù)病機不同，辨證加減用藥治療小兒過敏性紫癜，收效頗佳，且療程短，亦能減少激素應用所產(chǎn)生的副作用，大大降低了疾病的復發(fā)率。中醫(yī)辨證施治體現(xiàn)了現(xiàn)代中醫(yī)學個體化治療的原則，陳師在治療過程中注意觀察患兒病情變化，重視舌苔脈象的變化，及時調(diào)整用藥，以做到辨證準確，及時治愈疾病。